龔德華 譚文倩 黃娟 萬(wàn)燕萍 徐祖輝 劉兆春

結(jié)核病流行是嚴(yán)重危害人民群眾身體健康和生命安全的公共衛(wèi)生問(wèn)題。《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2021年全球新發(fā)結(jié)核病患者1060萬(wàn)例，我國(guó)新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)為78萬(wàn)例，居全球第3位[1]。有數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)2004—2021年報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者數(shù)占全人群報(bào)告肺結(jié)核患者總數(shù)的5.37%，平均報(bào)告發(fā)病率為19.26/10 萬(wàn)[2]。肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)延誤可能會(huì)使患者病情持續(xù)加重，延誤治療時(shí)機(jī)，也可延長(zhǎng)傳染源傳播周期，對(duì)患者身體健康和結(jié)核病控制產(chǎn)生不利影響。近年來(lái)，湖南省學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病率雖呈緩慢下降趨勢(shì)[3]，但仍高于全國(guó)平均水平[2]。有研究表明，學(xué)生結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)延誤現(xiàn)象比較普遍，是導(dǎo)致學(xué)校結(jié)核病疫情暴發(fā)的重要因素[4]。學(xué)校是學(xué)生聚集地，結(jié)核病容易傳播甚至暴發(fā)，對(duì)學(xué)生和家庭影響大，社會(huì)反響強(qiáng)烈?；诩韧鲜o(wú)學(xué)生發(fā)現(xiàn)延誤相關(guān)研究，筆者期望通過(guò)分析2011—2020年湖南省學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤狀況及其相關(guān)影響因素，為制定學(xué)校結(jié)核病防控策略提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

從“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中下載2011年1月1日至2020年12月31日湖南省登記報(bào)告的學(xué)生結(jié)核病患者病案相關(guān)信息，共計(jì)17 397例，剔除32例肺外結(jié)核，最終納入17 365例學(xué)生肺結(jié)核患者?；颊呦嚓P(guān)信息包括性別、年齡、民族、患者來(lái)源、診斷結(jié)果、現(xiàn)診斷單位級(jí)別、是否重癥、治療分類、登記時(shí)間，以及本次癥狀出現(xiàn)、首診和確診日期等。

二、相關(guān)指標(biāo)定義[5-6]

(1)就診時(shí)間：指患者首次出現(xiàn)癥狀到首次前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所需的時(shí)間。(2)就診延誤：指就診時(shí)間超過(guò)14 d。(3)確診時(shí)間：指患者從第一次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診到確診為肺結(jié)核所需的時(shí)間。(4)確診延誤：指確診時(shí)間超過(guò)14 d。(5)發(fā)現(xiàn)時(shí)間：指患者首次出現(xiàn)癥狀到確診為肺結(jié)核所需的時(shí)間。(6)發(fā)現(xiàn)延誤：指發(fā)現(xiàn)時(shí)間超過(guò)28 d。(7)重癥肺結(jié)核：肺結(jié)核診斷參考《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[7]標(biāo)準(zhǔn)；重癥肺結(jié)核目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究將存在空洞性病變，且病變累積范圍超過(guò)2個(gè)肺野定義為重癥肺結(jié)核。(8)病原學(xué)陽(yáng)性[8]：包括痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性、分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性或分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、登記肺結(jié)核患者一般情況

