馬俊海 綜述 尚攀峰 岳中瑾 審校

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科 甘肅省泌尿系疾病臨床醫(yī)學(xué)中心 甘肅省泌尿系疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,蘭州 730030)

長(zhǎng)段輸尿管狹窄的重建是泌尿外科臨床上的一個(gè)挑戰(zhàn)。近年來(lái),機(jī)器人手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、操作精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越多地應(yīng)用于腎盂皮瓣、膀胱皮瓣輸尿管成形術(shù),口腔黏膜皮片輸尿管成形術(shù),腸管代輸尿管術(shù)及自體腎移植術(shù)等輸尿管修復(fù)重建手術(shù),日益成為長(zhǎng)段輸尿管狹窄重建的優(yōu)選技術(shù)。目前,長(zhǎng)段輸尿管狹窄重建并無(wú)統(tǒng)一指導(dǎo)共識(shí)或指南,尤其在機(jī)器人微創(chuàng)時(shí)代,處理方式大不相同,重建策略主要取決于外科醫(yī)生的偏好。本文對(duì)機(jī)器人長(zhǎng)段輸尿管狹窄重建進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 輸尿管狹窄

輸尿管狹窄可能由創(chuàng)傷、腫瘤、腹膜后纖維化、放療或醫(yī)源性損傷引起。臨床上,在確定狹窄修復(fù)入路時(shí),我們將輸尿管分為輸尿管近段、中段和遠(yuǎn)段,遠(yuǎn)段始于輸尿管穿過(guò)骨盆髂總動(dòng)脈的分叉處,影像學(xué)上與骶髂關(guān)節(jié)下緣大致對(duì)應(yīng)。<2 cm輸尿管狹窄一般通過(guò)輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)實(shí)現(xiàn)重建;2～5 cm狹窄可選擇腎盂皮瓣、膀胱皮瓣、端側(cè)吻合于對(duì)側(cè)輸尿管等技術(shù)修復(fù)重建;>5 cm的長(zhǎng)段狹窄需要膀胱皮瓣、口腔黏膜皮片、帶蒂闌尾、腸管或自體腎移植等修復(fù)重建。機(jī)器人能提供這些手術(shù)策略所需要的精細(xì)操作、放大清晰的視野,靈活的縫合技術(shù)[1]。

2 機(jī)器人手術(shù)

機(jī)器人具有人體工程學(xué)和放大的可視性,以及它附加近紅外熒光成像和吲哚菁綠等來(lái)促進(jìn)該技術(shù)的廣泛發(fā)展[1,2]。機(jī)器人修復(fù)重建輸尿管狹窄已成為治療不適合內(nèi)鏡解決狹窄的最佳選擇,效果好,恢復(fù)快,已越來(lái)越多地應(yīng)用于輸尿管重建[3～6]。Cheng等[7]報(bào)道53例長(zhǎng)段輸尿管近、中段狹窄采用腹腔鏡或機(jī)器人植入皮瓣、移植物輸尿管成形術(shù),其中腹腔鏡手術(shù)33例,機(jī)器人手術(shù)20例,中位狹窄長(zhǎng)度4(2～6)cm,無(wú)術(shù)中并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù);與腹腔鏡手術(shù)相比,機(jī)器人手術(shù)時(shí)間縮短(P=0.008),術(shù)后住院時(shí)間縮短(P=0.011),但住院費(fèi)用增加(P<0.001),平均隨訪12.8月,2種術(shù)后并發(fā)癥和成功率無(wú)差異。Asghar等[8]回顧性分析32例放射性輸尿管狹窄,共35側(cè)輸尿管行機(jī)器人輸尿管重建術(shù),中位狹窄長(zhǎng)度2.5 cm,采用5種主要的重建技術(shù):輸尿管端端吻合、側(cè)側(cè)吻合、輸尿管再植、口腔或闌尾黏膜移植輸尿管成形術(shù)和回腸代輸尿管成形術(shù),必要時(shí)進(jìn)行腰肌懸吊和網(wǎng)膜包繞,中位隨訪13個(gè)月,30側(cè)輸尿管獲得臨床和影像學(xué)成功。Lee等[9]回顧性分析20例機(jī)器人輸尿管重建術(shù),其中14例(70.0%)行機(jī)器人頰黏膜皮片輸尿管修復(fù)成形,中位狹窄長(zhǎng)度5 cm,中位隨訪24個(gè)月,17例(85.0%)手術(shù)成功?？梢?jiàn),機(jī)器人輸尿管重建可用于治療輸尿管狹窄,具有較高的安全性和有效性。

