張婉瓊，王小衛(wèi)，王榮輝

(邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

腹部手術(shù)在臨床較為常用，但由于腹部解剖結(jié)構(gòu)較為特殊、術(shù)中應(yīng)用電刀、患者有基礎(chǔ)疾病等，因此極易引發(fā)各種并發(fā)癥；其中腹部切口愈合不良較為常見，有5%～10%的發(fā)生率[1]。血清腫、切口感染等是其主要誘發(fā)因素，這會在極大程度上將患者的康復(fù)時(shí)間延遲，將患者的心理負(fù)擔(dān)及治療費(fèi)用增加[2]。現(xiàn)階段，腹帶加壓包扎、對營養(yǎng)進(jìn)行強(qiáng)化、用抗生素對感染進(jìn)行防治、對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行控制，敞開、清創(chuàng)、引流切口后2期縫合有新鮮肉芽生長的切口等對癥治療是主要治療方法，能夠在一定程度上改善切口愈合情況；但具有較長的療程，缺乏理想的治療效果[3]。目前，臨床仍然缺乏為切口肉芽生長提供有利條件從而將2期縫合時(shí)間提早、將切口愈合速度加快的方法[4]。本研究統(tǒng)計(jì)分析了2020年2月至2022年2月本院腹部切口愈合不良患者60例的臨床資料，探討了腹部切口愈合不良膠原凝膠治療的效果，以其為切口肉芽生長研究提供參考。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1.1實(shí)驗(yàn)主要材料

Eusol紗(雅祥生技醫(yī)藥股份有限公司)、生理鹽水、質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.1%新潔爾滅(武漢興起點(diǎn)生物科技有限公司)、無菌棉簽(新鄉(xiāng)市豫北衛(wèi)生材料廠)、膠原凝膠(廣西福萊明生物制藥有限公司)、無菌方紗(沈陽市鵬飛衛(wèi)生材料有限公司)。

1.1.2實(shí)驗(yàn)儀器

腹部手術(shù)器械：國藥管械(進(jìn))字2001第1010332號，長沙三諾生物傳感技術(shù)股份有限公司。

1.1.3制備過程

依據(jù)國家專利申請?zhí)?3104346方法制備膠原凝膠，每100 g膠原凝膠制劑中含74%膠原溶液+6 mL泰利必妥液+0.5%尼泊金乙酯+20%甘油，最終質(zhì)量濃度為6 g/L。嚴(yán)格依據(jù)藥物制劑規(guī)范制備。利用甲基-2-氰基丙烯酸酯或異丁基-2-氰基丙烯酸酯等氰基丙烯酸酯系化合物、在末端帶有異氰酸酯基的聚氨酯等的合成系膠粘劑、由可溶性的血纖維蛋白原形成不溶性的血纖維蛋白并使創(chuàng)傷部分愈合的血纖維蛋白糊和用甲醛或間苯二酚交聯(lián)明膠的明膠系膠粘劑等合成的天然膠粘劑。

1.1.4膠原凝膠的功能

膠原凝膠能夠?qū)⒇S富的膠原蛋白直接提供給切口局部組織，進(jìn)而為膠原纖維形成提供有利條件，對新生階段的上皮細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，從而為切口修復(fù)提供有利條件。具有良好的可注射性、自愈合性和良好的生物相容性。同時(shí)，膠原凝膠呈凝膠狀，應(yīng)用于敞開的切口局部后較易溶于滲出液，進(jìn)而為引流提供便利?？梢詾榧?xì)胞增殖和保持脂肪來源干細(xì)胞(ADSCs)的干性提供一個仿生微環(huán)境，動物模型表明其顯著加速創(chuàng)面愈合率和無疤皮膚組織再生。可促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合，抑制過度瘢痕組織形成。膠原纖維是皮膚組織的重要組成部分，再生組織中膠原纖維的含量和分布可用于評估傷口愈合過程。此外，容易粘接且粘接力強(qiáng)、能消除病素污染的危險(xiǎn)性、對生物體的毒性低、在固化后形成柔軟的粘接層，而且能被組織吸收分解，同時(shí)不但不妨礙創(chuàng)傷的治愈反能促進(jìn)治愈。也較易換藥，在切口局部極為適用。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1常規(guī)清創(chuàng)換藥組

