徐曉鳳，孫孝松，唐振萍，姚珊珊

(安徽省廬江縣人民醫(yī)院,安徽 廬江 231500)

在股骨頸骨折手術中，止血是重要的一個環(huán)節(jié)。可吸收明膠海綿和止血粉都可以用于股骨頸骨折手術的止血，可以有效緩解患者的痛苦和減少術中血液流失，還能促進創(chuàng)面愈合?？晌彰髂z海綿具有好的親水性、高吸水率，在使用時能快速吸收血液，可以防止血液外流，防止感染，延長術后有效護理時間；而止血粉具有對小動脈血管有特異性的局部效應，有良好的止血作用，血漿無藥物殘留，從而達到有效止血的目的。目前，2種止血材料在股骨頸骨折術中止血應用的臨床效果的差異尚缺乏多中心、大樣本的比較。股骨頸骨折是一種常見的骨關節(jié)外科疾病，通常發(fā)生于交通傷、高處墜落傷等創(chuàng)傷性疾病中。切開復位加內(nèi)固定術是當前股骨頸骨折最為常見的臨床治療方式之一[1-2]。但這種手術需要切開關節(jié)周圍的組織，并且由于髖關節(jié)是深部關節(jié)從而無法使用驅(qū)血帶進行加壓止血，術中止血往往需要術者進行精細的外科結扎止血。對于這種深部組織的小切口手術，視野受限并且術野區(qū)遍布血管和神經(jīng)，止血效果顯得尤為重要。機體的止血反應是一個復雜的過程，涉及到凝血因子通過外源性、內(nèi)源性凝血途徑激活凝血級聯(lián)反應，使得血液從液態(tài)變成凝膠狀態(tài)進而起到止血的目的[3]。本研究通過比較可吸收明膠海綿和止血粉在股骨頸骨折內(nèi)固定術中的止血效果，旨在找尋一種經(jīng)濟有效的止血材料。

1 試驗材料與方法

1.1 試驗材料

止血粉是將天然淀粉進行改性呈淀粉微球和多孔淀粉，一方面可以濃縮血小板和凝血蛋白增強內(nèi)源性凝血功能；另一方面多孔結構可以吸收血液中的水分，使血液變得粘稠，達到止血效果。本研究中使用的復合微孔多聚糖是有許多直徑約100 μm的球形顆粒組成，可從血液中吸收水和低分子化合物，將血小板、并細胞、凝血因子等吸附在顆粒表面，形成凝膠樣基質(zhì)達到止血效果[4]。可吸收明膠海綿是一種多孔吸收型材料，它主要由明膠、尿素鈉、羧甲基纖維素構成，具有好的親水性、高吸水率，在使用時能快速吸收血液、涕液等，可以防止血液外流，防止感染，還具有促進創(chuàng)面愈合的功能[5]。本研究中使用的可吸收明膠海綿具有大面積吸水表面，吸水量可達自身體積的30倍以上，使用過程中將整個海綿貼敷于創(chuàng)傷表面，可以吸入比自身質(zhì)量大數(shù)倍的血流量的血液，并像一個鑄模似的使血液在其內(nèi)凝固。本品本身則可在4～6周內(nèi)被抗體吸收，因此可以留置體腔內(nèi)或創(chuàng)腔內(nèi)。與組織接觸不產(chǎn)生過分的瘢痕組織及不良的纖維化反應。

1.2 試驗方法

患者取仰臥位，使用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，經(jīng)C型臂透視下行內(nèi)收、內(nèi)旋手法復位；正、側(cè)位透視顯示復位滿意后行動力髖螺釘加防旋螺釘內(nèi)固定治療。選擇患側(cè)股骨近端外側(cè)為手術入路，縱行切開一長約8～15 cm切口，將股外側(cè)肌縱行分離，暴露出股骨大粗隆，使用2孔動力髖螺釘加1枚防旋螺釘將骨折斷端妥善固定、復位骨折，透視下確保內(nèi)固定位置正確。最后沖洗切口，放置引流裝置，縫合切口。術后常規(guī)抗感染治療，指導患者在床上進行功能鍛煉，術后3 d精心髖關節(jié)被動和主動鍛煉，術后4～8周進行不負重活動。