17 365例登記學(xué)生肺結(jié)核患者中，男生10 391例(59.8%)，女生6974例(40.2%)，男女比為1.5∶1；患者年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為17(16，19)歲。民族、患者來(lái)源、診斷結(jié)果和治療分類分別以漢族[14 849例(85.5%)]、轉(zhuǎn)診[6771例(39.0%)]和追蹤[6162例(35.5%)]、病原學(xué)陰性[11 544例(66.5%)]和初治患者[17 255例(99.4%)]為主；重癥患者比例很低[622例(3.6%)]；主要集中在長(zhǎng)沙市[271例(43.6%)]和湘潭市[117例(18.8%)]，其他城市由高到低依次為湘西州、衡陽(yáng)市、婁底市、郴州市、懷化市、邵陽(yáng)市、岳陽(yáng)市、永州市[分別為71例(11.4%)、32例(5.1%)、31例(5.0%)、19例(3.1%)、17例(2.7%)、15例(2.4%)、15例(2.4%)、14例(2.3%)]，而常德市(8例)、益陽(yáng)市(8例)、株洲市(3例)和張家界市(1例)均不足10例。8438例發(fā)現(xiàn)延誤患者中，就診延誤率(71.6%)明顯高于確診延誤率(48.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=979.975，P=0.000)；其中，就診時(shí)間在28 d及以上者占所有發(fā)現(xiàn)延誤患者的64.2%(5267/8438)。具體見(jiàn)表1。

表1 2011—2020年湖南省學(xué)生肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)延誤患者中就診和確診延誤情況

二、發(fā)現(xiàn)時(shí)間及發(fā)現(xiàn)延誤趨勢(shì)

表2 2011—2020年湖南省學(xué)生肺結(jié)核患者就診、確診和發(fā)現(xiàn)時(shí)間及延誤情況

三、發(fā)現(xiàn)延誤地區(qū)分布

2011—2020年全省14個(gè)市州地區(qū)的發(fā)現(xiàn)延誤率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=451.797，P=0.000)，其中，長(zhǎng)沙市的發(fā)現(xiàn)延誤率最高，張家界市最低(表3)。2011—2015年和2016—2020年，全省發(fā)現(xiàn)延誤率分別為50.2%和47.5%，各市州波動(dòng)范圍分別為33.1%～60.1%和31.7%～68.0%。2016—2020年發(fā)現(xiàn)延誤率超過(guò)55%的市州數(shù)有2個(gè)，較2011—2015年減少2個(gè)，湘西州的發(fā)現(xiàn)延誤率由60.1%下降至38.5%，兩個(gè)時(shí)間段的發(fā)現(xiàn)延誤率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=71.503，P=0.000)。具體見(jiàn)表4。

表3 2011—2020年湖南省各市州學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤情況

表4 湖南省各市州學(xué)生肺結(jié)核患者在2011—2015年和2016—2020年發(fā)現(xiàn)延誤情況

四、發(fā)現(xiàn)延誤單因素分析

2011—2020年湖南省17 365例學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤單因素分析顯示，不同年齡、民族、患者來(lái)源、診斷單位級(jí)別、診斷結(jié)果和是否重癥學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 2011—2020年湖南省17 365例學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤單因素分析

五、發(fā)現(xiàn)延誤多因素logistic回歸分析

以學(xué)生肺結(jié)核患者是否發(fā)現(xiàn)延誤為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、民族、患者來(lái)源、診斷單位級(jí)別、診斷結(jié)果、是否重癥6個(gè)因素均納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，變量賦值見(jiàn)表6。結(jié)果顯示，<15歲組、15～19歲組、20～24歲組、進(jìn)行健康檢查和接觸者檢查的學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤的風(fēng)險(xiǎn)均較低[OR(95%CI)分別為0.679(0.495～0.932)、0.576(0.424～0.782)、0.707(0.519～0.964)、0.213(0.138～0.328)和0.214(0.118～0.388)],而追蹤和重癥患者發(fā)現(xiàn)延誤風(fēng)險(xiǎn)均較高[OR(95%CI)分別為2.061(1.405～3.022)和1.475(1.244～1.750)]。具體見(jiàn)表7。

表6 logistic回歸分析變量賦值

表7 2011—2020年湖南省17 365例學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤多因素logistic回歸分析

