孫忠博

（佳木斯市中心醫(yī)院兒外科，黑龍江 佳木斯 154002）

小兒闌尾炎（appendicitis）是臨床常見急腹癥，腹腔鏡闌尾切除術(shù)是常用方式，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。但是由于小兒免疫功能尚未發(fā)育完全，且大網(wǎng)膜較薄弱[2]。因此，小兒闌尾炎通常發(fā)展較快，容易發(fā)展成為彌漫性腹膜炎或闌尾壞疽穿孔，必須及時給予手術(shù)治療。由于小兒的特殊性，如何保障手術(shù)效果的同時，以更小的創(chuàng)面完成手術(shù)是臨床迫切需要解決的問題之一[3]。隨著腹壁穿刺縫合針的臨床應(yīng)用，可通過穿刺針懸吊、提拉闌尾，從而充分游離、暴露術(shù)野，并且可實現(xiàn)多方位牽引，利于手術(shù)操作，可最大限度減少手術(shù)定位因素對操作的影響[4]。但是關(guān)于腹壁縫合穿刺針在小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用療效和優(yōu)勢尚未完全明確，還需要臨床進(jìn)一步探究證實[5]。本研究結(jié)合2020年1 月-2021 年12 月我院接診的50 例小兒闌尾炎患兒臨床資料，觀察腹壁縫合穿刺針輔助小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床療效和優(yōu)勢，旨在為臨床小兒闌尾炎治療提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月佳木斯市中心醫(yī)院接診的50 例小兒闌尾炎患兒為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各25 例。對照組男13 例，女12 例；年齡1～7 歲，平均年齡（5.29±1.04）歲。觀察組男15 例，女10 例；年齡1～8 歲，平均年齡（5.10±1.60）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比較。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家長自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合小兒闌尾炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均經(jīng)B 超檢查確診[7]；③均伴有右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛、白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白水平升高[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心、腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②消化性潰瘍穿孔、腸梗阻與急性腸炎；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)腹腔鏡切除術(shù)治療，均采用喉罩通氣全身麻醉[9]。體位：頭低足高約15°，并向左側(cè)傾斜15°～30°。經(jīng)臍置入10 mm 套管，建立氣腹，再于右上腹肋緣下鎖骨中線處置入5 mm 套管，于右上腹孔置入5 mm 腹腔鏡，臍部和左下腹部孔置入操作器械。探查腹腔，分離闌尾粘連組織，采用分離鉗鉗夾闌尾頭部和系膜，然后結(jié)扎系膜根部血管，圈套器結(jié)扎闌尾根部，用電凝鉤切斷闌尾，電凝處理殘端黏膜。闌尾放入取物袋經(jīng)10 mm 套管取出。采用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，檢查闌尾殘端后，解除氣腹，消毒并常規(guī)縫合切口。

1.3.2 觀察組 采用腹壁縫合穿刺針輔助法治療，麻醉方法和體位均同對照組，采用北京生物科技有限公司生產(chǎn)的腹壁縫合穿刺針，規(guī)格：1.6 mm，依據(jù)患兒個體情況，選擇治療方法。腹腔膿液較少、單純性闌尾或輕度化膿性闌尾炎患兒采用經(jīng)臍單部位雙孔法：經(jīng)臍窩左側(cè)入路，沿臍環(huán)切開10 mm 長弧形切口，至腹直肌，然后將腹直肌內(nèi)緣推至外側(cè)，置入10 mm 套管，建立氣腹，壓力8～10 mmHg，置入5 mm 腹腔鏡。在腹腔鏡觀察下，于臍窩右側(cè)置入5 mm 套管，然后從該孔探查腹腔，經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c置入腹壁穿刺針，通過穿刺針輔助分離鉗，分離回盲部闌尾粘連。將闌尾套進(jìn)穿刺針，在腹壁外收緊絲線，懸吊闌尾。利用穿刺針懸吊暴露闌尾，結(jié)扎切斷闌尾系膜及闌尾動脈，距離闌尾根部結(jié)扎闌尾，切斷闌尾。剪斷懸吊線，退出穿刺針，取出闌尾標(biāo)本，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔及盆腔，解除氣腹，消毒并常規(guī)縫合。中重度闌尾炎患兒采用雙孔法：首先經(jīng)臍窩左側(cè)入路，置入腹腔鏡探查，如果腹腔膿液較多，闌尾位于結(jié)腸后位或不易提取，可于左下反麥?zhǔn)宵c置入第2 個5 mm 套管，置入操作器械，并于右下腹麥?zhǔn)宵c置入腹壁穿刺縫合針，輔助懸吊闌尾，闌尾切除方法與經(jīng)臍單部位雙孔法相同，術(shù)后于左下腹經(jīng)套管留置下腹腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)中出血量、住院時間）、疼痛評分（VAS）、切口美觀滿意度、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[（去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（COR）]以及并發(fā)癥（感染、出血、腸梗阻、皮下氣腫）發(fā)生率。

