郝瑞倩，柴世學(xué)，韓芳芳，楊 琴

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是以人體腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，從而將透析液與腹膜另一端毛細(xì)血管中的血漿成分相連結(jié)，通過(guò)溶質(zhì)濃度梯度及滲透梯度進(jìn)行溶質(zhì)與水分的交換，將血液中殘留的代謝產(chǎn)物及多余的水分清除出體外，以實(shí)現(xiàn)腎臟替代療法及輔助療法[1]。腹膜透析作為一種居家治療手段，需要病人有較強(qiáng)的自我管理能力。腹膜透析病人的生存質(zhì)量與病人自我管理能力呈正相關(guān)，而自我管理能力的提升與手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)、飲食護(hù)理、導(dǎo)管口護(hù)理、透析時(shí)長(zhǎng)、負(fù)性情緒等因素密切相關(guān)。吳德全等[2]研究表明，透析齡、文化程度等是居家腹膜透析病人自我管理能力的影響因素。透析時(shí)間越長(zhǎng)，病人掌握的腹膜透析相關(guān)知識(shí)和操作技能越好，其自我管理能力也就相對(duì)較高；同時(shí)文化程度高的病人可以通過(guò)自我學(xué)習(xí)獲取疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解也較為深刻，并且能較為嚴(yán)格地要求自己，自我管理能力較高，與羅怡欣等[3]研究結(jié)果一致。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的減少可以提高病人的自我管理能力，改善生活質(zhì)量。研究顯示，我國(guó)腹膜透析病人由于長(zhǎng)時(shí)間的透析而產(chǎn)生厭煩、抵觸情緒，從而影響病人自我管理能力，繼而嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[4]。因此，對(duì)腹膜透析病人進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)尤為重要。腹膜透析病人由于活動(dòng)不便、操作復(fù)雜、飲食限制、治療時(shí)間長(zhǎng)等原因，易產(chǎn)生煩躁、易怒等負(fù)性情緒[5]，而傳統(tǒng)的健康教育方式會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生抵觸情緒，不利于病人負(fù)性情緒的改善。動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interview,MI)是一種以病人為中心的心理咨詢方法，旨在通過(guò)誘發(fā)和消除病人的內(nèi)在矛盾，引導(dǎo)其產(chǎn)生行為變化的動(dòng)力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)改變其行為的目的[6]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究者將MI應(yīng)用于健康人群的不良行為或慢性病病人的護(hù)理干預(yù)中。通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行開(kāi)放性的提問(wèn)，全面了解影響病人目前治療的主要問(wèn)題，對(duì)病人的行為進(jìn)行肯定，增強(qiáng)病人自信心，促使其積極勇敢面對(duì)疾病，并對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)，增強(qiáng)行為改變動(dòng)機(jī)，充分調(diào)動(dòng)病人參與訪談的積極性。本研究從MI概述、MI在腹膜透析病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀兩方面進(jìn)行綜述，以期為MI在腹膜透析病人中的應(yīng)用提供參考。

1 MI概述

MI由美國(guó)心理學(xué)家和精神病學(xué)教授Miller于1983年提出，與英國(guó)臨床心理學(xué)教授Rollnick于2002年共同發(fā)展而來(lái)，是一種以病人為中心的指導(dǎo)性治療方式，通過(guò)表達(dá)移情激發(fā)病人改變行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)[7]。Rollnick、Miller和Butler于2008年將MI定義為“熟練的臨床風(fēng)格從病人身上引出他們自己的良好動(dòng)機(jī)，讓他們?yōu)榱俗约旱慕】底龀龈淖冃袨椤盵8]。MI最初是為藥物濫用而開(kāi)發(fā)的，因而取得較好的療效，而后被廣泛應(yīng)用于高血壓、糖尿病、牙周病等慢性病領(lǐng)域和保健環(huán)境當(dāng)中，在改變病人不良行為方式等方面取得了一定效果[9-11]。