回顧性選取2020年2月至2022年2月本院腹部切口愈合不良患者60例，依據(jù)治療方法分為膠原凝膠治療組和常規(guī)清創(chuàng)換藥組：(1)膠原凝膠治療組30例患者年齡47～84歲，平均(70.23±10.56)歲，其中女性16例，男性14例。在手術(shù)類型方面，開放手術(shù)23例，微創(chuàng)手術(shù)7例；在切口類型方面，感染切口10例，非感染切口20例；在切口愈合不良類型方面，脂肪液化10例，傷口硬結(jié)8例，切口裂開6例，切口紅腫3例，其他3例；在切口分類方面，Ⅰ類14例，Ⅱ類16例。(2)常規(guī)清創(chuàng)換藥組30例患者年齡48～85歲，平均(70.56±10.24)歲，其中女性17例，男性13例。在手術(shù)類型方面，開放手術(shù)22例，微創(chuàng)手術(shù)8例；在切口類型方面，感染切口11例，非感染切口19例；在切口愈合不良類型方面，脂肪液化11例，傷口硬結(jié)9例，切口裂開5例，切口紅腫2例，其他3例；在切口分類方面，Ⅰ類13例，Ⅱ類17例。2組患者的一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受腹部手術(shù)治療；②均符合切口愈合不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③均具有良好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸、消化等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；②伴糖尿病、腫瘤等疾??；③有血液疾病。

1.2.2常規(guī)清創(chuàng)換藥組

用藥前取材于切口進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并計(jì)數(shù)菌落。如果患者滲液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，且滲出物混濁、發(fā)熱等，則為感染切口；否則為非感染切口。將線頭及壞死失活組織清除后用Eusol紗引流，定期換藥，每天1次。

1.2.3膠原凝膠治療組

分別用生理鹽水、質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.1%新潔爾滅對切口進(jìn)行清洗，稍干后用無菌棉簽在切口均勻涂布15 mg/cm2膠原凝膠(每100 g膠原凝膠制劑中含74%膠原溶液+6 mL泰利必妥液+0.5%尼泊金乙酯+20%甘油)；然后用無菌方紗覆蓋，定期換藥，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪1個月。(1)切口愈合情況。愈合優(yōu)良、無不良反應(yīng)評定為甲級愈合；有炎癥反應(yīng)存在于愈合處、有積液及硬結(jié)等表現(xiàn)、未化膿評定為乙級愈合；切口化膿需要切開引流評定為丙級愈合[6]。(2)觀察統(tǒng)計(jì)切口長度、裂開時(shí)間、肉芽形成時(shí)間、切口愈合時(shí)間；(3)疼痛程度、焦慮程度。分別采用數(shù)字分級法(NRS)[7]、焦慮自評量表(SAS)[8]，總分分別為0～10分、0～100分，其分別表示無痛～劇痛、無～嚴(yán)重；(4)配合度。分為完全配合、部分配合和完全不配合3項(xiàng)；(5)切口美觀度。自制調(diào)查問卷，總分0～3分，其中0、1、2和3分則分別表示不美觀、一般、較美觀、很美觀；⑥治療滿意度。自制調(diào)查問卷，總分0～3分，其中0、1、2和3分則分別表示不滿意、一般、較滿意、很滿意。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：治療后患者切口完全愈合，完全無滲液、瘙癢等癥狀；顯效：治療后患者切口愈合面積為80%～100%，具有明顯較輕的滲液、瘙癢等；有效：治療后患者切口愈合面積為50%～79%，具有較輕的滲液、瘙癢等；無效：治療后患者切口愈合面積為0%～49%，滲液、瘙癢等癥狀沒有減輕或加重[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果與分析