1.4.1 疼痛評分[10，11]采用數(shù)字模擬分級VAS 評分量表，評分范圍0～10 分，其中0～3 分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、6 分以上為重度疼痛。

1.4.2 切口美觀滿意度[12]采用自制美觀滿意度調(diào)查表，90 分以上滿意，60～90 分基本滿意，60 分以下為不滿意，滿分為100 分。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間均小于對照組（P＜0.05），但術(shù)中出血量、住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（，d）

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（，d）

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 觀察組術(shù)后疼痛評分為（3.12±0.40）分，小于對照組的（4.76±0.65）分（t=2.495，P=0.032）。

2.3 兩組切口美觀滿意度比較 觀察組美觀滿意度高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組切口美觀滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組NE、COR 均較治療前升高，但觀察組治療后低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)由監(jiān)視孔和兩個操作孔形成操作術(shù)野，存在顯著的筷子效應(yīng)，手術(shù)時間相對較長，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能會延緩患者的恢復(fù)，甚至?xí)绊懪R床手術(shù)效果[13]。而本研究選擇的腹壁縫合穿刺針輔助小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)，是經(jīng)臍單孔置入操作套管，然后通過腹壁縫合穿刺針進(jìn)行闌尾懸吊分離，可減少筷子效應(yīng)[14]。腹壁縫合穿刺針包含針筒和具有抓捏功能的鉗狀針芯，可發(fā)揮一定的抓鉗功能[15]。但是目前關(guān)于腹壁縫合穿刺針相關(guān)的研究較少，特別是在小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用效果，還未得到臨床的普遍認(rèn)同[16]，還需要臨床大樣本、多中心研究證實。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間均小于對照組（P＜0.05），但術(shù)中出血量、住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示腹壁縫合穿刺針輔助小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)可縮短手術(shù)時間，促進(jìn)患兒術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。但是對患兒術(shù)中出血量和住院時間無顯著影響。分析認(rèn)為，可能是由于腹壁縫合穿刺針的輔助減少了操作孔，加之懸吊法可進(jìn)行單點操作，增加定位操作面，有效改變了傳統(tǒng)腹腔鏡操作的局限性，進(jìn)一步促進(jìn)了手術(shù)的順利進(jìn)行，從而縮短了手術(shù)時間[17]。因為手術(shù)切口的減少，一定程度減輕了患者的創(chuàng)傷，從而促進(jìn)了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的快速恢復(fù)[18]。同時研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛評分小于對照組（P＜0.05），該結(jié)論提示開展腹壁縫合穿刺針輔助小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)單孔操作，創(chuàng)傷小，可降低患兒疼痛評分，減輕患兒痛苦，從而更符合小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)需求，可一定程度提高患兒耐受度，促進(jìn)患兒的術(shù)后恢復(fù)。觀察組美觀滿意度為96.00%，高于對照組的84.00%（P＜0.05），該結(jié)論提示在小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)中輔助應(yīng)用腹壁縫合穿刺針可進(jìn)行靈活操作，減小對周圍組織的重復(fù)操作，減少腹壁肌肉損傷；加之切口位置隱蔽，縫合后的切口更容易愈合，有效確保了切口美觀度，從而提高了患兒的切口美觀滿意度。該結(jié)論與韓紅波等[19]的研究結(jié)果相似。兩組治療后血清NE、COR 均升高，但觀察組低于對照組（P＜0.05），表明腹壁縫合穿刺針輔助對患兒應(yīng)激反應(yīng)小。由于手術(shù)操作相對簡單、靈活，可避免術(shù)野不足造成的不利影響，從而一定程度預(yù)防不利應(yīng)激危險因素促，有效確保手術(shù)的治療安全性[20]。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，低于對照組的20.00%（P＜0.05），表明輔助應(yīng)用腹壁縫合穿刺針可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者的快速恢復(fù)。可能由于腹壁縫合穿刺針的獨特性，可實現(xiàn)多方位提拉牽引手術(shù)器械，從而促進(jìn)徹底切除，且可最大限度減小創(chuàng)傷，進(jìn)一步預(yù)防腹腔感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹壁縫合穿刺針輔助小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)療效確切，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時間和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，降低疼痛評分，減少不利應(yīng)激反應(yīng)，有效提高美觀滿意度。