賈菲 曹艷林 姜世聞 張可 易敏

結核病是一種以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，數(shù)千年來嚴重危害人類健康，迄今仍是全球關注的健康問題、公共衛(wèi)生問題和社會問題。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)《2022年全球結核病報告》指出：估算2021年全球結核病發(fā)病例數(shù)為1060萬，發(fā)病例數(shù)較2020年增加4.5%；有160萬例死于結核病，其中包括18.7萬例結核病合并艾滋病或結核病合并艾滋病病毒感染者；2020—2021年，耐藥結核病負擔增加了3%，估算2021年全球新發(fā)利福平耐藥結核病患者45萬例[1]。2021年，新型冠狀病毒感染(COVID-19)大流行影響了眾多的衛(wèi)生服務項目，其中結核病防治服務遭受的影響尤為嚴重[2]。

為了解國際結核病防治的法制經(jīng)驗，本文重點檢索了WHO，以及日本、韓國及俄羅斯等國際組織和國家有關結核病防治的法律法規(guī)及相關指南，進行法律文本比較研究，以期為我國結核病防治法治化提供參考。

國際結核病防治法制經(jīng)驗概述

通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，1998年WHO發(fā)布了《結核病與航空旅行——預防控制指南》(簡稱《指南》)。該《指南》主要解決航空旅行期間結核病傳播的問題。包括：(1)降低在機艙中暴露結核分枝桿菌的風險；(2)要求已知結核病患者在未完成至少2周的規(guī)范化抗結核治療前，不得乘坐公共飛機；(3)耐多藥結核病患者在痰培養(yǎng)陰轉后方可旅行[3]。此外，部分國家為有效解決結核病防治問題，對結核病進行了專門立法。如：日本于1951年就制定了《結核病預防法》，并對其進行了多次修訂[4]。韓國于1968年頒布了《結核病預防法》，也對其進行了多次修訂和完善[5]。俄羅斯在2003年頒布了《防止結核病擴散法》[6]。

重點法律條文的比較

通過法律文本對比研究發(fā)現(xiàn)，在結核病防治立法過程中，盡管存在地域和法律文化的差異，但由于結核病防治立法針對的法律客體——結核病防治是一致的，結核病防治法律法規(guī)在政府責任、服務體系、預防控制措施、患者權益保障及患者強制措施等方面都有共同之處。因此，國際結核病防治的法制經(jīng)驗值得我國借鑒。本文選取WHO、日本、韓國及俄羅斯等國際組織或國家，利用文本比較研究的方法，對國際結核病防治立法情況進行對比分析，以期為我國的結核病防治法治化提供參考。見表1。

表1 國際結核病相關法律規(guī)范梳理

1.立法模式：從立法模式來看，上述國家針對“結核病”這一病種進行單獨的、專門的立法。日本在法律條文中雖然對結核病沒有給出明確釋義，但統(tǒng)稱為“結核病”。韓國和俄羅斯在法律條文中均對“結核病”給出明確的法律定義。韓國《結核病預防法》中對“結核病”的定義為：由結核分枝桿菌引發(fā)的疾病。俄羅斯《防止結核病擴散法》中規(guī)定為：結核病是指由結核分枝桿菌引起的感染性疾??；活動性結核病是指在醫(yī)院、實驗室和X線檢查中有活動性征兆的結核?。粋魅拘越Y核病是指有結核分枝桿菌排出的活動性結核??；結核病患者是指活動性結核病患者。

2.政府責任：在法律方面，政府履行對公民健康權利的保障義務是各國政府對結核病防治承擔責任的理論基礎。日本通過立法明確國家及地方政府的責任，規(guī)定國家必須努力完善以下體制：與結核病及病原體相關的信息收集及研究體制，結核病治療用藥的開發(fā)研究體制，實施病原體檢查的體制，向地方政府提供必要的技術支持與財政援助。同時詳細規(guī)定了衛(wèi)生行政部門厚生勞動省及都道府縣(相當于中國的省級政府)等地方政府的具體任務分工。韓國在法律中分別規(guī)定國家、地方自治團體及醫(yī)生等的義務，明確國家和地方自治團體應實行對結核病的預防，并對結核病患者提供適當?shù)尼t(yī)療。俄羅斯法律中明確規(guī)定了國家政權機構、行政機構、地方自治機構在防止結核病擴散領域的各自權力，明確政府責任及分工。

