陳明娟，馮 琳

新生兒敗血癥是一種感染性疾病，病情較為嚴(yán)重且兇險(xiǎn)，主要是因?yàn)樾律鷥好庖呦到y(tǒng)未成熟，免疫功能較低，容易受到病原體的感染。新生兒敗血癥的主要病原體是葡萄球菌、革蘭陰性菌等，病原體侵入新生兒血液后就會(huì)迅速生長(zhǎng)，造成嬰兒全身性炎癥反應(yīng)，是新生兒死亡及殘疾的重要原因之一[1-3]。新生兒敗血癥發(fā)病率較高，1976-2016年間，每10萬(wàn)兒童中約有70例嚴(yán)重?cái)⊙Y患兒，病死率11%～19%[4]?，F(xiàn)今醫(yī)療條件及生活環(huán)境得到了很大的提升，但新生兒敗血癥仍會(huì)對(duì)新生兒生命造成一定的危害，對(duì)新生兒敗血癥的早期診斷及預(yù)后評(píng)估仍是研究重點(diǎn)。凝血功能紊亂及纖溶系統(tǒng)紊亂與新生兒敗血癥密切相關(guān)，當(dāng)感染因素侵入患兒體內(nèi)后會(huì)引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥因子，對(duì)組織、器官造成損害的同時(shí)會(huì)激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，引起大量凝血因子消耗、微血栓形成等，造成機(jī)體纖溶系統(tǒng)紊亂?？鼓?Ⅲ(antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ)是由肝臟合成的一類(lèi)絲氨酸蛋白酶抑制劑，是體內(nèi)平衡凝血過(guò)程、維持纖溶系統(tǒng)穩(wěn)定的重要物質(zhì)，與新生兒敗血癥密切相關(guān)[5]。6-磷酸葡萄糖脫氫酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD)缺乏會(huì)導(dǎo)致新生兒患溶血性貧血，研究表明G6PD缺乏時(shí)，紅細(xì)胞膜的非酶糖基化產(chǎn)物對(duì)于機(jī)體來(lái)說(shuō)是異物，能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生大量抗體，引發(fā)巨噬細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞的吞噬功能，造成大量紅細(xì)胞被破壞，使機(jī)體發(fā)生溶血現(xiàn)象，造成患兒免疫功能低下，更易受到外界環(huán)境的感染，進(jìn)而引發(fā)敗血癥[6]。本研究通過(guò)對(duì)新生兒敗血癥患兒血清中AT-Ⅲ、G6PD表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)和分析，為新生兒敗血癥的早期診斷及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月在我院確診的新生兒敗血癥患兒77例為敗血癥組，胎齡30～45周，平均胎齡(36.6±4.5)周；日齡5～19 d；男39例，女38例。其中血培養(yǎng)陽(yáng)性確診為敗血癥26例，為金黃色葡萄球菌5例，大腸埃希菌7例，表皮葡萄球菌3例，緩癥鏈球菌1例，溶血葡萄球菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌4例，肺炎克雷伯菌4例；血培養(yǎng)陰性51例，均符合新生兒敗血癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)選取我院確診的細(xì)菌感染非敗血癥患兒50例為感染組，胎齡30～46周，平均胎齡(36.9±6.1)周；日齡4～17 d；男27例，女23例；原發(fā)疾病為皮膚感染6例，肺炎15例，感染性腹瀉9例，臍炎9例，尿路感染11例。同時(shí)選取本院健康新生兒100例為對(duì)照組，胎齡32～46周，平均胎齡(37.1±3.8)周；日齡6～20 d；男52例，女48例。3組研究對(duì)象胎齡、日齡、性別等一般資料均具有可比性。敗血癥組患兒均入院治療及觀察，以住院第1天開(kāi)始，根據(jù)4個(gè)月內(nèi)生存及死亡情況再分為生存組和病死組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《新生兒敗血癥診斷及治療專(zhuān)家共識(shí)》[7]；(2)感染組為肺炎、臍炎等所致的細(xì)菌感染；(3)各組新生兒臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肝臟疾病、惡性腫瘤、糖尿病及先天性疾病；(2)先天性畸形；(3)具有遺傳性代謝類(lèi)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有樣品采集均取得患兒家屬知情同意并簽字，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。

