劉時華，張 超，田志剛，陳 雷，鐘 平

缺血性腦白質(zhì)病變(white matter ischemic lesions,WMIL)是腦小血管疾病的一種常見類型。其可破壞皮層與皮層下結構的聯(lián)系通路，并損害灰質(zhì)結構的完整性，是認知能力下降、抑郁、殘疾和死亡率增高的風險預測因子，薈萃分析表明，患有WMIL的人患癡呆和卒中的風險增加了3倍，死亡風險增加了1倍。[1-2]。WMIL與年齡、高血壓等危險因素相關，但其確切的發(fā)病機制仍尚不十分清楚，且缺乏有效的治療措施。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種可特異性增強血管通透性、促進新生血管形成、參與神經(jīng)保護等多種生物學功能的細胞因子[3]，由于其可刺激內(nèi)皮細胞的增殖和遷移，導致新血管的形成，故近年VEGF與缺血性卒中之間的關系成為研究熱點。本研究旨在觀察VEGF與WMIL病人的關系，探索VEGF在WMIL的發(fā)生機制中的作用，以期為WMIL病人的早期診治提供新的線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年6月至2019年9月我院門診或神經(jīng)內(nèi)科住院治療，年齡≤65歲，且顱腦MRI檢查明確診斷為WMIL的病人(WMIL組)，診斷標準為：顱腦MRI示側腦室周旁及皮層下白質(zhì)區(qū)呈對稱性彌漫分布的邊界模糊的病變，T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI、FILAIR相表現(xiàn)為高信號。另擇同期年齡≤65歲，經(jīng)顱腦MRI證實顱內(nèi)無病變的健康體檢者作為對照組。排除標準 ：(1)急性腦卒中病人；(2)有嚴重影響認知功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如阿爾茨海默病、額顳葉癡呆等；(3)其他原因導致的腦白質(zhì)病變，如中毒代謝、遺傳、感染、腫瘤、放射等；(4)嚴重的肝腎功能或心功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等；(5)近期有手術或嚴重外傷史；(6)具有精神性疾病病史，不能配合完成相關量表；(7)未能簽署知情同意書。受試者均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床基本資料的收集 收集所有研究對象的一般資料，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病等基礎病史；采用貝克曼AU5400型全自動生化分析儀檢測肝腎功能、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白 (LDL)及 C 反應蛋白(CRP)，采用 HA-8180 型全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)。收集臨床相關評估量表評分：認知功能評定采用簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)，情感異常采用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)，睡眠狀況采用匹茲堡睡眠指數(shù)(PSQI)。評分標準：MMSE，文盲≤17分、小學≤20分、初中及以上≤24分為認知功能損害；MoCA量表，如果受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分，<26分為認知功能損害；SDS量表，以校正后總分>53分為存在抑郁狀態(tài)；SAS量表，以校正后總分≥50分為存在焦慮狀態(tài)；PSQI，指數(shù)>15分為存在睡眠障礙。

1.2.2 WMIL評分標準及分組 全部受試者均應用GE Signa ExciteⅡ型3.0核磁共振行顱腦MRI檢查，包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI相。依據(jù)Fazekas評定量表對所有入組的WML病人在FLAIR相上進行評分，將腦室旁和深部白質(zhì)病變分開評分，兩部分的分數(shù)相加計算總分。腦室旁高信號評分：0分，無病變； 1分，帽狀或者鉛筆樣薄層病變； 2分，病變呈光滑的暈圈； 3分，不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)信號：0分，無病變； 1分，點狀病變； 2分，病變開始融合； 3分，病變大面積融合。顱腦MRI均由影像科及神經(jīng)內(nèi)科主治及以上職稱醫(yī)生各一名進行閱片以及評分。

1.2.3 血清VEGF測定 所有受試者均采集空腹肘靜脈血3～5 mL，常溫下靜置 60 min，以 3 000 r/min 離心10 min，吸取上清液保存于-80 ℃冰箱。采用ELISA法測定血清VEGF水平，嚴格按照試劑盒(上海喬羽生物科技有限公司)說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、 Mann-Whitney 秩和檢驗、Pearson相關分析和多因素logistic 回歸分析。

2 結果

2.1 2組臨床基本資料及VEGF水平比較 本研究共連續(xù)納入WMIL病人115例，對照組共69名。對2組性別、年齡、基礎疾病史、FPG、TC、LDL、Hcy、CRP、HbA1c及VEGF水平比較顯示，WMIL組病人高血壓所占比例、糖尿病所占比例和VEGF水平均高于對照組(P<0.01)，其他指標在2組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組臨床基本資料及血清VEGF水平比較

2.2 血清VEGF水平與WMIL病人Fazekas評分關系 WMIL組病人血清VEGF水平與Fazekas評分呈正相關(r=0.871，P<0.01)。

2.3 2組相關量表評分及PSQI指數(shù)比較 WMIL組與對照組在MMSE、MOCA評分上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；WMIL組SDS、SAS評分及PSQI指數(shù)均高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組相關量表評分及PSQI指數(shù)比較分)

2.4 WMIL影響因素的多因素logistic回歸分析 以是否患有 WMIL(賦值：是 =1、否=0)為因變量，以高血壓(賦值：1=有、0=無)、糖尿病(賦值：1=有、0=無)、血清VEGF水平(以實際值賦值)為自變量進行多因素 logistic回歸分析，結果顯示，高血壓、糖尿病、血清VEGF水平升高均是WMIL的獨立影響因素(P<0.01)(見表3)。

