王曉悅，劉瑩瑩

慢性盆腔炎是女性生殖道及子宮周圍結(jié)締組織所發(fā)生的慢性炎癥，是臨床上較常見的婦科疾病之一，大多是由急性炎癥未得到治療演變而來。該病在臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、白帶異常、下腹部疼痛多累及腰骶部、異位妊娠等，反反復(fù)復(fù)，嚴(yán)重者會(huì)有不孕的情況發(fā)生，在月經(jīng)前后癥狀明顯加重[1-2]。數(shù)據(jù)顯示，我國有4%～20%的15～50歲的女性患有慢性盆腔炎[3]。而且最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國每年花費(fèi)在慢性盆腔炎上的費(fèi)用高達(dá)數(shù)億[4]?，F(xiàn)階段，西醫(yī)治療慢性盆腔炎多采用抗生素，但由于盆腔組織粘連、包裹形成包塊，局部循環(huán)障礙，抗菌藥物難以滲透發(fā)揮作用，同時(shí)也不具備緩解粘連和止痛作用[5]，且抗生素長期使用會(huì)產(chǎn)生耐藥性[6]，且治標(biāo)不治本。隨著用藥量的增加，更會(huì)使病人出現(xiàn)不良反應(yīng)。與西醫(yī)藥物相比，中醫(yī)治療多采用艾灸、中藥或者兩兩聯(lián)合使用，多項(xiàng)研究也表明中醫(yī)整體治療的觀念更有效果[7-8]。近些年，艾灸聯(lián)合治療慢性盆腔炎的效果顯著，現(xiàn)選取近5年相關(guān)文獻(xiàn)綜述相關(guān)臨床研究進(jìn)展。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)認(rèn)為慢性盆腔炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與感染和免疫系統(tǒng)異常有較大關(guān)系[9]。由感染引起的宮頸到腹腔的連續(xù)性炎癥，微生物病原體主要與性傳播微生物有關(guān)，包括沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、淋球菌、葡萄球菌及厭氧菌等。在慢性炎癥中，免疫球蛋白是主要的免疫因素，當(dāng)發(fā)生炎癥時(shí)，免疫球蛋白持續(xù)亢奮，便會(huì)形成過度抵抗，從而導(dǎo)致機(jī)體損傷[10]。免疫功能降低，陰道菌群失衡，從而引起盆腔感染，遷延反復(fù)，最終導(dǎo)致慢性盆腔炎[11]。

中醫(yī)認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥是寒濕趁虛內(nèi)侵，寒濕結(jié)合，以致氣滯血瘀，血瘀則不通，不通則痛，久而成疾。在中醫(yī)學(xué)上屬于腹痛、帶下、痛經(jīng)、癥瘕、不孕等病范疇，其病變部位主要在女性胞絡(luò)、沖任，可根據(jù)發(fā)病病機(jī)分為不同證型。洑寒瑩等[12]認(rèn)為邪氣是引起病變的主要原因，并根據(jù)發(fā)病誘因及臨床表現(xiàn)將其發(fā)病原因歸結(jié)于伏寒、伏濕、伏瘀，總結(jié)到正氣不足是該病發(fā)病的關(guān)鍵。

2 艾灸聯(lián)合治療在慢性盆腔炎中的臨床應(yīng)用

2.1 以艾灸為主

2.1.1 直接灸 艾灸是中醫(yī)外治較為常見的技術(shù)之一，具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血行氣的作用[13]。葉贊等[14]為探求不同灸法治療慢性盆腔炎的療效，以常規(guī)藥物治療為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)，將符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性盆腔炎病人分為4組，分別施以麥粒灸、溫和灸、熱敏灸以及常規(guī)治療，在保證施灸穴位相同的情況下，每種灸法按照各自的療程進(jìn)行操作，結(jié)果顯示，麥粒灸比溫和灸或熱敏灸的有效率更高，考慮可能原因?yàn)辂溋＞呐c皮膚接觸范圍小，其產(chǎn)生的灼痛感能夠刺激免疫防御系統(tǒng)。張潔怡等[15]認(rèn)為精灸對(duì)于穴位所產(chǎn)生的持續(xù)性刺激帶來的療效是普通艾灸盒治療所不能比擬的，于是設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將100例氣滯血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥病人隨機(jī)分為精灸組和艾箱組各50例，精灸組是將艾絨制成小米粒大小的艾柱對(duì)病人進(jìn)行直接灸，艾箱組是將底面積為25 cm×25 cm的艾箱置于病人的神闕穴及小腹部進(jìn)行灸法治療，2個(gè)療程后，對(duì)比兩組病人的生活質(zhì)量、臨床療效及證候評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，精灸組改善病人生活質(zhì)量、緩解證候體征的效果比艾箱組更為顯著，且精灸操作標(biāo)準(zhǔn)，煙霧小，使病人接受度更高。