3.防控措施：在結核病防控措施方面，日本和韓國側重對結核病預防接種、病例發(fā)現(xiàn)與報告、健康教育等方面的工作。俄羅斯基于其結核病的嚴峻形勢和國家經(jīng)濟社會發(fā)展水平，側重于防止結核病傳播及對結核病患者的救治。通過對以上國家的結核病防控措施的比較，可以得出，結核病防控措施沒有統(tǒng)一的模式，關鍵是要與一個國家的經(jīng)濟、社會、法律發(fā)展狀況相適用。

4.服務體系：在服務體系建設方面，日本注重與社會福利相關政策的有機結合，推進結核病防治醫(yī)療、看護及患者家庭援助等保健福利事業(yè)，致力于為結核病患者提供優(yōu)質且適當?shù)姆?；同時對特殊職業(yè)及重點人群進行定期結核病檢查。韓國對在管轄區(qū)域內居住的傳染性結核病患者給予配置專門人力，如設立結核病管理要員(包括社區(qū)內專門的看護師、臨床病理師、放療師及看護助理師等)，并在預算的范圍內對臨床研究費用和面臨結核病傳染的危險性從業(yè)人員給予支付補償金。俄羅斯法律規(guī)定組織建立聯(lián)邦級專業(yè)醫(yī)療機構，構建結核病防治體系；保障疫苗和生物免疫藥品的生產(chǎn)、儲藏和運輸，以及上述用藥的質量、藥效和安全性；組織實施結核病監(jiān)測，并周期性對公民進行預防性醫(yī)療體檢。

5.患者權益保護：日本和韓國在對結核病患者進行權利義務設定時，同時強調對結核病患者的權利保護。如日本各都道府縣負擔診療費的95%，針對被隔離或限制從業(yè)的結核病患者，其產(chǎn)生的部分費用由都道府縣負擔[4]。韓國對結核病預防接種藥品的生產(chǎn)及實施的預防接種醫(yī)療機構給予一定的補助費用，注重保護患者的隱私權利及消滅康復患者就業(yè)歧視。俄羅斯規(guī)定結核病患者在專業(yè)醫(yī)療機構門診治療，并在結核病防治人員的管理下，可按照聯(lián)邦政府制定的保障辦法，獲得免費結核病藥品；對于傳染性結核病患者采取保留工作、發(fā)放社會保險補助金，優(yōu)先為生活困難的傳染性結核病患者和家庭提供單獨的隔離居住地等措施。

6.針對患者的強制措施：日本對結核病患者的強制性規(guī)定主要包括限制從業(yè)和強制隔離治療。政府有權要求傳染性結核病患者進入結核病療養(yǎng)院所(收容結核病患者的醫(yī)院)進行隔離治療，對有充足理由認為可能患有傳染性結核病的人員(即疑似患者)進行強制檢查。韓國禁止傳染性結核病患者從事服務業(yè)及其他與公眾接觸比較多的行業(yè)，對傳染性結核病患者的同居者或者其他密切接觸的第三者，如果存在被傳染的風險，在一定時間內要求其入住結核病醫(yī)院。俄羅斯對結核病患者的診察或治療無需征得患者本人或其合法代表人的同意，由醫(yī)生委員會作出進行或終止診察或治療的醫(yī)療決定；如果傳染性結核病患者屢次違反衛(wèi)生防疫制度，故意逃避結核病診察或治療，依據(jù)法院裁決，將其送往結核病防治專業(yè)醫(yī)療機構進行必要的診察和治療。

國際法制經(jīng)驗的啟示

1.對結核病防治進行專門立法是有效控制結核病的重要途徑：從日本和俄羅斯等國結核病防治經(jīng)驗來看，對結核病防治進行專門立法無疑是有效控制結核病的重要途徑。部分國家將“結核病”這一單一病種作為立法對象，日本在法律條文中對結核病沒有給出明確釋義，但統(tǒng)稱為“結核病”。由于其政府對結核病防治高度重視，日本結核病防治法律和法規(guī)體系比較完善，自《結核病預防法》頒布以來，1965—1978年間結核病報告發(fā)病率呈現(xiàn)每年10%的遞降速度[7]，結核病防治取得顯著的成果。韓國《結核病預防法》和俄羅斯《防止結核病擴散法》中均對“結核病”給出明確定義。相比較而言，我國1996年將“肺結核”列為乙類傳染病進行管理，而對于結核病這一病種缺少統(tǒng)一的綜合性立法。

