嚴(yán) 語(yǔ)，毛霄鵬

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出中國(guó)心血管疾病死亡率居高不下，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，并且心血管疾病患病率仍處于上升階段。目前我國(guó)約有1 100萬(wàn)冠心病病人，給我國(guó)的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[1]。早期的危險(xiǎn)分層對(duì)于預(yù)防冠心病及減緩疾病進(jìn)展至關(guān)重要。目前的研究顯示，冠心病的危險(xiǎn)因素主要包括“傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素”如吸煙、高齡、肥胖、高血壓、2型糖尿病及血脂異常等，和“新危險(xiǎn)因素”如代謝相關(guān)因子、炎性相關(guān)因子、血脂、心理因素和基因多態(tài)性等[2]。目前胰島素抵抗被認(rèn)為是血脂異常、2型糖尿病、高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化等發(fā)生發(fā)展的重要病理生理基礎(chǔ)[3]。目前診斷胰島素抵抗的金標(biāo)準(zhǔn)是正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)，但由于其成本高、耗時(shí)長(zhǎng)且復(fù)雜，在大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查中很難實(shí)現(xiàn)[4]。研究[5-6]顯示，三酰甘油-葡萄糖(triglyceride-glucose index，TyG)指數(shù)是有效識(shí)別胰島素抵抗和代謝性疾病高危人群的良好指標(biāo)。TyG指數(shù)根據(jù)空腹血糖和三酰甘油合成，且具有計(jì)算簡(jiǎn)便、易獲得、可普及的優(yōu)點(diǎn)。研究[7]表明，隨著TyG指數(shù)的增加，2型糖尿病的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。此外，研究[8-9]還發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)可作為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚和冠狀動(dòng)脈鈣化的預(yù)測(cè)因子。但TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系還不明確，本研究擬探討TyG指數(shù)與冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為心血管疾病的危險(xiǎn)分層和有效預(yù)防提供一個(gè)簡(jiǎn)單易行的評(píng)估工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-2019年于東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科住院，行冠狀動(dòng)脈造影并確診為冠心病的病例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18～85歲；(2)符合《冠心病合理用藥指南(第2版)》[2]關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的腎功能及肝功能損傷;(2)有抗血小板和抗凝治療禁忌證;(3)患有惡性腫瘤;(4)冠狀動(dòng)脈造影資料或其他臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)TyG指數(shù)，將研究對(duì)象均分為4組：組1(451例,TyG指數(shù)≤8.38),組2(451例,8.389.14)。記錄各組病人的基線(xiàn)臨床資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 所有病人檢測(cè)晨空腹血糖、三酰甘油以及其他血脂指標(biāo)和生化指標(biāo)。計(jì)算TyG指數(shù)=ln[三酰甘油(mg/dL)×空腹血糖(mg/dL)×0.5]。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 病人術(shù)前均口服阿司匹林(300 mg)、氯吡格雷(300 mg)或替格瑞洛(180 mg)。選擇性冠狀動(dòng)脈造影由專(zhuān)門(mén)從事介入治療的心臟病專(zhuān)家進(jìn)行。造影結(jié)果由至少2名心臟病專(zhuān)家判斷，并根據(jù)具體結(jié)果治療靶血管病變。術(shù)后阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及硝酸酯類(lèi)藥物等藥物根據(jù)病人情況酌情使用。

1.3 Gensini評(píng)分 本研究中冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度用Gensini評(píng)分表示。冠狀動(dòng)脈狹窄程度及病變部位評(píng)分見(jiàn)表1，每處病變的積分為狹窄程度評(píng)分乘以病變部位評(píng)分,每位病人的Gensini評(píng)分為所有病變積分的總和[10]。

表1 Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析、受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC曲線(xiàn))。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)臨床資料 本研究為回顧性病例對(duì)照研究，共納入1 804例病人，平均年齡為60.8歲，男1 271例(70.5%)，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為20.2 kg/m2，合并高血壓1 170例(64.9%)，合并糖尿病325例(18.0%)。根據(jù)TyG指數(shù)，將病人均分為4組，4組病人在年齡、男性病人比例、高脂血癥、高血壓、糖尿病方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；4組病人生化指標(biāo)中TyG指數(shù)、血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，余指標(biāo)4組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組病人Gensini評(píng)分隨TyG指數(shù)的增高而升高(P<0.05)。高TyG指數(shù)組(組4)病人年齡較低，高脂血癥、高血壓、糖尿病發(fā)病率較高，血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平較高(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2、3)。

