蔣 瑋，譚波濤，文思陽，李 浪，宋云玲，虞樂華，賈 朗△

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.康復醫(yī)學科；2.檢驗科，重慶 400010)

多重耐藥菌(MDROs)感染后治療難度大，易在院內(nèi)暴發(fā)流行，嚴重影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。神經(jīng)康復病房收治的患者以意識障礙、肢體活動障礙、吞咽言語障礙為主要表現(xiàn)，伴發(fā)肺部感染的概率較高，其臥床時間長，大量使用抗菌藥物，抵抗力差，是MDROs感染的高危人群[1]?？祻椭委熒婕拜^高頻次的人員接觸、設備共用等，會加劇MDROs擴散風險[2]。MDROs感染不僅會提高患者致死率，還影響患者整體功能的康復[3]。了解神經(jīng)康復病房MDROs感染的病原學特點及影響因素，對減少醫(yī)院獲得性感染和治療患者耐藥至關重要。本研究收集本院神經(jīng)康復病房2016年6月至2020年6月收治的并發(fā)肺部感染患者427例作為研究對象，回顧性分析MDROs的病原學特點和相關危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1一般資料

選取本院2016年6月至2020年6月神經(jīng)康復病房收治、并發(fā)肺部感染的患者427例作為研究對象。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.2納入和排除標準

納入標準：(1)患者符合MDROs感染診斷標準；(2)入住神經(jīng)康復病房時間≥7 d；(3)入院時無肺部感染相關癥狀；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)臨床資料不全；(2)患者入住康復病房前已存在肺部感染；(3)入住康復病房時間<7 d。

1.1.3相關定義

(1)肺部感染：肺內(nèi)出現(xiàn)新的或進展性浸潤影，且同時存在發(fā)熱、中性粒細胞增多(>10×109/L)或減少(<4×109/L)、膿性痰等上述2種及以上的癥狀。(2)MDROs：對通常敏感、常用的3類及以上抗菌藥物同時耐藥的細菌，也包括泛耐藥(XDR)和全耐藥(PDR)細菌[3]。(3)多重耐藥定植菌：可培養(yǎng)出MDROs，但患者臨床上沒有發(fā)熱、白細胞升高、痰性狀改變、降鈣素原(PCT)增高和相關影像學變化。

1.2 方法

1.2.1標本處理

本研究只統(tǒng)計原始的分離株，排除來自同一患者的重復分離株。標本按常規(guī)實驗室診斷方案進行處理，包括形態(tài)學、生化和培養(yǎng)特征鑒定。使用分析特征指數(shù)生化檢測試劑盒(bioMerieux,法國)鑒定純化的分離株?？咕幟粼囼灢捎梦⒘肯♂屓鉁?最小抑菌濃度)進行，結果根據(jù)抗菌藥敏試驗性能標準[美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)M100，2017版]確定。此外，進行MDROs表型特征的測定。

1.2.2資料收集

設計患者一般資料收集表，查閱患者病歷資料?；仡櫺允占韵滦畔?，包括患者姓名、性別、年齡、入住神經(jīng)康復病房的時間、意識水平、有無糖尿病、血清清蛋白的水平、有無入住重癥監(jiān)護室(ICU)、機械通氣情況、治療期間氣管切開情況、導尿管留置情況、胃管留置情況、入住神經(jīng)康復病房期間抗菌藥物使用情況、抗菌藥物使用時間等。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，單因素分析采用χ2檢驗。將χ2檢驗差異有統(tǒng)計學意義的變量納為自變量，將是否發(fā)生MDROs感染作為因變量，以二元logistic回歸進行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料情況

在427例并發(fā)肺部感染患者中，首要診斷以腦出血、腦梗死、顱腦外傷、脊髓損傷、多處骨折為主，男283例，女性144例，平均年齡(61.5±16.0)歲。79例檢出MDROs，陽性率為18.50%(79/427)。

2.2 病原學分析

79例MDROs感染患者共分離出多重耐藥(MDR)的病原菌95株，其中以革蘭氏陰性菌為主(91株，占95.79%)，見表1。

表1 肺部感染者檢出MDROs構成比(n=95)

2.3 耐藥性分析

革蘭氏陰性菌對大多數(shù)抗菌藥物呈不同程度的耐藥，對頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素敏感度較高，見表2。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的耐藥情況見表3。

表2 革蘭氏陰性肺部感染MDROs耐藥性分析

表3 MRSA菌株耐藥性分析

2.4 MDROs感染的單因素分析

高齡、男性、血清清蛋白水平<40 g/L、有入住ICU史、機械通氣史、氣管切開、胃管、尿管、抗菌藥物使用>7 d是感染患者發(fā)生MDROs感染的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 神經(jīng)康復病房MDROs肺部感染單因素分析

2.5 肺部感染MDROs的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素logistic回歸方程，結果顯示，血清清蛋白水平<40 g/L、氣管切開、抗菌藥物使用>7 d是神經(jīng)康復病房患者發(fā)生MDROs感染的危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 神經(jīng)康復病房MDROs感染多因素分析