2.結核病防治措施主要圍繞“發(fā)現(xiàn)傳染源-切斷傳播鏈-保護易感人群”：結核病尤其是肺結核及耐藥肺結核作為呼吸道傳播的傳染病，其預防控制措施主要圍繞“控制傳染源-切斷傳播途徑-保護易感人群”這三個環(huán)節(jié)。

針對傳染源的措施，首先應遵循“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”這一“三早”原則。肺結核及時就診及治療是治愈患者、阻隔傳染源、防控結核病的前提[8]。肺結核早期無自覺癥狀，可通過X線檢查或痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)。因此，對特定地區(qū)和特定易感人群的早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)、免費診斷，對于結核病預防控制極為重要。國際法制經(jīng)驗主要有：對重點人群和重點行業(yè)進行強制性、定期的預防體檢。

在切斷傳播途徑方面，發(fā)現(xiàn)和治愈傳染性肺結核患者是控制結核病最有效的措施。傳染性肺結核患者主要是病原學陽性患者，其中涂陽患者傳染性最強。對傳染性肺結核患者進行規(guī)范隔離治療，尤其是住院隔離治療，減少其社會流動，可以有效阻止其在家庭和社區(qū)內傳染給他人。國際的法制經(jīng)驗主要有：航空旅行限制、強制隔離治療和從業(yè)限制等方法，值得借鑒學習。

保護易感人群方面，健康教育是結核病控制措施中最為經(jīng)濟有效的方法。國際法制經(jīng)驗主要有：加強宣傳教育，提高民眾自我防護意識，推動疫苗的預防接種等措施，采取立法的形式，在國家層面有效推動結核病防控的各項舉措。

3.明確政府職責是結核病防治立法的重要內容：政府履行對公民健康權利的保障義務是各國政府對結核病防治承擔責任的理論基礎。日本、韓國、俄羅斯這3個國家政府責任承擔方式各不相同。其中，韓國與日本更為接近，都明確規(guī)定了政府對結核病防治應承擔主要的責任。俄羅斯政府對結核病的防治責任與俄羅斯的結核病防治管理體制一致，聯(lián)邦政府、聯(lián)邦主體政府、聯(lián)邦地方政府分別根據(jù)《防止結核病擴散法》承擔相應責任，這種政府責任承擔方式由俄羅斯的聯(lián)邦政府體制所決定。

4.針對患者的強制措施是結核病防治立法的關鍵問題：在對傳染性肺結核患者進行規(guī)范隔離治療或旅行限制時，通過運用行政強制措施能夠有效阻止傳染源的擴散，盡快恢復正常的社會秩序。但在強大的行政權力下，患者的人身自由權可能會被侵犯。在衛(wèi)生行政權的運行過程中，如何保障傳染性肺結核患者的人身自由權是立法中面臨的挑戰(zhàn)。結核病防治立法應保持公權力的謙抑性，嚴格遵守相應的程序正義和實體正義，防止以隔離治療之名任意擴張公權力。國際經(jīng)驗中，俄羅斯通過立法規(guī)定了嚴格的強制隔離治療程序，規(guī)定由患者所在地的法院作出裁定是否應該進行強制隔離治療。該法律將強制治療的決定權賦予司法機關，執(zhí)行權賦予相應的結核病治療機構，有效限制了公權力的濫用。

5.患者權利與義務設定應達到合理平衡：權利和義務是一對對應的概念，但權利和義務并不完全對等，在進行權利和義務設定時，合理的平衡是一個難題。就結核病患者的權利義務設定而言，不僅涉及結核病患者的權利義務平衡，還涉及結核病患者與普通公眾權利義務的平衡，難度更大。日本和韓國在對結核病患者進行權利義務設定時，更強調對結核病患者的權利保護，而俄羅斯既強調保護結核病患者的權利，也要求結核病患者積極配合治療。保障公民健康權是結核病防治立法的基本原則，但是，在保障公民健康權時，既要保障結核病患者或感染者的健康權，包括提供及時的醫(yī)療救治和隱私權益保護等，也要保護普通公眾的健康權，包括有效控制結核病的流行、對結核病疫情信息進行及時披露、對結核病患者采取必要的強制措施等。普通公眾的健康權和結核病患者或感染者的健康權是同等重要的權利，本質上不存在誰更重要的問題，當對這兩項權利進行保護存在沖突時，合理的平衡就顯得非常重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻賈菲：醞釀、論文撰寫和修改；曹艷林和姜世聞：醞釀、技術支持、文章修改和指導；張可和易敏：收集資料、行政和技術支持