MI在改變病人行為中的作用很大程度上基于行為變化的跨理論模型[12-13]。MI將行為改變過(guò)程主要分為兩個(gè)階段，第一階段是前意向階段和意向階段，這個(gè)階段采取鼓勵(lì)和幫助病人，思考影響病人治療的問(wèn)題所在；第二階段是準(zhǔn)備、行動(dòng)和維持階段，在此階段可以與病人進(jìn)行討論，幫助病人制訂行為改變計(jì)劃，確認(rèn)病人的成功并增強(qiáng)病人的自控能力。第一階段中可以運(yùn)用OARS技巧(開(kāi)放性提問(wèn)、肯定、反饋式傾聽(tīng)和總結(jié))。①開(kāi)放性提問(wèn)是以病人為中心，可以通過(guò)病人的回答獲得更多信息與資源，如“您覺(jué)得腹膜透析以來(lái)給您生活中帶來(lái)最大的影響是什么？”，使咨詢者對(duì)病人行為內(nèi)在動(dòng)機(jī)有一定的了解。也可采用封閉式提問(wèn)的方法進(jìn)行提問(wèn)，更有利于咨詢者對(duì)信息的收集，如“您透析了多長(zhǎng)時(shí)間？”，這一過(guò)程中既可應(yīng)用開(kāi)放性提問(wèn)也可應(yīng)用封閉式提問(wèn)，都有利于咨詢者對(duì)病人目前內(nèi)在行為動(dòng)機(jī)的了解，有利于咨詢者對(duì)后面的提問(wèn)進(jìn)行方向上的把握。②肯定在整個(gè)訪談過(guò)程中對(duì)病人起到了積極的作用，可以使病人與咨詢者產(chǎn)生和諧信任的氛圍。對(duì)病人的肯定可以讓病人更有信心去面對(duì)疾病，還可以鼓勵(lì)病人維持目前的健康行為，如“您最近的健康狀況不錯(cuò)，要繼續(xù)保持，做一些力所能及的事情，與家人進(jìn)行及時(shí)有效地溝通”。對(duì)病人進(jìn)行行為上的肯定可以對(duì)病人起到激勵(lì)作用，使病人從內(nèi)心不把自己作為一個(gè)病人，鼓勵(lì)他積極回歸社會(huì)，實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值。③反饋式傾聽(tīng)是以病人為中心，對(duì)病人的行為表情進(jìn)行猜測(cè)，并與病人進(jìn)行交流，擺脫病人的疑惑。如病人表達(dá)了對(duì)日常做事能力的擔(dān)憂，可以與病人產(chǎn)生共情，對(duì)病人進(jìn)行一定的心理指導(dǎo)，“只有擁有好的心態(tài)才能更好地面對(duì)疾病，疾病并不是限制了我們的活動(dòng)，我們可以做些力所能及的事情來(lái)緩解自己的焦慮以及家人的負(fù)擔(dān)”。④總結(jié)就是在采訪結(jié)束后，咨詢者通常會(huì)對(duì)采訪的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，以指導(dǎo)病人進(jìn)行反思，提高病人的采訪熱情。第二階段中咨詢者將對(duì)第一階段的MI結(jié)果進(jìn)行響應(yīng)，運(yùn)用OARS技巧來(lái)應(yīng)對(duì)阻力；并使用關(guān)鍵點(diǎn)提問(wèn)、提供相關(guān)信息、共同制訂計(jì)劃進(jìn)行簡(jiǎn)短MI溝通。MI用作質(zhì)性研究后，作為量性研究的補(bǔ)充，可使咨詢者獲取更多信息。

2 MI在腹膜透析病人中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

2.1 在腹膜透析病人負(fù)性情緒方面的研究 對(duì)于初次置管的病人來(lái)說(shuō)，突如其來(lái)的疾病對(duì)于病人及家屬來(lái)說(shuō)是陌生以及恐懼的，心理上難以接受，長(zhǎng)時(shí)間的透析、治療費(fèi)用的擔(dān)心等又加重了病人的精神負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。朱利敏等[14]采用抑郁自評(píng)量表、健康狀況調(diào)查問(wèn)卷對(duì)136例腹膜透析病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示腹膜透析病人抑郁發(fā)生率為31.6%，并且生活質(zhì)量偏低，應(yīng)針對(duì)這一特殊人群進(jìn)行心理干預(yù)，改善其心理狀況，提高生活質(zhì)量。另有研究顯示，抑郁的發(fā)生率為37.3%，考慮與病人經(jīng)常進(jìn)行透析、失去家人或不能正常工作有關(guān)，從而產(chǎn)生厭煩、抵觸等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響病人的自我管理能力，使生活質(zhì)量降低[15]。研究者通過(guò)MI對(duì)病人腹膜透析理論和操作過(guò)程進(jìn)行隨訪和健康教育，使病人了解腹膜透析的治療過(guò)程以及長(zhǎng)時(shí)間治療的有效性，減少病人對(duì)疾病的恐慌?？梢钥闯?，對(duì)病人進(jìn)行MI可以了解病人目前所處的心理狀態(tài)，有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行心理指導(dǎo)，可以緩解病人的焦慮與恐懼，使病人對(duì)疾病有基本的了解，鼓勵(lì)病人更加積極、有信心地面對(duì)生活。

