□ 楊睿天

［中共吉林省委黨校（吉林省行政學(xué)院），吉林 長(zhǎng)春 130012］

黨的二十大報(bào)告提出：“全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興。全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家，最艱巨最繁重的任務(wù)仍然在農(nóng)村?！保?］農(nóng)村群體中老年群體由于患病機(jī)率較高，健康問(wèn)題是其面臨的普遍問(wèn)題。目前，大量農(nóng)村勞動(dòng)力流入城市使得留守老人數(shù)量增多，農(nóng)村老年人健康問(wèn)題成為鄉(xiāng)村振興進(jìn)程中的重點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)，國(guó)務(wù)院辦公廳相繼發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》，提出要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。［2］黨的二十大報(bào)告強(qiáng)調(diào)：“實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，優(yōu)化孤寡老人服務(wù)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全體老年人基本養(yǎng)老服務(wù)目標(biāo)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理和發(fā)展。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，堅(jiān)持預(yù)防為主，加強(qiáng)重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力。發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)。”［3］在吉林省，基于老年人在心理、生理上與其他年齡段人口具有顯著差異，“普適性的醫(yī)療保障制度”難以滿足老年人的這種需求，［4］只有真正解決農(nóng)村老年人“老有所醫(yī)”的相關(guān)問(wèn)題，才能建立起一套行之有效的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)保障體系，最終實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村全方位振興。

一、吉林省農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)保障基本情況

（一）吉林省農(nóng)村老年人基本情況

據(jù)第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，吉林省總?cè)丝跒?4073453人。全省常住人口中，60歲及以上人口為5551165人，占23.06%，其中65歲及以上人口為3757224人，占15.61%。2019年，全省農(nóng)村老年人口達(dá)到275萬(wàn)，占全省老年人口的52%。截止到2019年末，吉林省農(nóng)村人口數(shù)量為1122.80萬(wàn)人，占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到41.73%。［5］可以看出，吉林省有接近半數(shù)的人口生活在農(nóng)村，且農(nóng)村老年人口占全省老年人口的一半以上。目前，大量農(nóng)村青壯年人口外流導(dǎo)致農(nóng)村空巢留守老人現(xiàn)象普遍存在，生活在農(nóng)村的30歲左右甚至40歲的年輕人數(shù)量越來(lái)越少。

（二）吉林省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基本情況

隨著吉林省醫(yī)療改革的逐步推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革有了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。截至2021年末，吉林省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有759家、村衛(wèi)生室有8746家，村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生共有12787人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1608人，占比13%；鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1154人，占比9%；鄉(xiāng)村醫(yī)生10025人，占比78%，基本實(shí)現(xiàn)了吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)劃建設(shè)中每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)規(guī)劃設(shè)置1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和每個(gè)行政村建有1家村衛(wèi)生室的要求。同時(shí)，吉林省將補(bǔ)齊基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)達(dá)標(biāo)短板列為省政府重點(diǎn)工作，持續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。如為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備計(jì)算機(jī)、打印機(jī)和交換機(jī)，提高基層信息化硬件水平；投入4575萬(wàn)元，為村衛(wèi)生室配備“健康一體機(jī)”8798臺(tái)，提升村衛(wèi)生室服務(wù)能力；連續(xù)三年共投入1720萬(wàn)元為吉林省國(guó)家級(jí)貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備DR、生化分析儀、彩超等醫(yī)療檢查檢驗(yàn)設(shè)備，補(bǔ)齊了貧困縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)短板，全面提升貧困縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合診療服務(wù)和疫情防控能力。5年來(lái)，吉林省有5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被評(píng)為“全國(guó)百佳鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。［6］在農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生保障方面，隨著農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，農(nóng)民治病住院能得到最高70%的報(bào)銷，如果遇到國(guó)家規(guī)定的特殊重大疾病，還有大病補(bǔ)助的保障，極大程度地減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（三）吉林省關(guān)于農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)主要工作措施