2.1 2組切口愈合情況比較

膠原凝膠治療組患者的切口甲級愈合率高于常規(guī)清創(chuàng)換藥組，乙級愈合率、丙級愈合率均低于常規(guī)清創(chuàng)換藥組(P<0.05)；具體結(jié)果如表1所示。

表1 2組切口愈合情況比較Tab.1 Comparison of incision healing between the two groups 例

2.2 2組臨床療效比較

膠原凝膠治療組患者的總有效率96.67%，高于常規(guī)清創(chuàng)換藥組73.33%(P<0.05)；具體結(jié)果如表2所示。

表2 2組臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.3 2組切口長度、裂開時(shí)間、肉芽形成時(shí)間、切口愈合時(shí)間比較

2組非感染切口患者的肉芽形成時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于感染切口患者(P<0.05)；但感染、非感染切口患者的切口長度、裂開時(shí)間之間的差異均不顯著(P>0.05)。膠原凝膠治療組感染、非感染切口患者的肉芽形成時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于常規(guī)清創(chuàng)換藥組(P<0.05)；但2組感染、非感染切口患者的切口長度、裂開時(shí)間之間的差異均不顯著(P>0.05)，具體結(jié)果如表3所示。

表3 2組切口長度、裂開時(shí)間、肉芽形成時(shí)間、切口愈合時(shí)間比較Tab.3 Comparison of incision length,dehiscence time,granulation formation time and incision healing time between the two groups

2.4 2組疼痛程度、焦慮程度比較

治療前，2組患者的NRS評分、SAS評分之間的差異均不顯著(P>0.05)。治療后，2組患者的NRS評分、SAS評分均低于治療前(P<0.05)，其中膠原凝膠治療組患者的NRS評分、SAS評分均低于常規(guī)清創(chuàng)換藥組(P<0.05)；具體結(jié)果如表4所示。

表4 2組疼痛程度、焦慮程度比較Tab.4 Comparison of pain level and anxiety level between two groups

2.5 2組配合度比較

膠原凝膠治療組患者的配合度96.67%高于常規(guī)清創(chuàng)換藥組70.00%(P<0.05)；具體結(jié)果如表5所示。

表5 2組配合度比較Tab.5 Comparison of the degree of cooperation between the two groups 例

2.6 2組切口美觀度比較

膠原凝膠治療組患者的切口美觀度為90.00%，高于常規(guī)清創(chuàng)換藥組的66.67%(P<0.05)；具體如表6所示。

表6 2組切口美觀度比較Tab.6 Comparison of incision aesthetics between the two groups 例

2.7 2組治療滿意度比較

膠原凝膠治療組患者的治療滿意度為86.67%，高于常規(guī)清創(chuàng)換藥組的60.00%(P<0.05)；具體結(jié)果表7所示。

表7 2組治療滿意度比較Tab.7 Comparison of treatment satisfaction between the two groups 例

3 討論

3.1 不良概述

外科手術(shù)切口的創(chuàng)緣細(xì)胞具有較輕的損傷、較少的血凝塊，傷后幾小時(shí)切口2側(cè)表皮基底細(xì)胞就會有反應(yīng)性增厚發(fā)生，進(jìn)而增多核分裂，并向切口移行游入[10]；傷后1～2、2～3、5～6和7 d后新生細(xì)胞將切口覆蓋起來，開始長出肉芽組織并將切口逐漸填滿、形成新生膠原纖維、具有較少的肉芽組織，新生毛細(xì)血管逐漸減少、退化、閉合，不再增加[11]。通常情況下，術(shù)后約7 d在脂肪液化、感染、營養(yǎng)低下等作用下會發(fā)生切口愈合不良，這時(shí)肉芽組織生長的最佳時(shí)期已經(jīng)錯過，切口很難愈合[12]。腹部手術(shù)后切口愈合不良有5%～10%的發(fā)生率[13]；同時(shí)，其發(fā)生率在我國日益增高的肥胖、糖尿病、代謝紊亂等疾病發(fā)病率作用下日益提升[14]。腹部切口愈合不良具有較長的臨床治療時(shí)間，一方面對患者術(shù)后康復(fù)造成了不良影響，將患者身體痛苦與心理壓力增加；另一方面還將患者的住院時(shí)間延長，將患者的醫(yī)療費(fèi)用增加[15]。