3 機(jī)器人口腔黏膜皮片輸尿管成形術(shù)

口腔黏膜皮片因組織堅(jiān)韌、不回縮、容易存活等特性,早期廣泛應(yīng)用于尿道修復(fù)重建。1999年Nuade[10]報(bào)道輸尿管重建治療6例復(fù)雜輸尿管狹窄的經(jīng)驗(yàn),取得良好的效果。Lee等[11]回顧性分析12例機(jī)器人頰黏膜輸尿管成形術(shù),其中8例既往輸尿管重建失敗,中位狹窄長(zhǎng)度3 cm,中位隨訪13個(gè)月,10例臨床和影像學(xué)成功。Zhao等[12]報(bào)道19例機(jī)器人輔助頰黏膜輸尿管成形術(shù),輸尿管近段狹窄占74%,中段占26%,53%的患者既往輸尿管重建失敗,中位狹窄長(zhǎng)度4.0 cm,術(shù)中95%的病例采用大網(wǎng)膜加固,無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生,中位隨訪26個(gè)月,總成功率為90%。Arora等[13]對(duì)1例輸尿管上段長(zhǎng)6 cm狹窄采用機(jī)器人頰黏膜輸尿管成形術(shù),術(shù)中通過(guò)輸尿管鏡和近紅外熒光影像確認(rèn)輸尿管通暢和周圍組織的生存能力,然后用網(wǎng)膜包繞重建的輸尿管,無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,隨訪6個(gè)月,無(wú)梗阻發(fā)生。葛光炬等[14]報(bào)道5例機(jī)器人輔助腹腔鏡頰黏膜輸尿管重建術(shù),安全、療效好。Lee等[2]報(bào)道54例機(jī)器人頰黏膜輸尿管成形術(shù),其中18例(33.3%)既往輸尿管重建失敗,中位狹窄長(zhǎng)度3 cm,中位隨訪27.5月,47例(87.0%)手術(shù)成功,其余7例中3例術(shù)后≤2個(gè)月診斷為狹窄復(fù)發(fā),4例術(shù)后≥10個(gè)月診斷為狹窄復(fù)發(fā)。綜上,機(jī)器人口頰膜輸尿管成形術(shù)為復(fù)雜輸尿管狹窄提供了另一種治療選擇。

口頰黏膜取材后會(huì)出現(xiàn)口腔麻木、狹窄等并發(fā)癥,舌黏膜補(bǔ)片因取材方便且口腔并發(fā)癥少,逐漸被臨床醫(yī)師所接受[15]。Yang等[16]前瞻性分析12例機(jī)器人舌黏膜輸尿管成形術(shù)(7例既往輸尿管重建失敗),均采用網(wǎng)膜包裹技術(shù),平均狹窄長(zhǎng)度4.7 cm,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放和術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生,中位隨訪15個(gè)月,1例術(shù)后早期出現(xiàn)間歇性舌頭麻木,但不影響說(shuō)話和進(jìn)食,無(wú)移植物取材部位疼痛、舌突困難、發(fā)音困難或吞咽困難發(fā)生,成功率92%(11/12)。Wang等[17]回顧性分析25例輸尿管上段或中段長(zhǎng)段狹窄行輸尿管成形術(shù),其中9例機(jī)器人手術(shù),術(shù)中均采用網(wǎng)膜包裹技術(shù),中位狹窄長(zhǎng)度4 cm,平均隨訪16個(gè)月,術(shù)后無(wú)因網(wǎng)膜包裹引起并發(fā)癥,手術(shù)成功率100%(25/25)。可見(jiàn),網(wǎng)膜包裹技術(shù)應(yīng)用于機(jī)器人口腔黏膜輸尿管成形術(shù)中是安全的、有效的。機(jī)器人口腔黏膜輸尿管成形術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥少,早期預(yù)后良好,是治療長(zhǎng)段復(fù)雜輸尿管近中段狹窄和既往輸尿管重建失敗的有效方法。