⒈開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約項(xiàng)目。2022年7月15日，吉林省出臺(tái)《吉林省關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施方案》，明確了未來(lái)的目標(biāo)任務(wù)。截至2021年底，吉林省共組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)7374個(gè)，常住人口簽約服務(wù)率達(dá)到46.33%，重點(diǎn)人群簽約率為79.69%。［7］簽約家庭醫(yī)生為老年人生活帶來(lái)極大便利，可以為老年人提供個(gè)性化預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等相關(guān)指導(dǎo)。同時(shí)，每年為老年人提供一次常規(guī)體檢，指導(dǎo)老年人合理用藥，家庭醫(yī)生定期隨訪，減少老年人在看病就醫(yī)用藥方面不必要的花銷。此外，每個(gè)家庭還可以選擇一位醫(yī)生或者一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行簽約，一次性可以簽約3年。吉林省已推出“吉林省家庭醫(yī)生網(wǎng)上問(wèn)診平臺(tái)”，盡可能為居民提供便利。未來(lái)，吉林省將推出家庭醫(yī)生“升級(jí)版”，二、三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生人員共同組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提高老年人的醫(yī)療幸福感和滿意度。

⒉加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。近年來(lái)，吉林省相繼出臺(tái)了《吉林省進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)實(shí)施方案》《吉林省定向招錄鄉(xiāng)村醫(yī)生暫行辦法》《吉林省“一村一名大學(xué)生”村醫(yī)計(jì)劃》等文件。以醫(yī)學(xué)高等院校為依托，定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生；建立健全配套機(jī)制，確?？己巳肼毜泥l(xiāng)村醫(yī)生勝任基層工作；提高鄉(xiāng)村醫(yī)生福利待遇。2022年8月16日，吉林省人力資源和社會(huì)保障廳在回復(fù)吉林省人大代表的建議中提到進(jìn)一步完善了鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)保障體系，將鄉(xiāng)村醫(yī)生全部納入企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)；不斷提升鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平，相關(guān)培訓(xùn)、進(jìn)修機(jī)會(huì)優(yōu)先考慮定向招錄的鄉(xiāng)村醫(yī)生；加強(qiáng)鄉(xiāng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善鄉(xiāng)村工作條件和執(zhí)業(yè)環(huán)境；完善配套政策，建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老和退出機(jī)制。

⒊推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。2016年，吉林省出臺(tái)了《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》，圍繞多個(gè)方面提出了未來(lái)養(yǎng)老工作的主要任務(wù)，如鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)特色科室來(lái)方便老年人就醫(yī)；支持農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院開(kāi)展合作；鼓勵(lì)農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供康復(fù)服務(wù)，并為主動(dòng)提供康復(fù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)助，提供專業(yè)性的指導(dǎo)，為實(shí)現(xiàn)吉林省農(nóng)村老年人“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”的目標(biāo)提供了有力保障。

⒋有效提升養(yǎng)老類服務(wù)質(zhì)量。吉林省的養(yǎng)老模式以居家養(yǎng)老為主，開(kāi)發(fā)了一系列居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，讓老年人在家里可以享受到更多服務(wù)。農(nóng)村的洗浴問(wèn)題一直是困擾著老年人的主要問(wèn)題。從2019年開(kāi)始，吉林省花費(fèi)三年時(shí)間集中解決農(nóng)村老年人的洗浴難題，運(yùn)用專項(xiàng)資金為各類農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安裝助浴設(shè)施，該項(xiàng)目實(shí)施的第一年超額完成目標(biāo)，農(nóng)村老年人的助浴條件有了極大提高。同時(shí)，吉林省注重加強(qiáng)居家老年人巡訪關(guān)愛(ài)工作，發(fā)揮低齡健康老人、農(nóng)村留守婦女、村干部、黨員、志愿者組織和個(gè)人的積極作用，開(kāi)展日常探訪、互助服務(wù)和志愿幫扶。此外，推動(dòng)對(duì)獨(dú)居、空巢、留守、特困、高齡、失能、重殘和計(jì)劃生育特殊家庭的8類老年人巡訪形成常態(tài)化。

二、吉林省農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)保障存在的問(wèn)題及原因探析

（一）存在的問(wèn)題

⒈城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)配置結(jié)構(gòu)性失衡，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給呈現(xiàn)“倒三角”。醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置歸根到底是社會(huì)財(cái)富的再分配，與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平直接相關(guān)，馬太效應(yīng)十分明顯。［8］從整體來(lái)看，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中在城市。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年，城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位約為農(nóng)村的1.83倍；城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為11.10人，農(nóng)村為4.96人，城市約為農(nóng)村的2.24倍。［9］占人口總數(shù)80%的農(nóng)村只享受到20%的醫(yī)療衛(wèi)生資源，這與以社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)“正三角”背道而馳。［10］可見(jiàn)，在醫(yī)療資源與專業(yè)人才的分配上，城鄉(xiāng)之間存在明顯的不均衡現(xiàn)象，醫(yī)療資源配置城鄉(xiāng)倒置，這種農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置非均衡化的現(xiàn)狀導(dǎo)致城鄉(xiāng)公共醫(yī)療資源配置的二元化局面持續(xù)惡化。經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)村家庭直接到縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)濟(jì)條件較差的農(nóng)村家庭選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，卻難以得到有效治療，［11］造成縣市級(jí)醫(yī)院診療負(fù)擔(dān)較重。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院閑置浪費(fèi)的情況，容易降低農(nóng)村居民對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的信任度，不利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療水平長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

