侍寒雪，余 菊

惡性血液病是一組侵犯造血組織、淋巴組織的惡性疾病，主要包括白血病、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤等，是全球癌癥負(fù)擔(dān)的重要因素[1]。血液系統(tǒng)惡性腫瘤約占所有癌癥相關(guān)死亡的10%，近幾十年來(lái)惡性血液病病人生存率逐年增加，很大程度上源于醫(yī)療技術(shù)水平的提升增加了病人的預(yù)期壽命[2-3]。盡管治療取得了很大進(jìn)展，但是惡性血液病病人經(jīng)歷的臨床問(wèn)題如虛弱狀態(tài)，往往容易被忽略，現(xiàn)如今已成為血液科醫(yī)生面臨的臨床挑戰(zhàn)之一，特別是肌少癥對(duì)病人的負(fù)性作用。肌少癥(sarcopenia)常用于描述增齡性肌肉質(zhì)量和功能喪失，不僅會(huì)增加病人跌倒、受傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)绊懠膊☆A(yù)后[4]，因此及早識(shí)別肌少癥以及采取干預(yù)措施對(duì)優(yōu)化臨床決策和治療起到積極作用。但目前血液科醫(yī)護(hù)人員較少關(guān)注肌少癥對(duì)惡性血液病病人的影響，因此本文對(duì)惡性血液病相關(guān)性肌少癥的患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素、不良影響、測(cè)量評(píng)估、治療進(jìn)行綜述，旨在為臨床早期識(shí)別以及干預(yù)肌少癥提供依據(jù)，以提高病人生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1 惡性血液病相關(guān)性肌少癥的患病率、危險(xiǎn)因素及不良影響

1.1 患病率 Surov等[5]在一項(xiàng)薈萃分析中指出，惡性血液病相關(guān)性肌少癥的患病率達(dá)25%～66%，使病人的生存率明顯降低。Kamiya等[6]在一項(xiàng)前瞻性觀察性研究中采用亞洲肌少癥工作組(AWGS)診斷標(biāo)準(zhǔn)研究了56例60歲以上的惡性血液病病人，使用生物電阻抗分析測(cè)量病人闌尾骨骼肌質(zhì)量，簡(jiǎn)易物理測(cè)量(SPPB)評(píng)估身體功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性肌少癥患病率為25%,女性肌少癥患病率為50%。其中年齡、性別、硫酸脫氫表雄酮可能會(huì)對(duì)肌少癥的患病率有影響。由于是一項(xiàng)小型觀察性研究，并且目前關(guān)于惡性血液病相關(guān)性肌少癥的患病率報(bào)道較少，因此未來(lái)可開(kāi)展更多大規(guī)模的前瞻性研究，在治療前篩查肌少癥，進(jìn)一步采取干預(yù)措施。

1.2 危險(xiǎn)因素 惡性血液病相關(guān)性肌少癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括化療藥物[7]、營(yíng)養(yǎng)不良[8]、炎癥及氧化應(yīng)激[9]、缺乏體力活動(dòng)[10]等。Hiensch等[7]發(fā)現(xiàn)，線粒體功能障礙以及活性氧的增加在阿霉素誘發(fā)肌少癥中起關(guān)鍵作用。Qin等[11]也報(bào)道，急性髓系白血病病人化療后肌少癥的患病率從14.5%明顯增加到39.1%。Fukushima等[10]通過(guò)招募88例惡性血液病病人進(jìn)行一項(xiàng)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)體力活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)狀況、自我效能是影響病人肌肉功能的重要因素。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好健康宣教與安全宣教，在安全的情況下鼓勵(lì)病人活動(dòng)，定期評(píng)估病人四肢肌力，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

1.3 肌少癥的不良影響 肌少癥的發(fā)生不僅會(huì)降低惡性血液病病人的生存期，同時(shí)還會(huì)增加非復(fù)發(fā)性死亡率[5,12]。在治療上，惡性血液病病人的主要輔助治療方法是化療，肌少癥的發(fā)生往往會(huì)增加化療毒性。GUO等[13]在一項(xiàng)回顧性研究中觀察到，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)評(píng)估的201例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤病人中，肌少癥或瘦體重等身體成分越差的病人化療毒性級(jí)別越高，增加了治療的難度。我國(guó)學(xué)者葉夢(mèng)華等[14]指出，肌少癥還會(huì)進(jìn)一步降低病人的活動(dòng)能力，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，有必要對(duì)肌少癥進(jìn)行早期篩查，采取有效干預(yù)措施，以提高病人生命質(zhì)量，降低死亡率，延緩對(duì)病人和醫(yī)療保健系統(tǒng)造成的沉重負(fù)擔(dān)。