1.2 主要試劑與儀器 全自動(dòng)生化分析儀，購(gòu)自美國(guó)Bio-Rad公司；AT-Ⅲ及G6PD測(cè)定試劑盒，均購(gòu)自于美國(guó)Invitrogen公司。

1.3 方法

1.3.1 血液樣品預(yù)處理 敗血癥組在發(fā)生臨床可疑敗血癥癥狀、體征時(shí)，感染組在入院4 h時(shí)，對(duì)照組空腹?fàn)顟B(tài)，采集所有受試者空腹靜脈血3～5 mL，置于特定離心管中，枸緣酸鈉抗凝，室溫靜置20 min，3 000 g 4 ℃離心10 min，收集血清裝至特定離心管中，于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?，用于后續(xù)相應(yīng)指標(biāo)的測(cè)定。發(fā)色底物法檢測(cè)血清AT-Ⅲ的表達(dá)水平，簡(jiǎn)易比色法檢測(cè)血清中G6PD的表達(dá)水平。

1.3.2 臨床指標(biāo)測(cè)定 采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定被試者血清中降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)，并記錄新生兒疾病危重評(píng)分(neonatal critical illness score，NCIS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)，ROC法分析血清AT-Ⅲ、G6PD對(duì)新生兒敗血癥及患兒不良預(yù)后的診斷價(jià)值，新生兒敗血癥不良預(yù)后的影響因素采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 3組新生兒血清AT-Ⅲ、G6PD水平的比較 與對(duì)照組相比，感染組、敗血癥組血清AT-Ⅲ、G6PD表達(dá)水平均顯著降低，且敗血癥組血清AT-Ⅲ、G6PD表達(dá)水平低于感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 3組受試者血清AT-Ⅲ、G6PD表達(dá)水平比較

2.2 血清AT-Ⅲ、G6PD表達(dá)水平對(duì)新生兒敗血癥的早期診斷價(jià)值 ROC曲線結(jié)果表明，血清AT-Ⅲ表達(dá)水平早期診斷新生兒敗血癥曲線下面積(AUC)為0.811(95%CI：0.748～0.874)，敏感度為75.0%，特異性為81.8%，截?cái)嘀禐?1.35%；血清G6PD表達(dá)水平早期診斷新生兒敗血癥的AUC為0.847(95%CI：0.788～0.905)，敏感度為86.0%，特異性為79.2%，截?cái)嘀禐?6.54 U/g Hb(見(jiàn)圖1)。

2.3 新生兒敗血癥生存組與病死組間指標(biāo)比較 敗血癥患兒中病死10例，生存67例，病死率12.98%，生存組與病死組性別、胎齡、日齡、出生體質(zhì)量之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與生存組相比，病死組新生兒血清中PCT、WBC水平均升高(P<0.05)，NCIS評(píng)分、AT-Ⅲ及G6PD表達(dá)水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

2.4 logistic回歸分析新生兒敗血癥病死的危險(xiǎn)因素 將是否發(fā)生新生兒敗血癥病死作為因變量，以血清中PCT、WBC、AT-Ⅲ、G6PD表達(dá)水平作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示AT-Ⅲ和G6PD表達(dá)水平降低是新生兒敗血癥病死的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，血清中PCT、WBC新生兒敗血癥患兒預(yù)后不良無(wú)相關(guān)性(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 生存組與病死組新生兒敗血癥患兒間指標(biāo)比較

分組nWBC/(×109/L) NCIS評(píng)分/分AT-Ⅲ/%G6PD/(U/g Hb)生存組6712.57±3.8687.01±11.0546.29±9.3015.87±4.69病死組1024.63±5.9657.96±10.1239.97±8.468.73±2.02t—8.547.832.034.73P—<0.01<0.01<0.05<0.01

表3 新生兒敗血癥病死發(fā)生的logistic回歸分析

2.5 血清AT-Ⅲ、G6PD對(duì)新生兒敗血癥病死的診斷價(jià)值 血清AT-Ⅲ水平診斷新生兒敗血癥病死AUC為0.791(95%CI:0.671～0.911)，敏感度為75.0%，特異性為78.3%，截?cái)嘀禐?9.11%；血清G6PD表達(dá)水平診斷新生兒敗血癥病死的AUC為0.800(95%CI:0.678～0.922)，敏感度為81.3%，特異性為73.9%，截?cái)嘀禐?3.37 U/g Hb(見(jiàn)圖2)。