⒉醫(yī)療服務(wù)可及性較低，老年人關(guān)愛(ài)保障體系尚不健全。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是判斷公民個(gè)體能否始終獲得平等醫(yī)療服務(wù)的重要標(biāo)準(zhǔn)。也有學(xué)者認(rèn)為，這種觀點(diǎn)過(guò)于片面且泛化，因?yàn)椴⒎撬腥硕季哂欣霉册t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知和需求，因此他們用“顧客”一詞表示有需求的群體，強(qiáng)調(diào)“顧客與系統(tǒng)之間的適配度”，［12］即系統(tǒng)所提供的服務(wù)能否滿足居民需求。實(shí)地調(diào)研中，筆者同多位老年人交流，其中一位老人講述了她的親身經(jīng)歷。

案例：采訪對(duì)象李奶奶，76歲，身體狀況良好，但是腿部患有類風(fēng)濕多年，行動(dòng)不便。其老伴趙爺爺，80歲，患有心腦血管疾病，二人育有一子一女，兒子離婚多年，常年在外打工，只有過(guò)年才會(huì)回來(lái)，女兒在縣城居住，有自己家庭需要照顧，對(duì)于二老的關(guān)注照顧較為有限。他們的孫子在讀大學(xué)，孫女在上初中，等到孫子孫女放假回來(lái)，二老就和孫子孫女一起生活，照顧孫子孫女的生活起居。李奶奶由于腿腳不便去公共洗浴場(chǎng)所，平常就自己在家中洗澡。到了冬天農(nóng)村家家戶戶基本上靠燒煤炭過(guò)冬。在一次洗澡過(guò)程中，趙爺爺擔(dān)心李奶奶洗澡著涼，燃燒大量煤炭，此時(shí)趙爺爺出現(xiàn)頭暈惡心的癥狀，但由于本身患有心腦血管疾病且休息后癥狀便有所緩解，二老并未放在心上。隨后，李奶奶在洗澡過(guò)程中也出現(xiàn)了頭暈惡心呼吸困難等情況，李奶奶極力呼救，但由于趙爺爺聽(tīng)力下降，并沒(méi)有聽(tīng)到，萬(wàn)幸的是李奶奶的孫子放假在家，及時(shí)趕過(guò)來(lái)發(fā)現(xiàn)了李奶奶的情況，發(fā)現(xiàn)時(shí)李奶奶已經(jīng)休克。其孫子第一時(shí)間撥打了120，隨后給李奶奶在縣城居住的女兒打了電話，其女兒又給農(nóng)村診所的醫(yī)生打了電話，醫(yī)生及時(shí)趕到并進(jìn)行了搶救，又叫車將李奶奶送至縣城醫(yī)院，路上花費(fèi)了半個(gè)小時(shí)，李奶奶從被發(fā)現(xiàn)暈厥到送至縣醫(yī)院大約一個(gè)小時(shí)的時(shí)間，但是救護(hù)車始終沒(méi)有消息?？h城醫(yī)生診斷李奶奶為煤炭中毒，還好發(fā)現(xiàn)及時(shí)，癥狀較輕，并無(wú)大礙。保險(xiǎn)起見(jiàn)，醫(yī)生建議到市里大型醫(yī)院做高壓氧氣治療，以防留下后遺癥。李奶奶又從縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到市醫(yī)院，總算是有驚無(wú)險(xiǎn)，沒(méi)有危及性命。