2.2 TyG指數(shù)與Gensini評(píng)分相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，TyG指數(shù)與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.049，P<0.05)(見(jiàn)圖1)。

表2 基線(xiàn)臨床資料的比較

表3 生化指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈造影及心臟彩超結(jié)果比較

2.3 TyG指數(shù)評(píng)估冠狀動(dòng)脈重度病變(Gensini評(píng)分≥60分)的敏感度和特異度 將病人按照Gensini評(píng)分分為2組，冠狀動(dòng)脈重度病變組(Gensini評(píng)分≥60分)和冠狀動(dòng)脈輕度病變組(Gensini評(píng)分<60分)。ROC曲線(xiàn)分析顯示，TyG指數(shù)預(yù)測(cè)冠心病病人冠狀動(dòng)脈重度病變的曲線(xiàn)下面積為 0.754(95%CI：0.722～0.787，P<0.05)，最佳診斷值為T(mén)yG指數(shù)≥9.27，此時(shí)診斷的敏感度為0.612，特異度為0.805(見(jiàn)圖2)。

3 討論

胰島素抵抗是指胰島素發(fā)揮的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)期的臨床或?qū)嶒?yàn)狀態(tài)。胰島素抵抗可干擾葡萄糖代謝，導(dǎo)致慢性高血糖，引發(fā)氧化應(yīng)激，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞損傷。此外，胰島素抵抗還可以改變?nèi)碇|(zhì)代謝，從而導(dǎo)致血脂異常的發(fā)生?？傊葝u素抵抗主要通過(guò)兩個(gè)獨(dú)立的途徑促進(jìn)心血管疾病的發(fā)展：(1)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成；(2)心室肥厚和舒張功能異常[11-12]。TyG指數(shù)是由空腹血糖和三酰甘油組成的復(fù)合指標(biāo)，已被證明是胰島素抵抗的良好標(biāo)志物，對(duì)代謝綜合征的鑒別具有較高的價(jià)值[13]。

在本研究中，我們探討了TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。結(jié)果顯示，TyG指數(shù)與冠心病病人Gensini評(píng)分呈線(xiàn)性相關(guān)(r=0.049，P<0.05)，TyG指數(shù)越高，病人冠狀動(dòng)脈病變?cè)街?。此外，高TyG指數(shù)組病人年齡較低，高血壓、高脂血癥、糖尿病發(fā)病率較高，血糖、低密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇水平較高，說(shuō)明TyG指數(shù)與心血管疾病危險(xiǎn)因素緊密相關(guān)。TyG指數(shù)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈重度病變的ROC曲線(xiàn)下面積為0.754(95%CI：0.722～0.787，P<0.05)，最佳診斷值為T(mén)yG指數(shù)≥9.27，此時(shí)診斷的敏感度為0.612，特異度為0.805。本研究結(jié)果提示TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以作為冠心病危險(xiǎn)分層和早期預(yù)防的一個(gè)簡(jiǎn)單易行的評(píng)估工具。與本研究結(jié)果一致的是：SNCHEZ-IGO等[14]研究表明TyG指數(shù)可能有助于早期確定有發(fā)生心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體；KIM等[9]研究表明，TyG指數(shù)與嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化顯著相關(guān);LEE等[15]研究表明，在無(wú)癥狀的2型糖尿病病人中，TyG指數(shù)的升高與冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)；此外，最新研究[16]表明，TyG指數(shù)可能是非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征心血管結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。TyG指數(shù)與冠心病密切相關(guān)的機(jī)制可能與胰島素抵抗介導(dǎo)的氧化應(yīng)激、全身炎癥、內(nèi)皮功能障礙和血管重塑有關(guān)。

綜上所述，TyG指數(shù)作為一種簡(jiǎn)便、易獲取的胰島素抵抗評(píng)價(jià)指標(biāo)，可作為識(shí)別冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的有效工具，對(duì)于病人的早期危險(xiǎn)分層和早期干預(yù)具有較大指導(dǎo)意義。

本研究的局限性在于，暫未對(duì)病人的長(zhǎng)期TyG指數(shù)變化情況及心血管事件進(jìn)行隨訪(fǎng)。因此，有待更長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間、多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確TyG指數(shù)變化與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度變化以及遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性，為完善冠心病危險(xiǎn)分層、早期識(shí)別冠心病高危人群并早期干預(yù)提供思路。