謝雅娜 李 兵 冀建峰 邱麗娜 肖秋金

(ThePracticalJournalofCancer,2023,38:0079～0081)

超聲檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)和篩選可疑惡性結(jié)節(jié)病變首選的檢查方法。惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)為呈低回聲或極低回聲，縱橫比大于1，微鈣化，形態(tài)不規(guī)則或微分葉，以及向包膜外突出等[1-3]。近10年來文獻(xiàn)報(bào)道的各種TI-RADS分類方法中[2,4,5]，具有這些可疑超聲特征的結(jié)節(jié)通常被歸類為4類或者5類，其中結(jié)節(jié)內(nèi)的微鈣化和粗大鈣化的存在會(huì)增加結(jié)節(jié)惡變的風(fēng)險(xiǎn)已形成了一致的共識(shí)[6]。但鮮見文獻(xiàn)報(bào)道在超聲圖像上出現(xiàn)實(shí)質(zhì)內(nèi)微鈣化而無相關(guān)結(jié)節(jié)是乳頭狀甲狀腺癌(PTC)的一種特殊表現(xiàn)[7-8]。有研究表明橋本甲狀腺炎患者的惡性風(fēng)險(xiǎn)增加，促甲狀腺激素水平在正常范圍內(nèi)較高水平，以及因甲狀腺結(jié)節(jié)而行甲狀腺部分切除術(shù)患者的剩余腺體內(nèi)出現(xiàn)微鈣化[9]。本研究的目的是在沒有超聲可見的甲狀腺結(jié)節(jié)的情況下，分析甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集或散布的微鈣化的超聲和臨床表現(xiàn)，并探討其與甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016至2021年超聲檢查無明確結(jié)節(jié)的甲狀腺內(nèi)微鈣化患者24例，其中男性5例，女性19例，年齡13～54歲，平均年齡(34.3±9.2)歲。所有患者均進(jìn)行了細(xì)針抽吸活檢(FNAB)。

1.2 儀器及方法

超聲檢查采用西門子 S2000彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭，探頭頻率7～14 MHz。檢查時(shí)患者取去枕平臥位，采用直接掃查法，微鈣化診斷標(biāo)準(zhǔn)為實(shí)質(zhì)內(nèi)<1 mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，無聲影及彗星尾征，所有的微鈣化都與結(jié)節(jié)無關(guān)。微鈣化聚集狀態(tài)分為簇狀微鈣化組(A組)：微鈣化范圍小于2 cm；和散在微鈣化組(B組)：微鈣化范圍大于2 cm。詳細(xì)記錄年齡、性別、既往史、家族史、超聲表現(xiàn)(甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲、微鈣化分布)以及FNAB和手術(shù)標(biāo)本的病理結(jié)果。

FNAB由2名接受過介入超聲手術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行，超聲引導(dǎo)下穿刺微鈣化區(qū)域，使用18 G針頭連接到5毫升注射器上，保持負(fù)壓，直到注射器內(nèi)出現(xiàn)血性液體。采用液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)，結(jié)果均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師判讀?？梢山Y(jié)果或診斷為PTC的患者均接受了全甲狀腺切除術(shù)，良性結(jié)果患者建議臨床和超聲隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05(雙側(cè))為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究甲狀腺內(nèi)微鈣化患者24例，病理確診為甲狀腺乳頭狀癌15例，惡性率為62.5%。所有男性患者病理均證實(shí)為PTC，而19例女性患者中有10例病理證實(shí)為PTC，性別和癌癥發(fā)生之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有PTC患者的平均年齡為(27.5±9.1)歲，而良性患者的平均年齡為(39.8±9.8)歲，良惡性患者年齡差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

24例患者中呈簇狀微鈣化(A組)14例，其中10例病理證實(shí)為PTC；散在微鈣化(B組)10例，其中5例被診斷為PTC，2組PTC發(fā)生率差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。15例惡性患者術(shù)后病理同時(shí)確診患有橋本氏甲狀腺炎。1例出現(xiàn)同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

眾多文獻(xiàn)報(bào)道的TI-RADS分類方法中均使用了甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化形態(tài)、分布等作為分類的重要指標(biāo)[2,4,5]。而分布于腺體內(nèi)(非結(jié)節(jié)內(nèi))的微鈣化鮮見報(bào)道[10]。在甲狀腺疾病演變過程中，鈣化很常見，其良、惡性腫瘤均有可能發(fā)生鈣化。有研究表明良性結(jié)節(jié)鈣化多由甲狀腺腺體反復(fù)增生與修復(fù)交替的過程中，導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)出血或壞死，血腫被吸收，繼而發(fā)生囊性病變而成為結(jié)節(jié)壁鈣化及纖維隔帶鈣化，故以結(jié)節(jié)邊緣片狀、弧形及蛋殼樣鈣化為主要表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可形成粗大鈣化。而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化則是因癌細(xì)胞快速生長(zhǎng)、局部供血不足致乳頭尖端發(fā)生局灶性、進(jìn)行性梗死，引起鈣鹽沉積于死亡細(xì)胞從而導(dǎo)致鈣化[11]；同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)鈣化亦是由于腫瘤自身所分泌的糖蛋白和黏多糖等物質(zhì)引起的鈣化[12-13]。因此，鈣化又可分為缺乏營(yíng)養(yǎng)性鈣化與砂礫體鈣化，前者多繼發(fā)于組織壞死或變性，在良性與惡性結(jié)節(jié)中均可出現(xiàn)；后者為嗜堿性磷酸鈣結(jié)構(gòu)，多見于惡性結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎中也可出現(xiàn)。高分辨率超聲及新技術(shù)的運(yùn)用，有利于顯示鈣化灶解剖結(jié)構(gòu)，故可獲得較高的微鈣化檢出率[14]。有研究顯示，有橋本甲狀腺炎等慢性炎癥的患者甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)微鈣化幾率較高，無論是聚集和分散的微鈣化都增加了患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)[9,15]。

本組甲狀腺腺體內(nèi)微鈣化24例，15例被診斷為PTC且均伴有橋本氏甲狀腺炎，惡性發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道的62%基本一致[9,15]。在較年輕的患者中發(fā)現(xiàn)惡性微鈣化的風(fēng)險(xiǎn)更高，簇狀微鈣化和散在微鈣化分布，兩者在癌癥風(fēng)險(xiǎn)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。所有手術(shù)病理均為單純性PTC，未見彌漫硬化型PTC，甲狀腺腺體內(nèi)微鈣化是否會(huì)發(fā)展為彌漫硬化型PTC，需要臨床上的長(zhǎng)期隨訪，且存在一定的倫理問題，尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。1例出現(xiàn)同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其聲像圖表現(xiàn)與PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)相類似[8,16]，但其轉(zhuǎn)移機(jī)理尚不明確。

總之，無結(jié)節(jié)性甲狀腺內(nèi)微鈣化，與甲狀腺乳頭狀癌密切相關(guān)，特別是在年輕患者并具有橋本甲狀腺炎的背景下，這些聚集的微鈣化需特別引起關(guān)注，盡管這種情況尚未納入TI-RADS分類中。我們?nèi)匀唤ㄗh超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺體內(nèi)微鈣化，無禁忌證的情況下可進(jìn)行甲狀腺FNAB檢查。但是由于本研究病例數(shù)較少，有待于多中心的進(jìn)一步研究。