從案例中發(fā)現(xiàn)，李奶奶之所以能夠成功脫險(xiǎn)，是因?yàn)榍∏杉抑杏腥伺惆榍覔尵燃皶r(shí)。同時(shí)，也可以看出農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)相對(duì)較差，救護(hù)車沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有作用，遇到突發(fā)疾病只能依靠縣市級(jí)醫(yī)院，一旦送診不及時(shí)便會(huì)危及生命。此外，政府所推行的“家庭醫(yī)生”“助浴”等老年人關(guān)愛(ài)項(xiàng)目沒(méi)有在農(nóng)村有效普及，老年人關(guān)愛(ài)體系尚不健全。由于老年人生理機(jī)能衰退和抵抗能力下降，患病率和發(fā)病率明顯增加，［13］其對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的迫切需求程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人，因此醫(yī)療服務(wù)可及性的高低對(duì)老年人健康具有重要影響。［14］農(nóng)村因社會(huì)歷史發(fā)展進(jìn)程相對(duì)落后，經(jīng)濟(jì)水平、交通狀況與城市存在一定差距，導(dǎo)致農(nóng)村老年人的生活環(huán)境、生活質(zhì)量以及對(duì)于醫(yī)療資源享受程度難以與生活在城市的老年人相比較，醫(yī)療服務(wù)可及性低于城市。

⒊農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)匱乏，醫(yī)療人才短缺。相比過(guò)去，現(xiàn)在農(nóng)村的醫(yī)療條件已經(jīng)得到較大改善，就醫(yī)難的問(wèn)題已經(jīng)得到一定程度的解決。但不可否認(rèn)的是，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題積困已久，短期內(nèi)很難全面改善。2019年，吉林省鄉(xiāng)村人口總數(shù)為1123萬(wàn)人，鄉(xiāng)村人口占總?cè)丝诘?1.7%，與安徽、江西、海南等省份的鄉(xiāng)村人口占總?cè)丝诒壤嘟?，但吉林省鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人口為64132人，占鄉(xiāng)村總?cè)丝诳倲?shù)比例僅為0.57%，低于以上省份，說(shuō)明吉林省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍規(guī)模依然有限（見(jiàn)表1）。

表1 2019年各省級(jí)行政區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)及鄉(xiāng)村人口數(shù)

2018年吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生人力資源和衛(wèi)生物力資源都呈現(xiàn)明顯的地域差異。在衛(wèi)生人力資源方面，2018年吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員總數(shù)為75838人，其中長(zhǎng)春市和吉林市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)量分別為21653人和13166人，這兩個(gè)城市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)占吉林省總數(shù)的45.9%，而遼源市和白山市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)僅為3039人和3300人，差距明顯。在衛(wèi)生物力資源方面，長(zhǎng)春市和吉林市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)目和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)量都處于領(lǐng)先位置，遼源市和白山市在這兩種衛(wèi)生資源上排在末位，可以看出吉林省存在醫(yī)療資源分配不均的情況，城市與農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不夠均衡且各市基層醫(yī)療衛(wèi)生情況也存在一定差距（見(jiàn)表2）。

表2 2018年吉林省衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)、人口數(shù)據(jù)、人均資源量（每千口人）

《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》（以下簡(jiǎn)稱《綱要》）提出，2020年我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比要達(dá)到1：1.25，每千人口衛(wèi)生人員數(shù)要達(dá)到3.5人。而吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體醫(yī)護(hù)比為1：0.6，9個(gè)市州都沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。在衛(wèi)生人員數(shù)量方面，吉林省每千人口衛(wèi)生人員數(shù)為2.9人，各市州均沒(méi)有達(dá)到《綱要》中的標(biāo)準(zhǔn)，其中延邊朝鮮族自治州的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每千人口衛(wèi)生人員數(shù)最高，達(dá)到了3.35人，遼源市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每千人口衛(wèi)生人員數(shù)最低，僅有2.59人?！毒V要》提到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每千人口床位數(shù)需達(dá)到1.2張，而吉林省每千人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為0.83張，吉林省的9個(gè)市州中只有遼源市和通化市達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)，分別為1.26張和1.46張，其他沒(méi)有達(dá)標(biāo)的城市中，長(zhǎng)春市距離標(biāo)準(zhǔn)差距最大，每千人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)僅為0.57張。