2.1.2 間接灸 李鴳等[16]為探討不同時(shí)長的中藥臍灸治療寒濕凝滯型慢性盆腔炎的臨床療效，將60例病人隨機(jī)分為3組，均給予中藥臍灸，并采用隔姜灸的方式來對(duì)比艾灸時(shí)長的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾灸時(shí)長與療效成一定的正比關(guān)系，但當(dāng)時(shí)長達(dá)到某個(gè)時(shí)間值時(shí)，療效就達(dá)到了飽和狀態(tài)，再增加時(shí)長，療效也不會(huì)發(fā)生明顯改變。由此認(rèn)為，臍灸60 min是治療寒濕凝滯型慢性盆腔炎最佳時(shí)長，可以達(dá)到最好效果。張媛媛[17]發(fā)現(xiàn)使用普通艾灸盒進(jìn)行艾灸治療時(shí)，存在煙霧較大，而且熱力不持久的問題，于是選取慢性盆腔炎病人并設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)艾灸盒進(jìn)行改良，對(duì)照組采用普通艾灸方式，觀察組采用覆蓋式施灸方法，用一塊毛巾將艾灸盒及其施灸部位一起覆蓋，對(duì)比一個(gè)療程結(jié)束后兩組的臨床療效及病人的舒適度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改良后的艾灸方式燃燒時(shí)間更長，使病人感受到適宜溫度的時(shí)間更為持久，同時(shí)也增強(qiáng)了治療效果，改善臨床癥狀所需時(shí)間更短，提高臨床效率。

“藥之不及，針之不到，必須灸之”，直接灸或間接灸都是利用艾絨的燃燒對(duì)局部穴位產(chǎn)生刺激，以期緩解病人病情。慢性盆腔炎病人常伴有下腹部疼痛，通過艾灸的溫?zé)岽碳た梢赃_(dá)到改善臨床癥狀的療效，且有效率高，病人更易接受。

2.2 艾灸聯(lián)合西藥 西藥治療慢性盆腔炎多采用頭孢類抗生素、奧硝唑等藥物，其中甲硝唑與氨基糖苷類抗生素被認(rèn)為是治療慢性盆腔炎的最佳方案[6]。趙春霞等[18]將120例符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性盆腔炎病人以隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，1組采用艾灸治療，2組采用康婦抗感染栓治療，3組采用艾灸聯(lián)合康婦抗感染栓治療。通過對(duì)比3組的臨床療效、中醫(yī)證候評(píng)分及復(fù)發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，與單一使用艾灸或者康婦抗感染栓治療相比，兩者聯(lián)合使用的總有效率高達(dá)97.5%，中醫(yī)證候評(píng)分較低，復(fù)發(fā)率也最低。由此認(rèn)為艾灸與康婦抗感染栓在治療慢性盆腔炎上有協(xié)同作用，兩者聯(lián)合使用可以明顯提高治療效果。在康菁[19]設(shè)計(jì)的試驗(yàn)中，對(duì)照組根據(jù)病人所做的病原體檢查對(duì)癥給予抗感染藥物，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上辨證加以艾灸，治療3個(gè)療程后比較兩組臨床療效、炎性指標(biāo)及B超檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)觀察組有效率達(dá)92%，高于對(duì)照組的76%，且兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此得出結(jié)論，西藥抗感染聯(lián)合艾灸治療慢性盆腔炎的效果確切，病情改善明顯。溫滿秀等[20]認(rèn)為，熱敏灸可以通過艾灸熱敏態(tài)穴位，對(duì)經(jīng)氣傳感產(chǎn)生激發(fā)作用，可產(chǎn)生透熱、傳熱及擴(kuò)熱等熱敏灸感，達(dá)到“氣至而有效”目的，從而減輕慢性盆腔炎癥狀，由此設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組給予頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑維B6片治療,試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用熱敏灸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，熱敏灸聯(lián)合西藥治療可以明顯提高療效，減輕病人炎性反應(yīng)，而且比單獨(dú)使用西藥的不良反應(yīng)少，安全性高。