3 討 論

MDROs感染呈逐年增加態(tài)勢，是公共衛(wèi)生領域的挑戰(zhàn)之一[4]。本研究在神經(jīng)康復病房進行，雖然轉(zhuǎn)入神經(jīng)康復病房的患者病情相對穩(wěn)定，但是因中樞神經(jīng)損傷導致的肢體功能低下、多種并發(fā)癥、抵抗力差等會增加MDROs感染風險。由于神經(jīng)康復病房的互動性質(zhì)，如共享治療設施、與治療師/護士密切接觸等，加大了病菌的傳播機會[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)康復病房肺部感染患者MDROs檢出率為18.50%(79/427)，革蘭氏陰性菌占比高達95.79%(91/95)，革蘭氏陽性菌僅占4.21%(4/95)，未見真菌感染。MDROs構成比由高到低依次為鮑曼不動桿菌(45.26%)、銅綠假單胞菌(36.84%)、肺炎克雷伯菌(12.64%)、金黃色葡萄球菌(MRSA)(4.21%)、陰溝腸桿菌(1.05%)。程曉增等[6]報道，在神經(jīng)外科病房中，MDR金黃色葡萄球菌占比為15.5%。HEUDORF等[5]人研究發(fā)現(xiàn)，MRSA發(fā)生率在接受神經(jīng)康復治療的患者中僅為1.3%，這與本研究結果類似。根據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，中國MRSA患病率已從2005年的69.0%下降到2017年的35.3%[7]。

雖然革蘭氏陰性菌是MDROs肺部感染的主要菌種，但不同分離株的抗菌藥物敏感度不同。例如，鮑曼不動桿菌主要對哌拉西林、頭孢菌素和碳青霉烯類耐藥，但對頭孢哌酮/舒巴坦類、替加環(huán)素和磺胺類藥物敏感。銅綠假單胞菌對替加環(huán)素和磺胺類藥物的耐藥率為100%，對碳青霉烯類藥物的耐藥率也超過70%。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、氨曲南、阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢曲松和哌拉西林耐藥率為100%。近年來，耐碳青霉烯類革蘭氏陰性菌，尤其是MDR肺炎克雷伯菌的檢出率不斷增加，逐漸成為威脅患者生命的重要菌種，引起全球范圍的關注[8]。由于碳青霉烯類通常被認為是嚴重肺炎克雷伯菌感染最后選擇的抗菌藥物，如果出現(xiàn)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，治療將變得非常困難[9]。國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)，接觸碳青霉烯類藥物是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染的主要危險因素之一[10]。因此，限制使用碳青霉烯類藥物有助于減少MDROs的產(chǎn)生。

長時間應用抗菌藥物在殺滅病原體的同時，也起到了篩選優(yōu)勢菌的作用。本研究結果顯示，抗菌藥物使用>7 d是感染患者發(fā)生MDROs感染的獨立影響因素，這與RENK等[11]的研究結果相吻合。接受長時間的抗菌藥物治療，MDROs感染或定植的風險會提高4倍以上，而短程抗菌藥物治療的引發(fā)MDROs感染的概率更低。一旦確診患者發(fā)生MDROs感染，應及早用藥，且根據(jù)臨床證據(jù)適時降階梯治療。

蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良常導致患者免疫能力低下，使感染嚴重程度增加。而良好的營養(yǎng)狀態(tài)有利于免疫系統(tǒng)的重建，增強機體的病原微生物抵抗能力[12]。低清蛋白血癥可能會增加藥物的表觀總分布容積和清除率，這將轉(zhuǎn)化為較低的抗菌暴露量，特別是對于時間依賴性抗菌藥物，其會導致有效藥物濃度下降，誘導耐藥產(chǎn)生。有學者提出，清蛋白水平低是老年MDROs感染患者死亡的危險因素[13]。本研究結果顯示，血清清蛋白水平<40 g/L是引起患者發(fā)生MDROs感染的獨立危險因素(OR=2.311)。因此，要關注患者營養(yǎng)狀態(tài)，早期進行營養(yǎng)管理的多學科介入。對于有吞咽功能障礙的患者，早期、規(guī)范地進行吞咽功能訓練，選擇合適的途徑進行營養(yǎng)供給，重視供給成分結構的合理性，保證蛋白質(zhì)的攝入，是神經(jīng)康復病房醫(yī)護人員的工作重點。

有研究發(fā)現(xiàn)，氣管切開是下呼吸道發(fā)生MDROs感染的獨立危險因素[14]。氣管切開后，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的感染和定植危險性增加[9]。本研究也證實了這一發(fā)現(xiàn)。氣管切開患者發(fā)生MDROs肺部感染的風險較對照組高5.348倍?？赡茉蚴菤夤茉炜诠茉黾恿藲饬髯枇秃粑Γ瑴p少了空氣加濕和加熱，從而促進了黏膜改變和感染。因此，早期拔管尤為重要。積極的綜合康復治療(肢體活動、體位管理、肺康復等)不僅能增加呼吸肌力量，還可通過增加肺活量、促進峰值咳嗽流量來促進排痰，進一步減少反復的肺部感染[15]。

近年來，三甲醫(yī)院的神經(jīng)康復病房逐步向重癥、早期康復拓展，MDROs感染的防控形勢更加復雜、嚴峻。長時間應用抗菌藥物、營養(yǎng)狀況差、氣管切開是引起MDROs感染的獨立危險因素。早期積極介入吞咽和肺康復訓練，重視營養(yǎng)管理，合理使用抗菌藥物可以有效降低MDROs患病率。本研究結論對于指導臨床康復診療措施有一定指導意義，由于是單中心研究，后續(xù)需要開展更大規(guī)模的流行病學調(diào)查。