⒋農(nóng)村老年人醫(yī)療保障制度不完善，醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷范圍窄、比例低。由于農(nóng)村醫(yī)療保障制度構(gòu)建、實(shí)踐和發(fā)展時(shí)間較短，所以在推行過(guò)程中需要“摸著石頭過(guò)河”，使得合作型醫(yī)療機(jī)制在農(nóng)村社會(huì)的貫徹落實(shí)遇到各種阻礙，當(dāng)前，農(nóng)民對(duì)于新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要意見(jiàn)是醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷起付線高、藥價(jià)過(guò)高、報(bào)銷范圍窄、比例低。從第一選擇來(lái)看，農(nóng)民的主要意見(jiàn)是醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷起付線高，占總數(shù)的28.9%；從第二選擇來(lái)看，農(nóng)民的主要意見(jiàn)是當(dāng)前藥價(jià)過(guò)高，占總數(shù)的20.7%；從第三選擇來(lái)看，農(nóng)民的主要意見(jiàn)是新型合作醫(yī)療報(bào)銷范圍窄、比例低，占總數(shù)的33.1%（見(jiàn)表3）?？梢?jiàn)，新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷設(shè)置不合理的問(wèn)題，如一些重大且需要住院的疾病報(bào)銷數(shù)額較大，而對(duì)于一些常見(jiàn)的疾病則不能報(bào)銷。同時(shí)，一些報(bào)銷門(mén)檻設(shè)置過(guò)高，使得農(nóng)民享受到醫(yī)療報(bào)銷的優(yōu)惠大大降低。農(nóng)村老年人的身體素質(zhì)差，患病率較高，但部分農(nóng)村老年人還存在無(wú)法享受政策福利的情況。

表3 農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要意見(jiàn)

（二）原因分析

⒈城鄉(xiāng)醫(yī)療資源共享程度低，政府經(jīng)費(fèi)投入不足。受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制影響，吉林省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源依然存在割裂的狀況，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置效率低，一定程度上阻礙了資源的有序融合和共享，制約了農(nóng)村衛(wèi)生資源的配置優(yōu)化，限制了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給水平，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展滯后。加之，建立農(nóng)村老年醫(yī)療保障制度的一個(gè)重要難題是資金問(wèn)題，自醫(yī)療保障改革以來(lái)，政府不斷加大對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的投入，但依然無(wú)法滿足農(nóng)村龐大的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，需要建立健全多渠道融資機(jī)制，解決制約農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的根本問(wèn)題。

⒉農(nóng)村地區(qū)信息化水平低，缺少對(duì)于老年人健康實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的條件。一方面，由于農(nóng)村老年人文化程度相對(duì)較低、經(jīng)濟(jì)條件有限，且身體素質(zhì)較差，多數(shù)老年人對(duì)于電子產(chǎn)品十分陌生，容易對(duì)信息化產(chǎn)品產(chǎn)生抵觸心理；另一方面，部分農(nóng)村地區(qū)政府對(duì)于老齡事業(yè)重視程度不夠，老年人健康養(yǎng)老云平臺(tái)在農(nóng)村并沒(méi)有有效利用，老年人電子健康信息記錄系統(tǒng)有待建立健全，因此很少有農(nóng)村地區(qū)具備對(duì)于老年人健康實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的條件，更達(dá)不到對(duì)于老年人實(shí)施精準(zhǔn)追蹤定位的要求。［15］

⒊農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平有限，空巢化現(xiàn)象嚴(yán)重，老年人自我供養(yǎng)能力較差。由于受到吉林省農(nóng)村青壯年不斷外流的影響，農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，出現(xiàn)了嚴(yán)重的空巢化現(xiàn)象。在對(duì)吉林省農(nóng)村老年人居住方式的調(diào)查中顯示，與配偶同住占比37.21%，獨(dú)自居住占比34.89%，僅有23.26%的老年人與兒女生活在一起，住養(yǎng)老院的老年人占比4.64%，所以容易出現(xiàn)老年人突發(fā)疾病身邊無(wú)人照看而耽誤及時(shí)救治的情況。通過(guò)調(diào)查得知，從老年人自身而言，吉林省大部分農(nóng)村老年人過(guò)去沒(méi)有接受過(guò)教育，較低的文化水平使得他們?cè)谀贻p時(shí)很難獲取比較穩(wěn)定的就業(yè)機(jī)會(huì)，年老時(shí)多數(shù)也只能靠務(wù)農(nóng)為生。多年積累的儲(chǔ)蓄在扣除家庭日常開(kāi)銷、人情往來(lái)、兒女蓋房娶親后留給自身養(yǎng)老的并不多，所以農(nóng)村老年人極易出現(xiàn)貧困的現(xiàn)象。與城市老年人不同，農(nóng)村老年人沒(méi)有退休這一概念，只要具備勞動(dòng)能力，就會(huì)繼續(xù)進(jìn)行勞作。但是由于年輕時(shí)體力過(guò)度消耗，導(dǎo)致農(nóng)村老年人的身體狀況普遍較差，所以單純依靠勞動(dòng)力來(lái)獲取經(jīng)濟(jì)收入變得頗為困難。因此，相對(duì)較差的農(nóng)村生活條件、子女不在身邊造成生活上的不便等因素增加了農(nóng)村老年人所要應(yīng)對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，且因有限的經(jīng)濟(jì)來(lái)源使其抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力較差，給農(nóng)村老年人健康養(yǎng)老、幸福養(yǎng)老帶來(lái)了重重阻礙。