2 肌少癥的測(cè)量評(píng)估

2.1 評(píng)估工具

2.1.1 肌少癥篩查問(wèn)卷(SARC-F) SARC-F是關(guān)于肌肉減少癥病人的篩查問(wèn)卷，主要包括5項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容：肌力(strength)、步行輔助(assistance in walking)、從椅子上起身(rise from a chair)、爬樓梯(climb stairs)、跌倒(falls)，每項(xiàng)評(píng)分為0～2分，總分為0～10分，得分≥4分為篩查陽(yáng)性[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn)SARC-F敏感性為29.5%，特異性為98.1%。SARC-F敏感性低，所以在調(diào)查中可以將其與小腿腿圍指標(biāo)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行評(píng)估，以提高敏感性和準(zhǔn)確性[17]。SARC-F已由我國(guó)學(xué)者王曉英[18]進(jìn)行漢化，具有良好的信效度。此項(xiàng)調(diào)查操作簡(jiǎn)單，不會(huì)給惡性血液病病人帶來(lái)痛苦，同時(shí)能夠節(jié)約時(shí)間，提高臨床工作效率。

2.1.2 便攜式肌肉減少癥測(cè)量(SPSM) SPSM是另外一種快速篩查肌少癥的工具，由瘦體重、握力、椅子支架3個(gè)部分組成，顯示出判別和預(yù)測(cè)的有效性，但是耗時(shí)較長(zhǎng)，大約需要12 min，并且需要設(shè)備管理[19-20]。目前SPSM在國(guó)外證實(shí)有較好的信效度，國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

2.2 肌少癥的測(cè)量

2.2.1 肌肉力量 握力是測(cè)量肌肉力量采用最廣泛的方法，2019年修訂版的亞洲肌少癥診斷共識(shí)[21]建議測(cè)量握力時(shí)自然站立，對(duì)于無(wú)法站立的人群最好選擇坐位，采用雙手或主導(dǎo)手進(jìn)行2次試驗(yàn)的最大值，男性握力<28 kg，女性<18 kg，則診斷為低肌肉力量。該方法操作簡(jiǎn)單，適用于繁忙的臨床工作環(huán)境，并且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但也存在缺點(diǎn)，當(dāng)血液病病人存在手部殘疾、抑郁以及其他中樞神經(jīng)因素等非肌肉因素時(shí)可能會(huì)影響握力的測(cè)量[4]。

2.2.2 肌肉質(zhì)量 ①雙能X線吸收(DXA)是測(cè)量肌肉質(zhì)量常用的放射學(xué)工具之一，技術(shù)成熟且輻射、暴露較低，與CT、磁共振成像(MRI)相比成本低，并且容易測(cè)量整個(gè)身體，缺點(diǎn)是無(wú)法評(píng)估肌內(nèi)脂肪[22]，截?cái)嘀禐槟行怨趋兰≠|(zhì)量指數(shù)<7.00 kg/m2，女性<5.40 kg/m2[21]。亞洲肌少癥工作組(AWGS)發(fā)布的關(guān)于肌少癥的診斷及治療共識(shí)(AWGS 2019)建議男性<7.00 kg/m2，女性<5.70 kg/m2即可診斷為低肌肉質(zhì)量[21]。②生物電阻抗分析(BIA)是根據(jù)導(dǎo)體體積與其電阻之間的關(guān)系來(lái)估計(jì)脂肪和瘦體重的方法，價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單，易于便攜，無(wú)需專業(yè)人員，缺點(diǎn)是容易受到水合作用、軟組織水腫、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和食物攝入改變等因素影響[23]。因此，在使用BIA測(cè)量肌肉質(zhì)量前要評(píng)估惡性血液病病人的補(bǔ)液量、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，盡量減少誤差。③目前CT和MRI被認(rèn)為是評(píng)估骨骼肌質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但兩者檢查花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，所以并不常規(guī)使用。CT成像常應(yīng)用于腫瘤的分期、疾病的監(jiān)測(cè)，而惡性血液病病人初期以及隨后隨訪時(shí)需要使用CT，可用于評(píng)估肌肉質(zhì)量而無(wú)需大量資源分配[24]。

2.2.3 身體功能 通過(guò)病人的身體表現(xiàn)可以更好地了解肌肉功能，可通過(guò)6 m步行速度、5次起坐試驗(yàn)、簡(jiǎn)易體能測(cè)量量表(SPPB)等來(lái)衡量[25]。6 m步行速度的測(cè)量是病人以正常速度行走6 m，至少試驗(yàn)2次，記錄平均速度，<1 m/s則診斷為身體功能下降。5次起坐試驗(yàn)是病人雙手抱肩，連續(xù)5次從椅子(高度46 cm)上起坐所需的時(shí)間。5次起坐時(shí)間可以代替步行速度的測(cè)量，當(dāng)<12 s時(shí)可視為身體表現(xiàn)不佳。SPPB評(píng)分≤9分則診斷為肌肉功能下降[21]。