討 論

學(xué)校發(fā)生學(xué)生結(jié)核病不僅影響學(xué)生身心健康，也對(duì)學(xué)校教學(xué)秩序和社會(huì)穩(wěn)定造成不良影響，是結(jié)核病防控中的重點(diǎn)人群和難點(diǎn)工作。有研究顯示，我國(guó)學(xué)生結(jié)核病發(fā)病率約為全人群發(fā)病率的1/3[9]。2011—2020年湖南省共報(bào)告登記學(xué)生結(jié)核病患者17 397例，占全人群報(bào)告登記肺結(jié)核患者(543 532例)的3.2%，低于陳卉等[2]研究的全國(guó)水平(5.4%)，但在人群分類中的占比仍較高，期間也時(shí)有學(xué)校聚集性疫情發(fā)生[10-11]。由于發(fā)現(xiàn)延誤是學(xué)校結(jié)核病疫情，尤其是聚集性疫情發(fā)生的重要原因[12-13]，故筆者對(duì)2011—2020年湖南省登記報(bào)告學(xué)生結(jié)核病患者病案相關(guān)信息進(jìn)行了分析，獲得了湖南省學(xué)生結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)延誤現(xiàn)狀及其影響因素，對(duì)制定干預(yù)措施、降低學(xué)生結(jié)核病發(fā)現(xiàn)延誤有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，2011—2020年湖南省學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間中位數(shù)為27 d，發(fā)現(xiàn)延誤率為48.6%，高于浙江省嘉興市(16 d；30.7%)[14]，但與廣州市越秀區(qū)(22 d)[5]、蘇州市(26 d；49.6%)[15]、四川省(24 d；42.9%)[16]和烏魯木齊市(47.87%)[17]接近。2011—2020年全省學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤率由2011年的49.1%下降至2020年的43.6%，呈緩慢下降趨勢(shì)，這一結(jié)果與蘇州市[15]和陜西省[18]發(fā)現(xiàn)延誤呈上升趨勢(shì)相反。雖然不同研究延誤天數(shù)和延誤率計(jì)算方法稍有差異，但結(jié)果仍能說(shuō)明湖南省學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤水平呈緩慢下降趨勢(shì)，但仍處于較高水平。

2011—2020年，湖南省學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤主要由就診延誤導(dǎo)致，其中就診時(shí)間達(dá)到28 d的患者占到64.2%。就診延誤率(45.8%)明顯高于廣州市越秀區(qū)(涂陽(yáng)和涂陰患者分別占22.22%和19.86%)[19]，但低于山西省(60.1%)[20]、青海省(48.22%)[21]和東莞市(56.6%)[22]水平，也低于北京地區(qū)的老年人群(61.69%)[23]，這提示發(fā)現(xiàn)延誤以就診延誤為主，且可能存在地域和人群差異，要想明顯降低發(fā)現(xiàn)延誤，降低就診延誤率是首要且必須的措施。

研究還顯示，學(xué)生結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)延誤率在全省不同市(州)間存在差異，這與馬煜等[18]研究類似；而且，2016—2020年較2011—2015年發(fā)現(xiàn)延誤率較高的市(州)數(shù)有所減少，這可能與2016—2020年湖南省落實(shí)學(xué)校結(jié)核病防控措施、醫(yī)療服務(wù)可及性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力有關(guān)，尤其是近年來(lái)政府、衛(wèi)生部門(mén)和教育部門(mén)對(duì)學(xué)校結(jié)核病高度重視和關(guān)注，陸續(xù)出臺(tái)了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊(cè)》和《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南》等，并建立了《學(xué)校結(jié)核病疫情流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)處置共識(shí)》和單病例預(yù)警系統(tǒng)等，為規(guī)范學(xué)校結(jié)核病防治工作提供了有力保障，學(xué)生患者發(fā)現(xiàn)延誤率也有了不同程度的降低。另外，長(zhǎng)沙市這10年間的發(fā)現(xiàn)延誤率一直處于省內(nèi)較高水平，這可能與長(zhǎng)沙市學(xué)校聚集、外地學(xué)生多、父母不在身邊而未能及時(shí)就醫(yī)有關(guān)，加之學(xué)生對(duì)結(jié)核病癥狀相關(guān)知識(shí)知曉程度不高[24]進(jìn)一步加重了發(fā)現(xiàn)延誤的發(fā)生。值得注意的是，湖南省學(xué)生肺結(jié)核患者主要來(lái)源是轉(zhuǎn)診和追蹤等被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式，占全部延誤患者數(shù)的74.5%，這說(shuō)明非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為學(xué)生肺結(jié)核患者的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未能做到縮短就診到位時(shí)間和及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者。