三、提升吉林省農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)保障水平的建議

全面建成小康社會(huì)以后應(yīng)繼續(xù)鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，防止“因病致貧、因病返貧”成為鄉(xiāng)村振興的“攔路虎”。對(duì)于農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō)，疾病治療不同于養(yǎng)老，養(yǎng)老是一個(gè)持續(xù)性的過(guò)程，其費(fèi)用的支付是緩慢的、漸進(jìn)的，而一旦疾病尤其是大病來(lái)臨，其支付費(fèi)用是一次性的、不可控的。農(nóng)村老年人是一個(gè)脆弱的群體，其健康養(yǎng)老需要外部力量的支持。因此，完善以農(nóng)村老年人為服務(wù)對(duì)象的多層次醫(yī)療服務(wù)保障體系，健全適應(yīng)農(nóng)村現(xiàn)實(shí)狀況和滿足老年人需求的醫(yī)療保障制度，減少農(nóng)村家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，為農(nóng)村居民特別是易返貧致貧人口筑牢醫(yī)療保障防線，對(duì)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。［16］

（一）以鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)振興吸引子女回鄉(xiāng)，推廣“時(shí)間銀行”互助養(yǎng)老模式，確?！袄嫌兴B(yǎng)”

老年疾病具有突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)性等特征，因此，為減少出現(xiàn)老年人不及時(shí)就醫(yī)而延誤病情的情況，就要努力創(chuàng)造老年人“老有所養(yǎng)”的生活環(huán)境。一方面，減少農(nóng)村留守老人數(shù)量，爭(zhēng)取讓更多老年人與子女生活在一起。需要明確的是，農(nóng)村養(yǎng)老環(huán)境差，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平低是“標(biāo)”，經(jīng)濟(jì)落后才是“本”，發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)是“關(guān)鍵”。因此，政府要大力引進(jìn)先進(jìn)項(xiàng)目，引導(dǎo)支持青年人返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)，不僅可以帶動(dòng)農(nóng)村產(chǎn)業(yè)發(fā)展，提升農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平。同時(shí)，注重農(nóng)村配套設(shè)施建設(shè)，吸引老年人的子女返回農(nóng)村居住，改善農(nóng)村空巢化現(xiàn)象，減少孤寡老人數(shù)量。目前，年輕人不愿意回農(nóng)村的原因主要包括農(nóng)村就業(yè)機(jī)會(huì)少，發(fā)展空間有限；農(nóng)村教育水平低，不利于后代的教育。因此，想要吸引青年回到鄉(xiāng)村居住生活，就要為其創(chuàng)造完備的回鄉(xiāng)生活條件，從教育、醫(yī)療等方面提供根本保障。另一方面，健全推廣“時(shí)間銀行”互助養(yǎng)老模式，即在無(wú)法實(shí)現(xiàn)老年人身邊有子女親屬持續(xù)照顧的情況下，發(fā)動(dòng)周邊生活可自理、身體健康狀況良好的老年人，讓他們?nèi)フ疹櫳畈荒茏岳淼睦夏耆恕?jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，農(nóng)村生活不能自理的老年人占不到10%，還有90%是生活能夠自理的老年人，把這一部分老年人組織起來(lái)，讓他們?nèi)フ疹櫳畈荒茏岳淼睦夏耆?，政府?duì)這部分老年人可以給予適當(dāng)補(bǔ)貼，等到這部分老年人需要照顧時(shí)，可以按照之前他們照顧別人的時(shí)間兌換同等時(shí)間的幫助，這樣就可以充分發(fā)揮老年人主觀能動(dòng)性，減輕老齡化背景下國(guó)家養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)老年人之間的互幫互助。