綜合肌肉質(zhì)量、力量、身體功能3個(gè)參數(shù)進(jìn)行評(píng)估診斷，當(dāng)病人肌肉力量或身體功能下降并伴有骨骼肌質(zhì)量下降時(shí)，即可診斷為肌少癥，當(dāng)3個(gè)參數(shù)均下降時(shí)則診斷為重度肌少癥[25]。建議醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)血液科病人進(jìn)行篩查評(píng)估，并做好肌少癥相關(guān)知識(shí)的入院宣教，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知，以便于及早發(fā)現(xiàn)肌少癥的發(fā)生，避免延誤治療。

3 惡性血液病相關(guān)性肌少癥的治療

3.1 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)鍛煉是治療肌少癥的有效方法之一。由于血液病病人疾病的特殊性，往往缺乏體力活動(dòng)，現(xiàn)已有研究表明不同類型血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人進(jìn)行身體活動(dòng)的可行性、安全性和益處[26]。Furzer等[27]選取了37例在過(guò)去4周內(nèi)完成化療的惡性血液病病人，結(jié)合心血管和阻力訓(xùn)練，每周進(jìn)行3次，持續(xù)12周，發(fā)現(xiàn)阻力和有氧聯(lián)合訓(xùn)練不僅能夠增加病人的肌肉力量，還能夠改善病人的癌癥疲勞和生活質(zhì)量。MacDonald等[28]也證實(shí)了為期12周阻力訓(xùn)練可增加病人的肌肉力量。由于疾病和治療，病人會(huì)出現(xiàn)貧血、全身性骨髓相關(guān)血細(xì)胞減少、骨病變或骨折等癥狀，因此建議針對(duì)每例病人的疾病情況選擇個(gè)性化的鍛煉方式。對(duì)于惡性血液病病人，要在保證病人沒(méi)有出血跡象的前提下選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，包括輕柔關(guān)節(jié)活動(dòng)、站立行走、輕度阻力訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練。指南指出血小板計(jì)數(shù)(10～20)×109/L的病人可選擇站立和行走運(yùn)動(dòng)，(20～40)×109/L的病人可以選擇彈力帶進(jìn)行輕度阻力運(yùn)動(dòng)[29]。因此，建議血液科醫(yī)生、護(hù)士以及康復(fù)科醫(yī)生等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為病人制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，提高病人依從性。

3.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)于防治肌少癥、營(yíng)養(yǎng)不良具有重要意義。一項(xiàng)關(guān)于惡性血液病病人營(yíng)養(yǎng)狀況與結(jié)局之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀況與死亡率之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[30]。惡性血液病病人的高代謝狀態(tài)增加了能量消耗，有足夠量的高質(zhì)量蛋白質(zhì)對(duì)于肌肉蛋白質(zhì)合成的激素非常重要。同時(shí)有研究指出，維生素D、抗氧化劑和ω-3多不飽和脂肪酸也有助于保持機(jī)體肌肉功能[31]。最近有研究表明，維生素D加蛋白質(zhì)不僅可以提高病人的肌肉力量，而且維生素D對(duì)于改善惡性血液病病人預(yù)后也有一定效果[32-33]。惡性血液病病人在治療的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)黏膜炎、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師為病人制訂個(gè)性化飲食方案，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，避免營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。

4 小結(jié)

肌少癥的發(fā)病因素多且復(fù)雜，本文從惡性血液病病人相關(guān)性肌少癥的患病率、危險(xiǎn)因素、不良影響及治療策略等方面進(jìn)行綜述。肌少癥不僅增加了惡性血液病病人治療的難度，同時(shí)也給病人家庭和治療團(tuán)隊(duì)帶來(lái)了巨大壓力。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏高質(zhì)量惡性血液病相關(guān)性肌少癥的研究，需要進(jìn)一步探索標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療方案，未來(lái)可以開(kāi)展更多大樣本多中心研究，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。在早期識(shí)別方面需要選擇合適的篩查工具以及了解各種形式測(cè)量技術(shù)。在治療方面需要采取針對(duì)性的干預(yù)措施，根據(jù)病人的需求和疾病階段進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)。同時(shí)臨床實(shí)踐過(guò)程中需要加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師等多種角色的合作，以進(jìn)一步改善惡性血液病病人的治療效果，提高生活質(zhì)量。