2.2 在腹膜透析病人自我管理方面的研究 腹膜透析治療是一種家庭治療，其操作大多是病人在家里進(jìn)行，腹膜透析的治療是病人自我管理的過(guò)程。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析病人的自我管理行為在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家均偏低。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹膜透析病人的有效管理，提高腹膜透析病人的自我管理能力。劉曉晨[16]將84例病人分成兩組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理和健康教育，干預(yù)組以對(duì)照組為基礎(chǔ)，所有研究者均接受MI技巧培訓(xùn)，對(duì)病人進(jìn)行每月1次、每次40～50 min、為期3個(gè)月的訪談，從第4個(gè)月開(kāi)始每個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，第6個(gè)月末進(jìn)行門診回訪，采用腹膜透析自我管理行為問(wèn)卷、自我效能問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人自我管理行為得分明顯提高。鄧苑玉等[17]將152例腹膜透析病人隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，觀察組基于跨理論模型的5個(gè)階段對(duì)病人實(shí)施干預(yù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)腹膜透析健康宣教，出院前、出院后3個(gè)月采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表、健康促進(jìn)生活方式量表對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果顯示，觀察組病人自我護(hù)理能力測(cè)定量表、健康促進(jìn)生活方式量表評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明MI對(duì)病人的自我管理有較好的促進(jìn)作用。病人自我管理能力的提升主要是由于實(shí)施MI過(guò)程中強(qiáng)化了對(duì)病人的引導(dǎo)，并且對(duì)病人的成功給予肯定，協(xié)助病人處理問(wèn)題，以此來(lái)鼓勵(lì)病人，有利于病人回歸社會(huì)。

2.3 在腹膜透析病人運(yùn)動(dòng)依從性方面的研究 運(yùn)動(dòng)治療可以有效改善腹膜透析病人的負(fù)性情緒[18]，但關(guān)于腹膜透析病人運(yùn)動(dòng)方面的研究較少，并且因?yàn)楦鼓ね肝霾∪撕ε逻\(yùn)動(dòng)會(huì)引起術(shù)后并發(fā)癥，如導(dǎo)管移位、液體滲漏和疝氣等[19]，所以拒絕與外界交流，把自己困在負(fù)性情緒中，從而與社會(huì)脫軌，與家屬矛盾激化，不利于回歸社會(huì)。劉曉晨等[20]將72例持續(xù)非臥床腹膜透析病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各36例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康教育，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施3個(gè)月的MI，第4個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行電話隨訪，共干預(yù)6個(gè)月，比較兩組病人的運(yùn)動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、依從性得分。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人的運(yùn)動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、依從性得分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。表明MI能夠明顯提高持續(xù)非臥床腹膜透析病人的運(yùn)動(dòng)依從性，改善病人機(jī)能狀態(tài)，提高病人生活質(zhì)量。研究的主要目標(biāo)是要促使研究對(duì)象主動(dòng)改變其行為，而非被動(dòng)改變。所以，研究者要將運(yùn)動(dòng)康復(fù)概念清晰地傳達(dá)給病人，幫助病人制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，以消除病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的畏懼，增強(qiáng)病人的遵醫(yī)行為，最終達(dá)到改善運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)病人回歸社會(huì)的目的。