（二）以政府為主導(dǎo)構(gòu)建多方投資和融資體系，激發(fā)社會(huì)力量與市場(chǎng)主體活力

一是以政府為主導(dǎo)，增加對(duì)農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生的投入，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療救治能力的專項(xiàng)資金扶持，調(diào)整和優(yōu)化城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的配置，全面改善農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療條件。二是大力宣傳農(nóng)村醫(yī)療救助事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)意義，鼓勵(lì)公益性社會(huì)機(jī)構(gòu)到農(nóng)村實(shí)施醫(yī)療救助，引導(dǎo)、吸引和調(diào)整社會(huì)資本對(duì)老年人醫(yī)療保障方面的投資和融資，遵循“救急救難、公正透明、以收定支、權(quán)利義務(wù)對(duì)等”的原則，設(shè)立專項(xiàng)基金、搭建互助平臺(tái)，完善行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和法律規(guī)范，建立健全統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使老年人醫(yī)療服務(wù)保障具備規(guī)范的資金流程，減輕老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解政府醫(yī)?；I集資金的壓力。［17］三是充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充作用，宣傳并引導(dǎo)農(nóng)民認(rèn)識(shí)到購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于緩解醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要性。同時(shí)，政府應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)突破基本醫(yī)保目錄保障范圍，開(kāi)發(fā)專門(mén)針對(duì)老年人的保險(xiǎn)產(chǎn)品，增強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的保障力度，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的銜接力度，減輕超過(guò)封頂線的高額費(fèi)用患者和中低收入大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，防范因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。［18］

（三）提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平，建立老年醫(yī)療救助制度，健全農(nóng)村老年人醫(yī)療保障體系

目前，農(nóng)村醫(yī)療保障主要有四種形式，分別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金和商業(yè)保險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國(guó)農(nóng)村人口醫(yī)療保障的主要形式，但其面向?qū)ο鬄樗修r(nóng)村居民，沒(méi)有滿足老年人的特殊屬性，因此保障水平較為有限，與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保水平也存在較大差距。而城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金的原則為“繳費(fèi)越多，補(bǔ)助越多”，對(duì)于一些普通農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)只能按照最低檔繳費(fèi)，所獲得的補(bǔ)助對(duì)于他們來(lái)說(shuō)也是杯水車薪，難以解決實(shí)際問(wèn)題。商業(yè)保險(xiǎn)由于受到農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平以及農(nóng)民傳統(tǒng)觀念的限制，難以大范圍推廣和普及。醫(yī)療救助由于其籌資渠道有限，經(jīng)費(fèi)來(lái)源不穩(wěn)定，受眾十分有限，只限于遭受災(zāi)害、五保戶、孤寡老人、特困家庭等，且救助標(biāo)準(zhǔn)低。基于以上情況，吉林省可以學(xué)習(xí)浙江省實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立“捆綁式”老年合作醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)“新農(nóng)合”不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可在老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶中按規(guī)定比例報(bào)銷。［19］此外，要重點(diǎn)關(guān)注無(wú)力支付參保費(fèi)的老年人，政府要通過(guò)提供資金，動(dòng)員社會(huì)力量解決其養(yǎng)老以及看病就醫(yī)問(wèn)題。

（四）整合擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療服務(wù)”，健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系

一是充分整合利用農(nóng)村現(xiàn)有衛(wèi)生資源，健全農(nóng)村老年醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的主要供給主體。但當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的現(xiàn)狀已經(jīng)不能滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，急需加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，［20］可以將其打造成集診療、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，［21］滿足老年人多元醫(yī)療需求。二是促進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向農(nóng)村輸送，建立縣、鄉(xiāng)、村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療縱向合作，高效利用閑置衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源互補(bǔ)。聯(lián)合體內(nèi)實(shí)行“基層首診、分級(jí)診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療秩序，緩解小醫(yī)院治不了病，大醫(yī)院看不起病的矛盾，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)農(nóng)民對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度，也可減輕綜合性醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。［22］三是要盡快推動(dòng)農(nóng)村搭建健康養(yǎng)老云平臺(tái)，隨時(shí)密切觀測(cè)老年人健康狀況，老年人在家通過(guò)智能手環(huán)、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)設(shè)備、床頭一鍵呼叫器等智能終端，享受到緊急救援、健康檢測(cè)、健康管理、生活照料、上門(mén)診療等服務(wù)，［23］這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人的身體問(wèn)題，做到“早發(fā)現(xiàn)、早治療”，降低疾病突發(fā)致死率，讓老年人及其子女真正安心放心。四是實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生網(wǎng)格化管理制度，每名鄉(xiāng)村醫(yī)生就近劃分自己所負(fù)責(zé)的區(qū)域，對(duì)區(qū)域內(nèi)老人的健康負(fù)責(zé)，增進(jìn)與老年人的溝通并開(kāi)展定期上門(mén)問(wèn)診服務(wù)，免費(fèi)為老人提供基礎(chǔ)體檢等服務(wù)。五是在農(nóng)村推廣家庭醫(yī)生服務(wù)制度。很多農(nóng)村家庭對(duì)于該項(xiàng)制度不夠了解，因此，在農(nóng)村大力普及推廣家庭醫(yī)生政策，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)政策進(jìn)行試點(diǎn)并逐漸推廣，讓村民們逐漸認(rèn)識(shí)到家庭醫(yī)生的好處，切實(shí)感受到該項(xiàng)制度的實(shí)惠。

