趙海峰，王大為

（1.北京華生康復(fù)醫(yī)院ICU，北京 100075；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院<南區(qū)>急診科，北京 100176）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種原因引起胰酶異常激活，導(dǎo)致胰腺局部水腫、出血、壞死等炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可以累及多個(gè)器官、多個(gè)系統(tǒng)，甚至危及生命[1，2]。在我國，AP 最常見的病因有膽石癥、高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）、過度飲酒。但隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，HTG 的發(fā)病率越來越高。當(dāng)TG≥11.3 mmol/L 時(shí)，AP 的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)顯著增加，導(dǎo)致HTG 血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemia acute pancreatitis，HTG-AP）。相對(duì)于膽源性或酒精性AP，HTG-AP 更好發(fā)于中青年人群。本研究分析中青年HTG-AP 患者的臨床特征及病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，從而避免誤診漏診、延誤病情，旨在為臨床早期實(shí)施有效干預(yù)、減少并發(fā)癥提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月-2020 年12 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（南區(qū)）急診科收治的中青年AP 患者96 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)》[2]中的HTG 診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性胰腺炎急性發(fā)作；②嚴(yán)重的慢性疾??；③感染或可疑感染疾??；④臨床資料不完整者。根據(jù)AP 常見病因不同分為兩組。HTG-AP 組29 例（30.21%），男24 例，女5例；年齡20～59 歲，平均年齡（36.07±10.08）歲。NHTG-AP組67 例（69.79%），男35 例，女32 例；年齡24～59 歲，平均年齡（43.87±10.59）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]需要滿足以下條件中的任意2項(xiàng)：①上腹部持續(xù)性疼痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3 倍；③腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。

1.2.2 HTG-AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①符合上述AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并HTG：血清TG＞11.3 mmol/L，或在5.6～11.3 mmol/L，血清呈乳糜狀；③排除AP 的其他病因如膽道疾病、酒精、創(chuàng)傷、腫瘤等。

1.2.3 修訂版Atlanta 分級(jí)（revised Atlanta classification，RAC）標(biāo)準(zhǔn)[5]AP 嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)RAC 標(biāo)準(zhǔn)分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）、重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。MAP：不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥。MSAP：伴有一過性（≤48 h）的器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥。SAP：伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能障礙。器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于改良Marshall 評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分≥2 分可定義存在器官功能障礙。

1.3 方法 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、既往史、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分、Ranson 評(píng)分。其中APACHEⅡ評(píng)分≥8 分、Ranson 評(píng)分≥3 分為SAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用[M（P25,P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic 回歸分析中青年AP 患者M(jìn)SAP 和SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。預(yù)測(cè)MSAP 和SAP 的敏感度分析用ROC 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況和臨床資料比較 HTG-AP 組患者的男性占比、高脂血癥、糖尿病、脂肪肝、臨床病情嚴(yán)重程度高于NHTG-AP 組，發(fā)病年齡低于NHTG-AP 組（P＜0.05）；HTG-AP 組APACHEⅡ評(píng)分≥8分、Ranson 評(píng)分≥3 分占比高于非NHTG-AP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Ranson 評(píng)分≥3分占比高于非NHTG-AP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[，M（P25，P75）]

表1 兩組患者臨床資料比較[，M（P25，P75）]

注：*為Z 值，**為t 值，***為χ2 值

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 兩組HCT、BUN、Scr、Ca2+48 h 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HTG-AP 組WBC、TC、TG、Glu、CRP 48 h 高于NHTG-AP 組（P＜0.05）；ALT、AST、AMY、LPS、D-dimer 低于NHTG-AP 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[，M（P25，P75）]

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[，M（P25，P75）]

注：*為Z 值，**為t 值

2.3 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，CRP 48 h、APACHE Ⅱ評(píng)分是中青年HTG-AP 患者M(jìn)SAP 和SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

2.4 CRP 48 h、APACHEⅡ評(píng)分及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)MSAP和SAP 的價(jià)值 ROC 曲線分析顯示，CRP 48 h、APACHEⅡ評(píng)分、CRP 48 h 聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)HTG-AP 患者M(jìn)SAP 和SAP 的曲線下面積依次增大，CRP 48 h 聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)HTG-AP 病情嚴(yán)重程度價(jià)值更大、敏感性更高，見表4、圖1。

圖1 CRP、APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)HTG-AP 患者M(jìn)SAP 和SAP 的ROC 曲線

表4 CRP 48h、APACHEⅡ評(píng)分及兩者聯(lián)合對(duì)MSAP 和SAP 的預(yù)測(cè)

3 討論

AP 為消化系統(tǒng)常見急癥，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，其發(fā)病率也在逐年增高。有研究顯示[6]，HTG已取代酒精成為AP 的第2 大病因，這與HTG 患病率逐年增高密切相關(guān)。作為AP 常見病因之一的高脂血癥患病率也越來越高，2012 年全國調(diào)查結(jié)果顯示[7]，HTG 的患病率為13.1%。2012-2015 年我國一項(xiàng)研究顯示，年齡≥35 歲人群HTG 患病率達(dá)14.1%[8]。2019年中國AP 診治指南也指出，HTG 所致AP 與TG 水平顯著升高密切相關(guān)[9]。近20 年，HTG-AP 發(fā)病率逐年增高，2003 年達(dá)12.3%[10]，2007 年18.1%[11]，2013 年25.6%[12]，2013-2016 年約為30%[13]。本研究顯示，中青年HTG-AP 占總納入病例的30.21%，與上述研究結(jié)果大致相似。目前中青年人群由于工作壓力及不良的生活方式出現(xiàn)了一系列的諸如肥胖、運(yùn)動(dòng)過少、代謝綜合征、2 型糖尿病、過度飲酒等健康問題，這些因素促使HTG 的發(fā)生，從而導(dǎo)致HTG-AP。