2.4 在腹膜透析病人容量負(fù)荷方面的研究 容量超負(fù)荷是腹膜透析病人臨床上最常見(jiàn)的問(wèn)題，長(zhǎng)期的容量超負(fù)荷會(huì)造成心力衰竭、左心室肥厚、高血壓等心血管疾病，從而促使病人放棄腹膜透析治療。鄧苑玉等[17]研究結(jié)果表明，觀察組在接受3個(gè)月的MI后，病人的血壓、體重、超濾量、尿量均明顯低于干預(yù)前，且觀察組病人的血壓、體重、超濾量、尿量均明顯低于對(duì)照組。結(jié)果表明，MI不僅能改善腹膜透析病人的容量負(fù)荷，還能提高病人的自我管理能力，促進(jìn)病人健康行為改善。劉曉晨等[21]通過(guò)向干預(yù)組增加MI干預(yù)6個(gè)月，每月1次，每次40～60 min，對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)教育，讓病人了解容量超負(fù)荷、超濾功能衰竭等會(huì)引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，從而造成腹膜透析失敗，增加死亡率；教導(dǎo)病人如何觀察體重的變化、記錄24 h尿量和24 h超濾量。結(jié)果表明，干預(yù)后干預(yù)組病人形成了良好的生活方式，改變了原來(lái)的飲食習(xí)慣，并能更長(zhǎng)時(shí)間地保持健康。說(shuō)明以MI為理論基礎(chǔ)的行為干預(yù)在腹膜透析病人的容量控制中起到了有效作用。

MI對(duì)腹膜透析病人的行為改變有一定影響，包括手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、戒煙限酒、減輕精神壓力、保持心理平衡等，能夠提高病人自我管理的積極性和依從性，但目前相關(guān)研究較少，因此有較大發(fā)展空間。相比于以往的傳統(tǒng)健康教育，以MI為基礎(chǔ)的干預(yù)模式能更全面地了解病人的治療狀況，根據(jù)病人的情況對(duì)其進(jìn)行理論上的指導(dǎo)，減少病人對(duì)疾病的恐懼，緩解病人的負(fù)性情緒，提高病人的自我管理能力，改善病人的生活質(zhì)量，有利于病人回歸社會(huì)。

3 展望

MI在國(guó)內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用，取得了積極的效果，尤其在高血壓、糖尿病及牙周病等慢性病病人的管理方面。MI在腹膜透析病人的研究中也有不少應(yīng)用與報(bào)道，對(duì)腹膜透析病人的自我管理方面有積極作用。MI干預(yù)中指導(dǎo)病人對(duì)疾病首先有一個(gè)正確的認(rèn)知，為病人進(jìn)行心理方面的指導(dǎo)，緩解病人的焦慮、抑郁等不良情緒，鼓勵(lì)病人積極正確面對(duì)疾病；通過(guò)小組學(xué)習(xí)、健康宣教、訪談等方法使病人對(duì)手衛(wèi)生、無(wú)菌知識(shí)、飲食護(hù)理知識(shí)、并發(fā)癥知識(shí)、導(dǎo)管口的護(hù)理、超濾量的特征與計(jì)算有一定的認(rèn)知，提高病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平和操作技能水平，并對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和階段性的健康教育，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的透析治療，延長(zhǎng)病人的生存期[22]。MI通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行訪談，有利于對(duì)病人進(jìn)行全方面地了解，為臨床研究提供了有價(jià)值的理論框架和應(yīng)用工具。MI相關(guān)研究中需要注意：①該方法作為一種心理學(xué)干預(yù)方法，它的實(shí)施效果首先取決于咨詢者的資質(zhì)以及對(duì)方法的熟悉程度，現(xiàn)國(guó)內(nèi)對(duì)咨詢者的培訓(xùn)并未做統(tǒng)一要求，容易在收集信息時(shí)造成偏差；②由于調(diào)查對(duì)象文化程度、理解能力、病情影響、情緒變化等不同，對(duì)咨詢者的提問(wèn)在理解及表達(dá)上有一定的偏差，咨詢者后期信息整理較為困難；③干預(yù)時(shí)間較短，可能當(dāng)下效果立竿見(jiàn)影，但長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持是否有效缺乏說(shuō)服力，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪與觀察。通過(guò)隨訪可以對(duì)病人的健康狀態(tài)及影響因素進(jìn)行全面評(píng)估，進(jìn)行更有針對(duì)性的干預(yù)。因此，MI相關(guān)研究有較好的發(fā)展空間，需進(jìn)行進(jìn)一步的探討與研究。