（五）打破老年人“數(shù)字鴻溝”，加強(qiáng)醫(yī)療知識(shí)、養(yǎng)老保健知識(shí)等普及力度，保障老年人信息暢通

數(shù)字化時(shí)代，老年人因不懂得使用智能信息產(chǎn)品給生活帶來(lái)諸多不便，同時(shí)也影響了其信息接受廣度。老年人身體健康狀況除與外部環(huán)境有關(guān)以外，還與其自身對(duì)于健康的認(rèn)知和生活方式息息相關(guān)。因此，要針對(duì)老年人容易患有的身體疾病以及影響健康的生活方式等開(kāi)展健康教育。［24］可以通過(guò)老年人主動(dòng)學(xué)習(xí)和被動(dòng)灌輸兩種方式保障老年人信息暢通。從主動(dòng)接受層面來(lái)說(shuō)，要首先打破老年人“數(shù)字鴻溝”，家庭成員、村干部等要承擔(dān)起教授老年人使用電子產(chǎn)品的責(zé)任，例如，教授老年人如何使用線上問(wèn)診平臺(tái)、如何使用家庭醫(yī)生預(yù)約小程序以及如何使用短視頻平臺(tái)，這樣不僅可以提高他們自己解決問(wèn)題的能力，也可以保障他們及時(shí)了解相關(guān)信息，豐富他們的日常生活。從被動(dòng)灌輸層面來(lái)說(shuō)，家庭成員、鄉(xiāng)村醫(yī)生、民政部門(mén)工作人員等在日常工作過(guò)程中要定期主動(dòng)向老年人傳播健康知識(shí)，使老年人掌握常見(jiàn)多發(fā)病的病發(fā)規(guī)律、預(yù)防方法、康復(fù)之道，做到無(wú)病早防、有病早治，提倡老年人自覺(jué)開(kāi)展保健活動(dòng)，定期進(jìn)行健康檢查，增強(qiáng)自我保健意識(shí)。要充分利用廣播、電視等多種形式宣傳普及老年人養(yǎng)生和保健常識(shí)。［25］同時(shí)要做好相關(guān)政策解讀，讓老年人明確自己享有的權(quán)益，確保政策為老年人制定，由老年人共享。［26］

（六）創(chuàng)建農(nóng)村專門(mén)醫(yī)療資源供給渠道，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，確保農(nóng)村“老有所醫(yī)”

一是針對(duì)農(nóng)村創(chuàng)建專門(mén)醫(yī)療資源供給渠道。根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際情況創(chuàng)建專門(mén)醫(yī)療資源供給通道，將醫(yī)療資源直接輸送到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，減少藥品引進(jìn)中間環(huán)節(jié)，降低藥品購(gòu)進(jìn)成本，減少購(gòu)藥支出對(duì)老年人造成的生活負(fù)擔(dān)。二是鼓勵(lì)吸引“走出去”的醫(yī)療衛(wèi)生人才回到家鄉(xiāng)支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。首先，從工資待遇、生活補(bǔ)助、深造培訓(xùn)等方面給予特殊照顧；其次，建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才績(jī)效工資激勵(lì)機(jī)制，將日常工作量、實(shí)際操作能力以及特殊貢獻(xiàn)作為考核的重要指標(biāo)，多勞多得、少勞少得；支持醫(yī)療衛(wèi)生人才城市農(nóng)村雙向流動(dòng)，如給予自愿去農(nóng)村工作的醫(yī)學(xué)生優(yōu)惠政策，將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中優(yōu)秀的大學(xué)生作為基層骨干培養(yǎng)對(duì)象；加大財(cái)政補(bǔ)貼，制定激勵(lì)政策，鼓勵(lì)高校擴(kuò)大免費(fèi)定向培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)學(xué)生的招生規(guī)模，［27］吸引更多醫(yī)療衛(wèi)生人才到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。