梁遠俊，石國鳳，張歡歡，雷 飄，陳宗梅，蘇姍姍

近年來，隨著全球環(huán)境的惡化以及人口老齡化的加劇，慢性阻塞性肺疾病(COPD)成為一種難以根治的常見慢性病。我國40歲及以上人群的COPD發(fā)病率為13.7%[1]，高于全球11.7%的患病率[2]，且每年有100多萬例病人因COPD死亡，居死亡原因第3位[3]。一項全國性的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，我國COPD病人約95%為穩(wěn)定期病人[4]，而COPD穩(wěn)定期病人通常會選擇院外休養(yǎng)[5]。肺康復(PR)作為院外COPD穩(wěn)定期病人非藥物治療必不可少的組成部分，是一種基于對病人的多學科全面評估并量身定制的綜合干預措施，主要包括但不局限于運動訓練、教育和行為改變，其成本低且效果良好，被推薦是COPD的一線治療方法[6-8]。目前以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(HBPR)作為一種安全、有效、簡便易行的肺康復模式[9-11]，已成為院外COPD病人肺康復的新選擇。因此，本研究從家庭肺康復的概念、COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復依從性現(xiàn)狀及其影響因素、提高家庭肺康復依從性的措施等方面進行綜述，旨在為院外開展家庭肺康復的相關(guān)研究提供參考。

1 家庭肺康復的概念

家庭肺康復是指在醫(yī)院和門診以外的環(huán)境中實施的以家庭為基礎(chǔ)的肺康復措施，例如居家肺康復、社區(qū)肺康復、機構(gòu)(老年公寓、老年護理院)肺康復和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)肺康復[12-13]。目前，家庭肺康復在居家和社區(qū)環(huán)境當中應用得較多[14-15]，但在機構(gòu)(老年公寓、老年護理院)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中應用尚少。

2 COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復依從性現(xiàn)狀

COPD穩(wěn)定期病人在無有效監(jiān)督的院外，肺康復依從性處于低水平。國外學者發(fā)現(xiàn)，COPD病人家庭肺康復依從率為23%～60%，低于醫(yī)院肺康復依從率67%[16-17]。而國內(nèi)COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復依從率為21.2%～82.0%[18-19]，其中運動依從性、呼吸功能鍛煉依從性、氧療依從率分別為50.7%、52.7%、35.3%，中途退出率達44.1%[15]。由此可見，目前國內(nèi)外COPD穩(wěn)定期病人的家庭肺康復依從性均不高，我們應該重點關(guān)注。

3 COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復依從性的影響因素

病人的背景資料如年齡、性格特征、文化程度、病程、疾病嚴重程度、是否吸煙是家庭肺康復依從性的影響因素，病人對疾病和肺康復的認知度、是否接受過肺康復指導、肺康復難易程度、肺康復經(jīng)歷、自我效能及管理能力也會影響COPD病人的院外家庭肺康復依從性。Li[20-21]等研究結(jié)果顯示，身體、心理狀況、自我效能及管理能力越差，COPD病人家庭肺康復依從性越差。Grosbois等[22]對4種性格特征的COPD病人進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有責任心的病人家庭肺康復依從性較好。劉嬋等[19]研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大、有不適肺康復經(jīng)歷的COPD病人家庭肺康復依從性越差，還發(fā)現(xiàn)病人的疾病和肺康復認知度是影響家庭肺康復依從性的主要原因。蔡婧[23]對142例COPD病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文化程度越低、病程越短及肺康復方案越復雜的病人肺康復依從性越差。張義靜等[24-25]研究顯示，沒有接受過肺康復指導的病人，家庭肺康復運動依從性較差。病人的肺康復缺乏有效監(jiān)督，也是病人家庭肺康復依從性的影響因素。Pehlivan等[16]發(fā)現(xiàn)，無監(jiān)督的家庭肺康復依從性低于有監(jiān)督的醫(yī)院肺康復。蔡婧[23]也發(fā)現(xiàn)，缺乏督促是COPD病人家庭肺康復的阻礙因素。Li等[20-21,26]發(fā)現(xiàn)，缺乏社會支持也是病人肺康復實施與堅持的重要影響因素。