3.2 不良作用機(jī)制

在皮膚細(xì)胞外間質(zhì)成分中，膠原占有重要地位，60%～80%的皮膚干重為膠原[16]。切口局部的成纖維細(xì)胞在愈合早期肉芽形成過程中進(jìn)行組織重建的途徑為通過膠原合成，最終逐步修復(fù)切口。成纖維細(xì)胞合成與分泌膠原障礙會在各種因素的作用下發(fā)生，從而對切口愈合造成不良影響，嚴(yán)重的情況下還會造成切口裂開及愈合失敗[17]。有研究表明，對創(chuàng)面上皮細(xì)胞來說，膠原溶液是生長的良好基質(zhì)[18]。切口局部的新生細(xì)胞會利用膠原降解產(chǎn)物，將新的膠原合成，并將新生上皮細(xì)胞在基膜的黏附能力增強(qiáng)。同時(shí)，膠原溶液還能夠?qū)ι掀ぜ?xì)胞進(jìn)行引導(dǎo)，使其向缺損區(qū)遷入，并在細(xì)胞遷移過程中將潤滑作用發(fā)揮出來等。在皮膚慢性潰瘍、燒傷等治療中，膠原制劑已經(jīng)在臨床得到了廣泛應(yīng)用，并將理想的療效獲取了過來[19]。

3.3 對比影響

膠原凝膠治療組患者的切口甲級愈合率高于常規(guī)清創(chuàng)換藥組，乙級愈合率、丙級愈合率均低于常規(guī)清創(chuàng)換藥組(P<0.05)。膠原凝膠治療組患者的總有效率96.67%高于常規(guī)清創(chuàng)換藥組73.33%(P<0.05)。2組非感染切口患者的肉芽形成時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于感染切口患者(P<0.05)，但感染、非感染切口患者的切口長度、裂開時(shí)間之間的差異均不顯著(P>0.05)；膠原凝膠治療組感染、非感染切口患者的肉芽形成時(shí)間、切口愈合時(shí)間均短于常規(guī)清創(chuàng)換藥組(P<0.05)，但2組感染、非感染切口患者的切口長度、裂開時(shí)間之間的差異均不顯著(P>0.05)，原因?yàn)槟z原凝膠能夠?qū)⒇S富的膠原蛋白直接提供給切口局部組織，進(jìn)而為膠原纖維形成提供有利條件，對新生階段的上皮細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，從而為切口修復(fù)提供有利條件。

治療前，2組患者的NRS評分、SAS評分之間的差異均不顯著(P>0.05)；治療后，2組患者的NRS評分、SAS評分均低于治療前(P<0.05)，膠原凝膠治療組患者的NRS評分、SAS評分均低于常規(guī)清創(chuàng)換藥組(P<0.05)。膠原凝膠治療組的配合度96.67%高于常規(guī)清創(chuàng)換藥組70.00%(P<0.05)，切口美觀度90.00%高于常規(guī)清創(chuàng)換藥組66.67%(P<0.05)，滿意度86.67%高于常規(guī)清創(chuàng)換藥組60.00%(P<0.05)，究其原因?yàn)槟z原凝膠呈凝膠狀，應(yīng)用于敞開的切口局部后較易溶于滲出液，進(jìn)而為引流提供便利；同時(shí)也較易換藥，在切口局部極為適用。綜上所述，腹部切口愈合不良膠原凝膠治療的效果較常規(guī)清創(chuàng)換藥好，值得推廣。

4 結(jié)語

綜上所述，腹部切口愈合不良膠原凝膠治療的效果較常規(guī)清創(chuàng)換藥好，更能有效促進(jìn)患者切口愈合，提升臨床療效，縮短患者切口長度、裂開時(shí)間、肉芽形成時(shí)間、切口愈合時(shí)間，減輕患者疼痛程度、焦慮程度，提升患者配合度、切口美觀度、治療滿意度，值得推廣。