2.3 艾灸聯(lián)合中藥

2.3.1 聯(lián)合經(jīng)方 陳智穎等[21]將80例慢性盆腔炎病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組辨證給予敗醬湯，根據(jù)證型加減藥材，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)所選取穴位加以熱敏灸治療，治療2個(gè)療程30 d。結(jié)果顯示，敗醬湯聯(lián)合熱敏灸治療能明顯減輕病人疼痛，縮短療程，提高臨床效果。代文[22]通過研讀各種文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，督脈灸通過大面積的深透性灸激發(fā)臟腑的機(jī)能，從根本上提高機(jī)體免疫力，打破慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作的惡性循環(huán)，由此將慢盆湯與督脈灸聯(lián)合，探究兩者治療寒濕凝滯型盆腔炎性疾病后遺癥的臨床療效，將72例符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，通過對(duì)比單純口服慢盆湯與慢盆湯聯(lián)合督脈灸治療發(fā)現(xiàn)，慢盆湯聯(lián)合督脈灸治療在綜合療效、改善中醫(yī)癥狀及盆腔積液方面都有明顯的優(yōu)勢。溫經(jīng)湯是治療寒濕凝滯型慢性盆腔炎的基礎(chǔ)方[23]，林捷等[24]將其與臍灸相結(jié)合，對(duì)86例慢性盆腔炎病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察記錄兩組治療前后疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、中醫(yī)臨床證候及專科得分、炎癥指標(biāo)、彩超指標(biāo)，并對(duì)比臨床療效、觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢盆湯結(jié)合臍灸可以明顯改善病人疼痛，降低中醫(yī)證候及專科得分及炎性指標(biāo)，愈顯率明顯提升；并指出利用臍部皮膚薄、通透性強(qiáng)的特點(diǎn)實(shí)施臍灸，能將溫經(jīng)湯中的藥物藥性直達(dá)病變胞宮，可以充分發(fā)揮溫經(jīng)湯溫陽散寒的作用。

2.3.2 聯(lián)合自擬方 吳添英[25]將110例門診收入的慢性盆腔炎病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各55例。對(duì)照組采用益氣化瘀組方并根據(jù)病人癥狀加減藥材，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施艾灸治療，15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率為52%，明顯高于對(duì)照組的42%(P<0.05)。由此得出，艾灸聯(lián)合益氣化瘀組方能使藥物直接作用于病灶，提高臨床治療效果。喻佳等[26]設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組給予雷火灸，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以自擬消炎湯口服，自擬消炎湯由金銀花、野菊花、蒲公英等16種解毒、止痛、活血的藥材煎制，比較28 d治療結(jié)束后兩組的綜合療效及證候評(píng)分。結(jié)果顯示，雷火灸聯(lián)合自擬消炎湯治療的痊愈率和總有效率明顯高于單純進(jìn)行雷火灸的對(duì)照組；該研究認(rèn)為外治法與湯藥內(nèi)服相結(jié)合，可以達(dá)到表里兼治的效果。紅藤湯具有清熱利濕、化瘀散結(jié)的功效，加以當(dāng)歸活血補(bǔ)血，煎成當(dāng)歸紅藤湯可用于氣滯血瘀型慢性盆腔炎的治療。李雅芬等[27]設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組應(yīng)用當(dāng)歸紅藤湯內(nèi)服外敷治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合穴位艾灸治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組局部體征和證候的總有效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，收到良好的反饋效果。

2.3.3 聯(lián)合中成藥 徐鳳榮[28]將46例慢性盆腔炎病人全部施以雷火灸并口服少腹逐瘀顆粒，治療后臨床總有效率達(dá)97.83%，且中醫(yī)證候積分明顯降低。王梅等[29]將62例慢性盆腔炎病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各31例，對(duì)照組口服桂枝茯苓膠囊，觀察組在口服桂枝茯苓膠囊的基礎(chǔ)上選取八髎穴、關(guān)元穴、子宮穴進(jìn)行隔姜灸，對(duì)比兩組的臨床療效及中醫(yī)證候評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口服桂枝茯苓膠囊聯(lián)合隔姜灸治療可明顯改善病人下腹脹痛、腰骶冷痛、白帶異常等臨床主要癥狀，提高臨床療效。