3 討論

新生兒是一類(lèi)特殊人群，其免疫器官未發(fā)育成熟，對(duì)外界病菌的抵抗能力較弱，易受到外界細(xì)菌、病毒等的感染，進(jìn)而引起全身的炎癥反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡。新生兒敗血癥是新生兒常見(jiàn)的危重病之一，常因早產(chǎn)、抗菌藥物使用不當(dāng)、新生兒臍帶等處理不恰當(dāng)引起。致病菌侵入新生兒血液后，常會(huì)導(dǎo)致新生兒全身感染，引發(fā)腦膜炎、感染性休克等，嚴(yán)重時(shí)可引起死亡。目前關(guān)于新生兒敗血癥的診斷多為血培養(yǎng)，用抗生素進(jìn)行治療，隨著新生兒敗血癥的發(fā)病率、致殘率及死亡率的升高，對(duì)其進(jìn)行早期診斷及良好預(yù)后評(píng)估仍是研究的熱點(diǎn)[8-10]。

新生兒敗血癥與患兒體內(nèi)的凝血系統(tǒng)密切相關(guān)，易引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血[11]，隨著病原體引起患兒全身炎癥反應(yīng)的不斷惡化，患兒體內(nèi)的凝血系統(tǒng)發(fā)生紊亂，引起血管內(nèi)微血栓的形成、纖溶系統(tǒng)紊亂、血管內(nèi)凝血，進(jìn)而損傷患兒的器官及組織，威脅患兒生命健康[12]。AT-Ⅲ在人體內(nèi)起著重要的抗凝調(diào)節(jié)作用，對(duì)凝血系統(tǒng)的平衡起到重要的作用，可反映人體凝血纖溶系統(tǒng)的狀態(tài)，蘇暢等[12]研究發(fā)現(xiàn)真菌感染性敗血癥患兒的AT-Ⅲ低于健康新生兒，并認(rèn)為與患兒的凝血纖溶系統(tǒng)紊亂密切相關(guān)。G6PD與人體溶血功能密切相關(guān)，G6PD缺乏時(shí)，會(huì)造成患兒紅細(xì)胞大量壞死，引發(fā)急性溶血[13]，資料顯示新生兒溶血癥常并發(fā)敗血癥，患有溶血癥的新生兒因其紅細(xì)胞損壞而引起免疫功能的障礙，加上新生兒各器官尚未發(fā)育成熟，使新生兒更易受到細(xì)菌及病毒的感染，進(jìn)而引起敗血癥[14]。本研究中新生兒感染組與敗血癥組血清AT-Ⅲ、G6PD表達(dá)水平均顯著低于對(duì)照組，其中敗血癥組血清AT-Ⅲ、G6PD表達(dá)水平亦低于感染組，此結(jié)果與蘇暢等[12]研究結(jié)果一致。WBC是新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中的非特異性檢查指標(biāo)之一，對(duì)于新生兒敗血癥的診斷及預(yù)后評(píng)估具有一定輔助價(jià)值[7]；當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重感染時(shí)，血液中PCT含量會(huì)迅速升高[15]，而NCIS評(píng)分對(duì)于評(píng)估新生兒敗血癥危重程度具有一定的幫助[16]。本研究中77例新生兒敗血癥患兒病死10例，預(yù)后不良率為12.98%，與生存組相比，病死組新生兒血清中PCT、WBC水平均顯著升高，NCIS評(píng)分、血清中AT-Ⅲ及G6PD表達(dá)水平均顯著降低，提示血清AT-Ⅲ及G6PD水平亦與新生兒敗血癥患兒的預(yù)后有關(guān)。ROC曲線及多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，AT-Ⅲ和G6PD表達(dá)水平是新生兒敗血癥病死的保護(hù)因素，診斷新生兒敗血癥預(yù)后不良的靈敏度及特異性較高，當(dāng)新生兒患兒AT-Ⅲ表達(dá)<39.11%、血清G6PD表達(dá)<13.37 U/g Hb時(shí)，患兒發(fā)生不良預(yù)后的可能較大，需盡早采取措施預(yù)防不良事件的發(fā)生。