表3 WMIL影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展與普及，腦白質(zhì)病變的檢出率越來越高，腦白質(zhì)包含由軸突束形成的神經(jīng)網(wǎng)絡，以及介導不同關鍵運動和認知皮層區(qū)域之間的基本連接，它由有髓和無髓軸突以及神經(jīng)膠質(zhì)細胞組成。WMIL是腦白質(zhì)病變最為常見的一種類型，由于其可損害皮層與皮層下結構的聯(lián)絡通路，并導致灰質(zhì)結構的完整性遭到破壞，表現(xiàn)為認知功能下降、情感障礙、睡眠障礙、卒中發(fā)生率升高等。近年雖然從組織病理學、分子生物化學、遺傳學等多個方面對WMIL的發(fā)病機制進行了大量研究，但其確切的發(fā)病機制仍尚不十分清楚。

VEGF 為同源二聚體糖蛋白，是直接作用于血管內(nèi)皮細胞的特異性有絲分裂原。 VEGF具有增加血管通透性、促進血管新生、參與神經(jīng)保護等主要生物學功能[4]。本研究結果顯示，WMIL病人VEGF水平表達顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且其水平與Fazekas評分呈正相關(P<0.01)，多因素logistic回歸分析顯示VEGF是WMIL的獨立預測因素。既往動物模型研究[5]顯示，給予大鼠顱腦或脊髓缺血缺氧性損傷處理后，VEGF在神經(jīng)膠質(zhì)細胞、脊髓神經(jīng)元中表達顯著增加，這說明VEGF在腦和脊髓缺血缺氧性損傷的病理生理過程可能發(fā)揮重要的作用。吳建龍等[6]采用定量PCR法和免疫組織化學法測定腦損傷后VEGF mRNA表達及VEGF水平，結果顯示腦損傷后VEGF mRNA表達及VEGF水平顯著升高。腦損傷后，血清VEGF水平明顯升高且與腦損傷體積和神經(jīng)功能缺損程度密切相關，VEGF能通過干預凋亡相關蛋白表達而影響細胞凋亡，進而發(fā)揮神經(jīng)保護作用[7]。VEGF主要通過產(chǎn)生血管舒張介質(zhì)發(fā)揮其作用。通過VEGFR的VEGF信號增加一氧化氮(NO)的產(chǎn)生，這是 VEGF 信號通路的關鍵下游介質(zhì),其與VEGF結合后，VEGFR2發(fā)生自磷酸化，并通過PI3K/Akt增加細胞內(nèi)鈣。來自 PI3K/Akt 的下游信號轉導也可導致內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)的直接磷酸化，從而提供更持續(xù)的、非鈣依賴性刺激以增加 eNOS 活性。 VEGF 信號還增加 eNOS mRNA 和蛋白質(zhì)水平，增強長期eNOS表達。 NO產(chǎn)生的增加促進血管通透性和內(nèi)皮細胞存活； NO還擴散到鄰近的血管平滑肌細胞并介導內(nèi)皮依賴性血管舒張。除了NO，VEGF 信號還通過PLCγ/PKC 激活磷脂酶A2，促進血管擴張性前列腺素前列環(huán)素(PGI2) 的產(chǎn)生[8]。盡管有許多學者研究了VEGF在缺血性腦損傷中的作用，但支持VEGF保護作用的報道幾乎完全基于動物模型，尚缺乏進一步的臨床實驗證據(jù)，研究結果主要集中于內(nèi)源性VEGF水平作為腦卒中后進展的生物標志物，缺血性腦損傷血清VEGF水平升高，VEGF水平升高可作為卒中嚴重程度判斷及預后預測的指標之一[9]。本研究結果顯示，腦白質(zhì)的慢性缺血性損傷也可表現(xiàn)為血清VEGF高表達。

研究結果亦顯示，WMIL組病人高血壓、糖尿病所占比例顯著高于對照組(P<0.01)，且為WMIL發(fā)生的獨立危險因素。在缺血性腦小血管病涉及的病理變化中，最常見的2種是動脈硬化和腦小血管粥樣硬化。動脈硬化的嚴重程度會隨著年齡的增長而加劇，且高血壓和糖尿病加速其發(fā)生發(fā)展。腦小血管動脈粥樣硬化，特別是直徑<50 μm的小動脈，病理特征為小動脈內(nèi)中膜介質(zhì)中的平滑肌細胞丟失、內(nèi)部彈性膜層變性、成纖維細胞增殖、纖維透明質(zhì)酸物質(zhì)沉積，最終導致血管壁增厚以及管腔狹窄。嚴重狹窄和低灌注涉及腦部深穿支小動脈，主要累及深部白質(zhì)，導致不完全缺血，在神經(jīng)影像學上可視為WMIL[10-11]。近年學者研究顯示高血壓、糖尿病是WMIL主要危險因素，且與WMIL的發(fā)生發(fā)展密切相關[12-16]，與本研究結果基本一致。

綜上所述，本研究結果顯示，高血壓、高血糖病史和VEGF水平高表達是WMIL有獨立危險因素和預測因素。盡管WMIL的具體發(fā)病機制尚不明確，但積極有效地控制高血壓和糖尿病等危險因素，對防治WMIL有重要意義。基于VEGF的特殊性，其在WMIL病人中的高表達是對神經(jīng)細胞的反饋性保護，還是進一步加重神經(jīng)細胞的損害，以及其起保護性作用的切點值和如何維持其保護作用的濃度，均還需要大樣本、長程的基礎和臨床試驗來進一步研究。