HTG 導(dǎo)致AP 的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為[6]，TG 分解代謝的游離脂肪酸在胰腺聚集，造成胰腺組織損傷。HTG 導(dǎo)致血液高凝、大量游離脂肪酸和乳糜顆粒沉積于胰腺毛細(xì)血管床，導(dǎo)致毛細(xì)血管堵塞并誘發(fā)胰腺微循環(huán)障礙。蛋白激酶C 激活、游離脂肪酸誘導(dǎo)炎性遞質(zhì)釋放，引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致胰腺細(xì)胞損傷以及遺傳性因素等多種機(jī)制導(dǎo)致HTG-AP 的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，中青年HTG-AP 患者存在以下臨床特征：①男性占比高、發(fā)病年齡相對(duì)偏低，與既往研究[13，14]結(jié)果一致，這可能與中青年男性更大壓力、更多不良生活方式及血糖、血脂等代謝異常等因素有關(guān)；②病情嚴(yán)重程度：HTG-AP 組患者M(jìn)SAP 和SAP 發(fā)病率高于NHTG-AP 組，APACHEⅡ評(píng)分≥8分、Ranson 評(píng)分≥3 分的比例也高于NHTG-AP 組，這表明HTG-AP 患者的總體病情相對(duì)更嚴(yán)重。有研究顯示[15]，相對(duì)于膽源性和酒精性AP，HTG-AP 病情更嚴(yán)重、相關(guān)并發(fā)癥更多、死亡率更高。合并癥：HTG-AP 患者更多合并糖尿病、脂肪肝。Aune D 等[16]和Williams R 等[17]的研究表明2 型糖尿病增加了AP的發(fā)生率。AP 患者入院時(shí)合并脂肪肝預(yù)示發(fā)生MSAP 和SAP、器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更高[18]；④血AMY 升高不明顯。既往研究認(rèn)為淀粉酶升高不明顯可能是因?yàn)槿槊友绊懥说矸勖傅臏y(cè)定，或HTG 患者體內(nèi)存在一種淀粉酶活性抑制物所造成[19]；⑤CRP水平偏高：有研究也顯示[20]，HTG-AP 患者CRP 水平較NHTG-AP 升高明顯；⑥D(zhuǎn)-dimer 水平偏低：D-dimer對(duì)AP 病情嚴(yán)重程度及預(yù)后及后期繼發(fā)感染有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[21]。但本研究結(jié)果D-dimer 升高并不明顯，可能是因?yàn)槿槊友騂TG 纖溶系統(tǒng)活性受到抑制，易造成假陰性結(jié)果。以上特征表明，男性、年輕、合并糖尿病、脂肪肝者更易發(fā)生HTG-AP，而且病情可能更重，對(duì)淀粉酶升高不明顯且懷疑AP 者，脂肪酶升高更有臨床意義，尤其是對(duì)CRP、D-dimer 顯著升高者更應(yīng)完善影像學(xué)檢查以明確。

目前，HTG-AP 嚴(yán)重程度的評(píng)估方法主要包括嚴(yán)重程度床旁指數(shù)（BISAP）、Ranson 評(píng)分、改良的Balthazar CT 嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）、APACHEⅡ評(píng)分等。盡管上述評(píng)估方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但最新的研究顯示，BISAP 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分和MCTSI 在評(píng)估AP準(zhǔn)確性、敏感性、特異性方面相似，且APACHEⅡ評(píng)分在預(yù)測(cè)AP 嚴(yán)重程度方面顯示了最高的準(zhǔn)確性[22]。

研究發(fā)現(xiàn)，入院至48 h 內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分對(duì)急性胰腺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值[23]。本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，CRP 48 h、APACHEⅡ評(píng)分是中青年HTG-AP 患者M(jìn)SAP 和SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ROC 曲線分析顯示，早期根據(jù)CRP 48 h、APACHEⅡ評(píng)分可以預(yù)測(cè)HTG-AP 患者的病情嚴(yán)重程度，CRP 48 h 聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)HTG-AP病情嚴(yán)重程度的敏感性更高，可達(dá)95%。CRP 是一種主要由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，反映機(jī)體損傷和感染的非特異性標(biāo)志物。CRP 水平反映AP 的炎癥程度，與SAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，是疾病嚴(yán)重性評(píng)估的重要指標(biāo)[20，24]。研究顯示，CRP 是HTG-AP 患者病情進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和早期預(yù)測(cè)指標(biāo)[25]。本研究結(jié)果也顯示，CRP 48 h 是中青年HTG-AP 患者M(jìn)SAP 和SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CRP 48 h 對(duì)早期預(yù)測(cè)HTG-AP病情嚴(yán)重程度有較高的敏感性。

綜上所述，中青年患者中，男性、糖尿病、脂肪肝更易發(fā)生HTG-AP，CRP 48 h、APACHEⅡ評(píng)分是HTG-AP 患者M(jìn)SAP 和SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CRP 48 h 聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分可提高預(yù)測(cè)MSAP 和SAP的敏感性。但本研究為回顧性研究、樣本量過小、沒有對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和分析等導(dǎo)致一些指標(biāo)數(shù)據(jù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。今后有待開展進(jìn)一步的前瞻性大樣本研究以驗(yàn)證目前的結(jié)果。