徐靜 姜爽爽 鄭海倫 羅萍

我國是全球30個耐藥結核病高負擔國家之一，2021年全球估算新發(fā)利福平耐藥結核病(RR-TB)患者數(shù)約為45萬[1]，我國估算新發(fā)患者中耐多藥/利福平耐藥結核病(MDR/RR-TB)患者占3.4%[1]。本研究將2012—2021年北京市疾病預防控制中心結核門診部登記的290例耐藥肺結核高危人群的耐藥篩查及治療信息進行匯總分析，為北京地區(qū)耐藥肺結核診治提供參考。

資料和方法

一、資料來源

通過“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結核病管理信息系統(tǒng)”及“門診病案系統(tǒng)”，收集2012年1月至2021年12月北京市疾病預防控制中心(原北京結核病控制研究所)結核門診部登記的290例耐藥肺結核高危人群的信息資料，包括9種藥物[異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(Sm)、左氧氟沙星(Lfx)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、丙硫異煙胺(Pto)、對氨基水楊酸(PAS)]的耐藥情況，以及患者性別、年齡、戶籍、合并癥、登記分類、治療分類、治療結果等，分析高危人群的耐藥特征及治療轉歸。

二、相關定義

1.登記分類[3]：(1)新患者：從未應用過抗結核藥物治療或應用抗結核藥物治療不足1個月。(2)復發(fā)：過去有明確的結核病病史，完成規(guī)定的治療療程后醫(yī)生判定為治愈或完成治療，現(xiàn)在被重新診斷為痰涂片陽性或培養(yǎng)陽性的肺結核患者。(3)返回：結核病定點醫(yī)療機構確診的患者治療時間≥1個月，中斷治療時間≥2個月后再次到結核病定點醫(yī)療機構接受治療的患者。(4)治療失?。夯颊咴谥委煹?個月末或療程結束時，痰涂片或培養(yǎng)結果陽性；可分為初治失敗和復治失敗。(5)其他：除(1)～(4)項以外的患者：既往有明確結核病治療史(抗結核治療≥1個月)，但治療轉歸不詳，或者被重新診斷為病原學陰性肺結核的患者。

2.耐藥肺結核高危人群[4]：(1)慢性排菌或復治失敗的肺結核患者；(2)與MDR-TB患者密切接觸的涂陽肺結核患者；(3)初治失敗的肺結核患者；(4)復發(fā)與返回的肺結核患者；(5)治療2個月末痰涂片仍為陽性的初治涂陽肺結核患者。

3.耐藥相關定義[5]：(1)MDR-TB：結核病患者感染的結核分枝桿菌體外藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)證實至少同時對INH和RFP耐藥的結核病。(2)RR-TB：結核病患者感染的結核分枝桿菌體外藥敏試驗證實對RFP耐藥的結核病，包括任何耐RFP的結核病，即RFP單耐藥結核病、RFP多耐藥結核病、MDR-TB和廣泛耐藥結核病等。

三、藥敏試驗方法

1.表型藥敏試驗(比例法)：培養(yǎng)基購自珠海貝索生物技術有限公司，可同時對INH、RFP、Sm、EMB、Lfx、Am、Cm、Pto、PAS等9種藥物進行耐藥性檢測；9種藥物培養(yǎng)基含藥濃度分別為0.2、40、4、2、2、30、40、40、1 μg/ml。

2.分子藥敏試驗(結核分枝桿菌耐藥基因檢測)：(1)GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)：反應盒及樣品試劑均購自美國Cepheid公司，可對結核分枝桿菌及RFP耐藥性進行檢測。(2)線性探針耐多藥檢測(GenoType MTBDRplus，簡稱Hain)：試劑盒及GT-Blot48雜交儀均購自法國生物梅里埃股份有限公司，可對結核分枝桿菌及RFP和INH耐藥性進行檢測。

四、質量控制

痰涂片鏡檢、分枝桿菌分離培養(yǎng)、比例法藥敏試驗操作步驟及結果報告分別嚴格遵照《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》《結核菌培養(yǎng)標準化操作及質量保證手冊》《結核分枝桿菌藥物敏感性試驗標準化操作及質量保證手冊》執(zhí)行。每批試驗以結核分枝桿菌標準株H37Rv 10-3mg/ml 檢測含藥培養(yǎng)基質量。若高稀釋度菌液(10-4mg/ml)在對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)少于20個，則重復進行試驗。結核分枝桿菌耐藥基因檢測操作流程及結果報告均嚴格遵照技術說明書及推薦判讀方法進行。判讀結果首先判讀試劑自身的內對照及外部設立的陰性對照和陽性對照結果，對照結果符合質量控制要求時本次實驗結果有效，結果報告由審核人進一步審核。操作人員每年接受國家結核病參比實驗室組織的藥敏試驗熟練度測試、分子生物學檢測技術熟練度測試和能力驗證等技術考核和評估，考核成績均為優(yōu)秀。

五、統(tǒng)計學處理

通過Excel 2016軟件錄入數(shù)據(jù)信息，采用R 4.0.3軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以“例數(shù)”和“率/構成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、高危人群耐藥篩查基本情況

2012—2021年，北京市疾病預防控制中心結核門診部登記病原學陽性肺結核患者1171例，耐藥肺結核高危人群290例。其中，復發(fā)178例，占61.38%；初治2、3個月末涂陽97例，占33.45%；復治失敗7例，占2.41%；初治失敗和返回各4例，分別占1.38%。