4 提高COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復依從性的措施

4.1 監(jiān)督和指導方式 在COPD病人中進行肺康復的監(jiān)督和指導，可以提高病人的家庭肺康復依從性，保證肺康復效果。有研究顯示，有監(jiān)督的家庭肺康復可以作為無法到醫(yī)院或門診進行肺康復病人的替代方案[27]。Lahham等[28]應用家庭運動日記作為COPD病人家庭肺康復中的監(jiān)督手段，發(fā)現(xiàn)該監(jiān)督手段是一種可接受且有效的方法，病人的家庭肺康復依從性提高。芮萌等[29]對80歲以上的COPD病人進行為期12周的電話隨訪式督導，結(jié)果顯示6個月后該方式在提高病人家庭肺康復依從性、改善病人呼吸困難、緩解焦慮抑郁、增加運動耐力、穩(wěn)定病人病情、提高生活質(zhì)量等方面均起到了積極的作用。Zhang等[30]發(fā)現(xiàn)，在遠程醫(yī)療系統(tǒng)監(jiān)督下實施超過8周的肺康復可顯著改善中度至重度穩(wěn)定型COPD病人的呼吸困難癥狀、6 min步行距離、深呼吸時的膈肌活動性以及負性情緒，家庭肺康復的依從率也增加至42.5%，與葉琴等[31]的研究結(jié)果相似。Hansen等[32]應用視頻會議遠程監(jiān)督家庭肺康復，與傳統(tǒng)門診隨訪監(jiān)督方式相比較，結(jié)果顯示遠程監(jiān)督家庭肺康復方式的病人肺康復依從率為85%，明顯高于傳統(tǒng)監(jiān)督方式肺康復依從率64%。但受遠程平臺技術(shù)支持[33]及病人接受程度的影響，此方式并非是所有COPD病人的最優(yōu)選擇，應根據(jù)病人的實際情況選擇適宜的監(jiān)督方式。也有研究者推薦根據(jù)病人的實際情況，選擇線上與線下相結(jié)合的模式[34-35]。

4.2 家庭肺康復方案 簡單、靈活、個性化、多學科的家庭肺康復方案是提高COPD病人家庭肺康復依從性的另一措施。有學者發(fā)現(xiàn)，將呼吸訓練器作為家庭肺康復方案，較常規(guī)肺康復訓練改善COPD穩(wěn)定期病人肺功能更顯著，且能改善病人呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量，依從率更高(常規(guī)77.8%，呼吸訓練器93.3%)[36-38]。Lahham等[39]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靈活(時間、地點及與指導者溝通)的家庭肺康復方案可以增加病人的可接受性，從而提高病人依從性。姜宗良[40]發(fā)現(xiàn)，自助式家庭肺康復方案，即病人根據(jù)需求自行挑選訓練內(nèi)容和時間的家庭肺康復方案，可以提高病人運動依從性，增強病人運動耐力。有研究發(fā)現(xiàn)，多學科協(xié)作照護模式的家庭肺康復能夠提高居家COPD病人的肺康復依從性，改善病人的運動耐力及生活質(zhì)量[41-42]。綜上所述，簡單、靈活、個性化、多學科的家庭肺康復方案在改善病人依從性方面有著獨特優(yōu)勢，能改善病人運動耐力及生活質(zhì)量。但一項Meta分析結(jié)果顯示，現(xiàn)有的家庭肺康復方案在改善病人肺功能方面無明顯作用[9]。有研究顯示，在改善COPD穩(wěn)定期病人肺功能方面，傳統(tǒng)中醫(yī)呼吸導引術(shù)尤其是六字訣呼吸操有著明顯的優(yōu)勢[43-44]。

4.3 健康教育方式 健康教育作為肺康復計劃的核心，能為COPD病人的行為改變提供必要知識,是促進病人有效自我管理以及改善肺康復依從性的重要手段[45]。袁麗芬等[46]發(fā)現(xiàn)，家庭肺康復聯(lián)合健康教育在提高病人依從性、緩解臨床癥狀、改善心肺功能方面有明顯的效果。一項以同伴教育為核心的社區(qū)肺康復實施策略的質(zhì)性研究結(jié)果顯示，將同伴教育引入COPD病人的社區(qū)家庭肺康復，能夠提高病人對疾病和肺康復的認知水平，從而提高病人依從性[47]。肖茜予等[48]研究發(fā)現(xiàn)，3個月的信息-動機-行為技巧模型的家庭肺康復健康教育可以有效提高病人對COPD居家健康知識的認知水平和肺康復依從性。常越等[49]將賦權(quán)激勵的家庭肺康復健康教育應用于穩(wěn)定期COPD病人中，發(fā)現(xiàn)病人的肺康復治療依從性、自我效能及肺功能均有提高。由此可見，有效的健康教育方式可以提高健康教育效果。目前家庭肺康復健康教育方式多缺乏互動，不夠系統(tǒng)化，有學者建議可采取系統(tǒng)化、個體化、互動式、多形式的健康教育方法[50]。

5 小結(jié)及建議

綜上所述，目前家庭肺康復已成為COPD穩(wěn)定期病人的最優(yōu)選擇，但其依從性處于較低水平，干預措施的研究仍有不足。建議綜合我國國情將家庭肺康復措施應用地點擴大到養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)；關(guān)于干預措施，建議根據(jù)病人接受情況選擇適宜的監(jiān)督和指導方式，將六字訣呼吸操融入家庭肺康復方案中，并且采取系統(tǒng)化、個性化、互動式、多模式的健康教育方案對COPD病人實施干預，以提高COPD穩(wěn)定期病人家庭肺康復依從性，改善病人肺康復效果。