4 機(jī)器人腸代輸尿管

利用腸管重建長(zhǎng)段輸尿管狹窄已應(yīng)用于臨床多年,包括回腸、闌尾和結(jié)腸代輸尿管,雖然操作過(guò)程復(fù)雜,潛在并發(fā)癥多,但已經(jīng)得到泌尿外科醫(yī)生廣泛認(rèn)可。對(duì)伴有短腸綜合征或術(shù)后廣泛性小腸粘連的患者,避免回腸替代,可以用結(jié)腸替代。腸代輸尿管的主要并發(fā)癥是腸梗阻和感染,為減少腸黏液阻塞和代謝紊亂等常見(jiàn)并發(fā)癥,外科醫(yī)生在不斷改進(jìn)技術(shù),比如Yang-Monti技術(shù)[18]。除一些個(gè)案報(bào)道[19],目前機(jī)器人回腸或結(jié)腸代輸尿管的相關(guān)報(bào)道較少,期待后續(xù)相關(guān)技術(shù)的進(jìn)展。對(duì)于長(zhǎng)度4～6 cm的輸尿管狹窄,尤其右側(cè),采用闌尾皮瓣輸尿管成形術(shù)可在一定程度上減少患者需要回腸輸尿管成形術(shù)的可能性。Jun等[20]報(bào)道機(jī)器人右闌尾皮瓣輸尿管成形術(shù)13例,平均長(zhǎng)度6.5 cm,平均隨訪14.6月,11例(92%)手術(shù)成功,1例行球囊擴(kuò)張。Wang等[21]報(bào)道9例機(jī)器人輔助闌尾皮瓣輸尿管成形術(shù)治療右側(cè)輸尿管狹窄,平均狹窄長(zhǎng)度4.3 cm,所有手術(shù)均順利完成,無(wú)術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后30 d無(wú)Clavien Ⅲ、Ⅳ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生,平均隨訪18個(gè)月,所有患者均不需要進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)?？梢?jiàn),機(jī)器人闌尾皮瓣輸尿管成形術(shù)治療右側(cè)輸尿管狹窄安全可行。

5 機(jī)器人膀胱皮瓣輸尿管成形術(shù)

在輸尿管遠(yuǎn)端狹窄的病例中,對(duì)于狹窄段較短患者可切除狹窄段然后行吻合術(shù)或再植術(shù),對(duì)于長(zhǎng)段狹窄重建可選擇腰大肌懸吊術(shù)或膀胱皮瓣成形術(shù),膀胱皮瓣可重建長(zhǎng)達(dá)15 cm的輸尿管缺損[22]。因?yàn)檫@種復(fù)雜手術(shù)的基本前提是廣泛暴露,機(jī)器人具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),多項(xiàng)研究也證實(shí)其安全有效。Ficarra等[23]回顧性分析單中心19例醫(yī)源性輸尿管損傷行輸尿管成形術(shù)(手術(shù)均由同一名外科醫(yī)生主刀),包括膀胱皮瓣成形術(shù)12例,輸尿管造口術(shù)2例,回腸代輸尿管術(shù)2例,腎盂輸尿管成形術(shù)3例,其中機(jī)器人手術(shù)4例,中位隨訪16個(gè)月,16例手術(shù)成功(12例膀胱皮瓣成形術(shù)均成功),認(rèn)為膀胱皮瓣輸尿管成形是廣泛輸尿管缺損修復(fù)的首選方法。Dell’oglip等[24]報(bào)道37例接受機(jī)器人輔助膀胱皮瓣輸尿管重建術(shù),中位隨訪時(shí)間24個(gè)月,其中2例Clavien Ⅲ級(jí)并發(fā)癥,其余患者腎功能穩(wěn)定。膀胱皮瓣取材容易,與輸尿管組織同源,是長(zhǎng)段復(fù)雜輸尿管遠(yuǎn)端狹窄重建的優(yōu)選材料。膀胱皮瓣成形術(shù)需要患者膀胱無(wú)病變,容量可,順行性好,否則長(zhǎng)段取材后吻合口張力大,術(shù)后出現(xiàn)再狹窄或腎積水等并發(fā)癥。機(jī)器人使這種復(fù)雜手術(shù)操作更加精細(xì)化、微創(chuàng)化,患者損傷小,術(shù)后恢復(fù)快。