2.4 艾灸聯(lián)合其他療法 中藥灌腸因能直達(dá)慢性盆腔炎所患部位，給藥方便，藥物可快速發(fā)揮作用，且體現(xiàn)中醫(yī)治療特色，已成為治療慢性盆腔炎所選中醫(yī)治療的主要方式之一[30-31]。李艷梅等[32]選取120例慢性盆腔炎病人，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各60例，對(duì)照組使用蒲公英、紫花地丁、土茯苓等藥材進(jìn)行中藥灌腸，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上選取關(guān)元、氣海、三陰交、足三里、神闕等穴位加以艾灸。治療3個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組與對(duì)照組中醫(yī)證候評(píng)分都有降低，但觀察組效果更為明顯，且能明顯提高病人生活質(zhì)量評(píng)分。表明艾灸聯(lián)合中藥灌腸能有效緩解慢性盆腔炎病人癥狀，改善炎癥，此結(jié)論與喬平[33]研究結(jié)果一致。成自霞等[34]選取60例慢性盆腔炎病人，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組在常規(guī)抗炎的基礎(chǔ)上施以針刺治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用溫和灸，連續(xù)治療2個(gè)月。結(jié)果顯示，觀察組的臨床治療有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的83.33%(P<0.05)，且觀察組的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，表明針刺聯(lián)合艾灸可以明顯提高病人的治療效果。余次碧等[35]認(rèn)為，中藥混合并施以外敷可以加快腹腔內(nèi)及盆腔內(nèi)的血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收。因此設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將艾灸與中藥貼敷結(jié)合治療慢性盆腔炎，最終結(jié)果顯示兩者聯(lián)合可以明顯改善病人生活質(zhì)量，改善預(yù)后。季華等[36]將自擬活血化瘀理氣方外敷與關(guān)元穴艾灸相結(jié)合，利用艾灸的熱效應(yīng)將自擬方中的藥物深入循環(huán)系統(tǒng)，從而達(dá)到吸收炎癥、活血行氣止痛的療效。為探討艾灸董氏奇穴配合微波治療慢性盆腔炎的效果及對(duì)血清白細(xì)胞介素2(IL-2)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的影響，劉敏等[37]設(shè)計(jì)試驗(yàn)對(duì)比單純微波治療與艾灸配合微波治療慢性盆腔炎的療效，艾灸董氏奇穴配合微波療法可升高血清IL-2表達(dá)水平，降低TNF-α表達(dá)水平，促進(jìn)炎癥消退，從而緩解臨床癥狀。蒙醫(yī)認(rèn)為慢性盆腔炎主要是由于病人體質(zhì)虛寒，再加上赫依抗生功能紊亂，導(dǎo)致“三根”平衡失調(diào)，使巴達(dá)干、赫依交搏，造成組織和器官的功能紊亂，引起一系列全身癥狀[38]。哈森高娃[39]將蒙藥與艾灸結(jié)合，將收取的54例慢性盆腔炎病人辨證給予蒙藥蘇格木樂-7味丸、巴斯布如-7味散、薩日沖阿、扎木薩-4味湯散口服，并艾灸神闕、關(guān)元、三陰交3個(gè)穴位。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蒙藥結(jié)合艾灸療法治療慢性盆腔炎總有效率達(dá)到96.30%，臨床效果明顯。

還有學(xué)者探究艾灸與其他兩種方式聯(lián)合治療慢性盆腔炎病人。許秀秀等[40]選取30例慢性盆腔炎氣滯血瘀證病人，以雙色球法隨機(jī)進(jìn)行分組，對(duì)照組和觀察組各15例，對(duì)照組病人口服通任紅藤敗醬湯進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以中藥灌腸和雷火灸，治療結(jié)束后對(duì)比兩組治療效果及超聲檢測結(jié)果。結(jié)果顯示，觀察組病人的盆腔靜脈血管擴(kuò)張率明顯低于對(duì)照組，且總有效率達(dá)93.33%，高于對(duì)照組的80.00%(P<0.05)。由此可得出結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用通任紅藤敗醬湯、中藥灌腸方以及雷火灸治療氣滯血瘀證慢性盆腔炎病人的預(yù)后較好，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，取得良好的臨床療效。

3 小結(jié)

慢性盆腔炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情易反復(fù)，難以根治，臨床上采用的治療方式呈多樣式。綜上所述，灸藥聯(lián)合治療能很好地提高臨床療效，減輕臨床癥狀。盡管灸藥聯(lián)合治療研究前景廣泛，但也存在一些問題：①多數(shù)研究樣本量偏少，研究方法不太嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致大多數(shù)文獻(xiàn)質(zhì)量不高；②大部分研究是將艾灸與其他中醫(yī)療法結(jié)合，與西藥聯(lián)合治療的研究較少，導(dǎo)致沒有對(duì)比性，缺乏代表性的研究；③因慢性盆腔炎證型較多，有少數(shù)文獻(xiàn)辨證給藥，但缺乏統(tǒng)一的給藥標(biāo)準(zhǔn)；④文獻(xiàn)中隨訪較少，因中藥治療所需時(shí)間較長，應(yīng)按時(shí)隨訪，觀察病情。因此，未來學(xué)者可以從以上幾方面著手，對(duì)慢性盆腔炎病人辨證給藥，進(jìn)行大樣本量多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，補(bǔ)充隨訪內(nèi)容。