學(xué)生患者發(fā)現(xiàn)延誤的影響因素較多，與自身?xiàng)l件、當(dāng)?shù)匾咔椤⑿l(wèi)生服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)可及性等均相關(guān)[25]。本研究結(jié)果顯示：年齡、患者來(lái)源和是否重癥均是學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤的主要影響因素。其中，患者來(lái)源于追蹤和是否重癥與學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤呈正相關(guān)，這與胡潔等[14]和陳彬等[26]研究結(jié)果相近，但年齡25歲以下各年齡組發(fā)現(xiàn)延誤的風(fēng)險(xiǎn)均較低，是保護(hù)因素，這一結(jié)果與陳彬等[26]研究結(jié)果相反，可能是其研究資料來(lái)源時(shí)間段與本研究時(shí)間段不同的原因。本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”2011—2020登記學(xué)生結(jié)核病患者相關(guān)信息，而陳彬等研究數(shù)據(jù)收集的是2008—2010年的數(shù)據(jù)，該時(shí)間段受2010年以來(lái)，各級(jí)政府、衛(wèi)生和教育部門(mén)不斷重視學(xué)校結(jié)核病防控工作，不斷加強(qiáng)新生入學(xué)體檢、學(xué)校結(jié)核病監(jiān)測(cè)和密切接觸者篩查工作的明顯影響，尤其是對(duì)初、高中學(xué)校，這一系列舉措極大地促進(jìn)了學(xué)生結(jié)核病患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，縮短了發(fā)現(xiàn)延誤時(shí)間。另外，患者來(lái)源為健康檢查和接觸者檢查等主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式也是學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤的保護(hù)因素，這與國(guó)內(nèi)很多學(xué)者的研究結(jié)果相近[27-29]，積極主動(dòng)地進(jìn)行健康體檢和接觸者檢查對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者和明顯縮短就診時(shí)間有積極作用。重癥是發(fā)現(xiàn)延誤的危險(xiǎn)因素，這可能是由于重癥患者起病初期由于經(jīng)濟(jì)條件較差或者自我感覺(jué)癥狀不重，或者對(duì)自身健康狀況不重視而未能及時(shí)就醫(yī)，直至疾病進(jìn)展嚴(yán)重才引起重視[30-31]，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)延誤時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)一步加重了患者病情，因此，及時(shí)就醫(yī)對(duì)減少重癥發(fā)生尤為重要。

本研究也存在以下局限性：一是本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”，出現(xiàn)癥狀時(shí)間及首診時(shí)間均為患者主觀告知，可能存在回憶偏倚。二是系統(tǒng)病案信息內(nèi)容非常有限，納入分析的影響因素較少，未能獲得其他與患者發(fā)現(xiàn)延誤有重要相關(guān)的信息，如入院前病情特征、就診經(jīng)過(guò)、用藥情況、家庭經(jīng)濟(jì)況狀、文化程度、學(xué)生患者年級(jí)信息、結(jié)核病防治知識(shí)等個(gè)人情況，以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生水平、醫(yī)療資源可及性和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)防治工作落實(shí)情況等，無(wú)法較全面地分析學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤影響因素。

綜上所述，湖南省學(xué)生肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤雖呈緩慢下降趨勢(shì)，但仍處于較高水平，且存在地域差異；應(yīng)關(guān)注高年級(jí)學(xué)生、不進(jìn)行健康檢查和接觸者檢查，以及來(lái)源于追蹤和就診時(shí)為重癥的患者，以避免重癥結(jié)核病和重大學(xué)校結(jié)核病疫情的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)龔德華：采集/分析/解釋/統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)、起草文章；譚文倩：采集/分析/解釋數(shù)據(jù)；黃娟和萬(wàn)燕萍：采集數(shù)據(jù)；徐祖輝和劉兆春：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱和指導(dǎo)