290例高危人群中，208例鑒定為結核分枝桿菌且至少獲得RFP的藥敏試驗結果，35例鑒定為非結核分枝桿菌，47例未獲得藥敏試驗結果。

獲得藥敏試驗結果的208例高危人群中，僅采用表型藥敏試驗(比例法)者108例，占51.92%；僅采用分子藥敏試驗[GeneXpert和(或)Hain]者49例，占23.56%；同時采用表型藥敏試驗和分子藥敏試驗者51例，占24.52%。

二、耐藥篩查結果

9種抗結核藥物單耐藥率順位：INH(35.93%)>Sm(35.22%)>RFP(24.04%)>EMB(15.09%)>Lfx(13.04%)>Cm(7.25%)>PAS(5.07%)>Pto(4.35%)>Am(3.62%)。見表1。

表1 290例耐藥肺結核高危人群對9種藥物耐藥情況

208例高危人群中，至少同時獲得INH和RFP藥敏試驗結果者167例，檢出同時對INH和RFP耐藥者45例，耐多藥檢出率為26.95%。

208例高危人群中，檢出RR-TB 患者50例，其中45例(90.00%)接受了Lfx耐藥檢測，檢出Lfx耐藥13例，RR-TB 患者中Lfx耐藥率為28.89%(13/45)。

高危人群中，復治和年齡<60歲的人群RFP耐藥率更高(P值均<0.05)。INH和Lfx的耐藥率在性別、年齡、戶籍、合并癥、治療分類方面差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 不同特征患者對利福平、異煙肼、左氧氟沙星耐藥情況分析

5類高危人群中，RFP耐藥率最高的是復治失敗(4/7)，其次是初治失敗和返回(均為1/3)，最低的是初治2、3個月末涂陽(14.49%)。INH和Lfx耐藥率在5類高危人群中差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 5類高危人群對利福平、異煙肼、左氧氟沙星耐藥情況比較

2017—2021年高危患者中RR-TB及MDR-TB檢出率較2012—2016年均出現(xiàn)明顯下降(P值均<0.05)，INH和Lfx耐藥率前后5年比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表4。

表4 耐藥肺結核高危人群不同年份耐藥情況比較

三、治療結果

290例患者中，轉入RFP耐藥治療50例，診斷變更為非結核分枝桿菌肺病21例；其余219例均按照RFP敏感方案進行抗結核治療，其中治愈+完成治療194例，占88.58%；因不良反應停藥7例，占3.20%；丟失15例，占6.85%；非結核死亡3例，占1.37%。

討 論

本研究中單耐藥率前4位為INH>Sm>RFP>EMB，與《全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008)》[6]中耐藥順位一致，但4種藥物的耐藥率均略低于基線調查報告。RFP耐藥率為24.04%，略高于福建省(22%)[7]，但低于湖北省(28.8%)[8]。耐多藥檢出率為26.95%，與重慶市(26.6%)[9]基本一致，高于江蘇省常熟市(13.5%)[10]和山東省(15.35%)[11]，但低于福建省漳州市(34.1%)[12]。提示高危人群RFP耐藥率、耐多藥率存在一定地區(qū)和時間差異，也可能與樣本量大小及收集樣本量時長等因素有關。

本研究顯示，高危人群中INH耐藥率為35.93%，略低于我國復治患者中INH耐藥率(38%)[13]，RR-TB患者中Lfx耐藥率為28.89%，與我國報告數(shù)據(jù)基本持平(27%)[13]。但由于部分患者僅能采用GeneXpert優(yōu)先檢測RFP耐藥性，若同時存在INH和氟喹諾酮類藥物耐藥會被漏診。提示在繼續(xù)推進RFP耐藥篩查的同時，應加強INH及氟喹諾酮類藥物耐藥的檢測。

楊新宇等[14]對881例疑似耐多藥肺結核患者進行分析后發(fā)現(xiàn)，復治患者中耐多藥檢出率是初治患者的2.1倍，趙燕等[15]對陜西省耐多藥影響因素進行分析后認為，20～59歲是MDR-TB發(fā)生的高風險年齡。本研究也顯示，復治和年齡<60歲的高?；颊逺FP耐藥率更高。5類高危患者中，RFP耐藥率最高的是復治失敗，其次是初治失敗和返回，提示應重視高危人群中青壯年和復治患者，特別是治療失敗者的RFP耐藥篩查。

本研究顯示，近5年高危患者中RR-TB及MDR-TB檢出率較前5年均有明顯下降，考慮與近年來北京地區(qū)對RFP耐藥肺結核更加重視，科普宣傳更加深入，相關政策與支持更加完善，耐藥診斷新技術、新藥物快速普及，以及耐藥患者治療管理更加規(guī)范等有關。

2009—2018年北京市報告肺結核成功治療率為91.98%[16]，而本研究顯示耐藥高?；颊叩某晒χ委熉蕿?8.58%，因丟失和不良反應停藥分別占6.85%和3.20%，提示應加強高危患者的治療、管理與宣教，盡量減少患者丟失或因不良反應停藥的可能，進一步提高成功治療率。

綜上所述，建議應加大高危人群的耐藥篩查力度，特別是治療失敗患者，呼吁做到應檢盡檢，同時加強高危患者的治療管理。

本研究的局限性為單中心研究，樣本量有限，不能完全代表北京市特點。部分高危人群由于菌株污染、未送檢篩查等原因未納入統(tǒng)計，因耐藥篩查方法不同導致部分藥物耐藥篩查基數(shù)不同，在此基礎上計算的耐藥率可能存在一定偏倚。

利益沖突所有作者聲明均不存在利益沖突

作者貢獻徐靜：論文撰寫、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計分析；姜爽爽、鄭海倫：文獻查閱；羅萍：研究指導、論文修改