6 機(jī)器人自體腎移植

自體腎移植是治療嚴(yán)重輸尿管損傷患者的一種手術(shù)策略,傳統(tǒng)的自體腎移植由于創(chuàng)傷大而未得到充分利用,機(jī)器人自體腎移植因微創(chuàng)療法可以擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。Decaestecker等[25]報(bào)道7例行機(jī)器人自體腎移植術(shù),術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),術(shù)后3個(gè)月所有患者均無(wú)留置支架、疼痛或血尿,自體移植側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率中位數(shù)沒(méi)有明顯下降。Kaouk等[26]前瞻性評(píng)估9例接受單孔機(jī)器人腎移植術(shù)的安全性和預(yù)后,其中自體腎移植3例,單孔機(jī)器人手術(shù)通過(guò)一個(gè)5 cm的臍周腹正中切口與經(jīng)膜或腹膜外入路進(jìn)行在,最后一次隨訪中,3例自體腎移植術(shù)后和隨訪期間血清肌酐水平保持正常。Breda等[27]回顧性比較機(jī)器人體外和完全體內(nèi)自體腎移植術(shù),納入29例,其中15例體外和14例完全體內(nèi),體外和體內(nèi)冷缺血時(shí)間[M(IQR):151(125～199)vs.27.5(20～55),P<0.001]和總?cè)毖獣r(shí)間[M(IQR):196.2(182～241) vs. 81.5(73～88),P<0.001]差異有顯著性,體外組比體內(nèi)組90 d內(nèi)腎功能恢復(fù)更快。機(jī)器人自體腎移植適用于無(wú)腎動(dòng)脈血管性疾病,無(wú)腎腫瘤性病變,無(wú)全身炎癥性疾病的輸尿管損傷患者,尤其是完全體內(nèi)移植應(yīng)由有機(jī)器人腎臟、血管和移植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來(lái)完成。機(jī)器人自體腎移植治療復(fù)雜輸尿管狹窄具有可行性、安全性和良好的自體移植功能,可用于嚴(yán)重輸尿管損傷后的腎臟保留。

7 小結(jié)

機(jī)器人因具有人體工程學(xué)和放大的可視性,手術(shù)創(chuàng)傷小、效果好,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已越來(lái)越多地應(yīng)用于長(zhǎng)段復(fù)雜輸尿管狹窄的重建。膀胱皮瓣取材容易,與輸尿管組織同源,是機(jī)器人長(zhǎng)段復(fù)雜輸尿管遠(yuǎn)端狹窄重建的優(yōu)選材料。機(jī)器人口腔黏膜輸尿管成形術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥少,中期預(yù)后良好,是治療長(zhǎng)段復(fù)雜輸尿管近中段狹窄和既往輸尿管重建失敗的有效方法。腸代輸尿管重建長(zhǎng)段輸尿管狹窄已應(yīng)用于臨床多年,雖然操作過(guò)程復(fù)雜,潛在并發(fā)癥多,但已經(jīng)得到泌尿外科醫(yī)生廣泛接受,機(jī)器人回腸、闌尾輸尿管成形術(shù)也在不斷發(fā)展。機(jī)器人自體腎移植對(duì)治療復(fù)雜輸尿管狹窄可行且安全,需要具有機(jī)器人腎臟、血管和移植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來(lái)完成,可用于重大輸尿管損傷后的腎臟保留。因此,有理由相信,隨著機(jī)器人手術(shù)的普及發(fā)展,臨床醫(yī)師操作水平的提高,機(jī)器人輸尿管重建技術(shù)將會(huì)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。