1.2.2止血方法

觀察組在術中發(fā)現(xiàn)出血點時，按照出血腔體形態(tài)、大小，取可吸收性明膠海綿(江西祥恩醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，規(guī)格為60 mm×20 mm×5 mm)若干，剪成適量的明膠海綿條填塞入腔體內(nèi)，然后用手按壓創(chuàng)面四周幫助止血。注意明膠海綿條適量即可，避免多余的明膠海綿占據(jù)腔體導致創(chuàng)面愈合延遲。對照組在出現(xiàn)術中出血時，取復合微孔多聚糖止血粉(賽克賽斯生物科技股份有限公司，規(guī)格為0.25 g)適量均勻噴灑在創(chuàng)面進行止血。

1.3 一般資料

選取安徽省廬江縣人民醫(yī)院2018年1月～2021年1月住院的股骨頸骨折行手術治療患者，共計160例，年齡18～94歲，平均(55.60±9.80)歲，男性103例，女性57例。其中交通傷、高處墜落傷以及運動損傷等高能量損傷112例(70.0%)，平地摔傷等低能量損傷48例(30.0%)。按照簡單隨機化原則，使用隨機數(shù)字表法等分成2組，觀察組使用可吸收明膠海綿進行術中止血；對照組使用止血粉進行術中止血。

1.4 納入與排除標準

納入標準：①均為單側(cè)新鮮股骨頸骨折；②年齡大于等于18歲；③簽署手術知情同意書及止血藥物使用同意書；④病史完善、相關資料準確完整。

排除標準：①)病理性骨折；②合并有嚴重的神經(jīng)血管損傷；③合并有出血性疾病者。

1.5 相關標準

股骨頸骨折分型采用Garden分型，同時將Garden分型中Ⅰ和Ⅱ型定義為未移位性骨折；而Ⅲ、Ⅳ型定義為移位性骨折[6]?；贕arden指數(shù)，根據(jù)術后患側(cè)髖關節(jié)正側(cè)位X線平片將股骨頸骨折術后復位質(zhì)量分為：A級，偏差角度(與正常力線 160°/180°相差之和)小于15°，頸干角125°～140°。B級，偏差角度15°～30°，頸干角120°～125°或140°～150°。C級，偏差角度大于30°，頸干角小于120°或大于150°[7]。

1.6 觀察指標

觀察2組手術前后的凝血指標：活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(Fib)的變化情況。通過術中監(jiān)護儀分別觀察2組患者在使用止血材料前后血壓、心率變化情況，比較2組術中止血時間、術中出血量、血壓、心率以及術后3 d引流量。使用科室自制護理舒適度調(diào)查表對患者術中舒適程度進行調(diào)查，總分為10分，其中0～6分為不舒適；7～8分為較舒適；9～10分為很舒適。舒適度=(很舒適+較舒適)/本組樣本量。

1.7 統(tǒng)計學處理

作為最具民營經(jīng)濟活力的區(qū)縣之一，常州市武進區(qū)在圍繞解決當前民企發(fā)展過程中的矛盾，特別是在破解民企融資難題上，作出了一系列有益探索。

2 結果分析

2.1 基線資料

觀察組和對照組在性別、年齡、股骨頸骨折分型以及骨折術后復位質(zhì)量(2組患者復位質(zhì)量均為A級和B級，無C級復位)均無顯著差異(P>0.05)，具備臨床可比性，具體結果如表1所示。

表1 2組基本資料比較Tab.1 Comparison of basic information of patients in 2 groups

2.2 血壓、心率情況

2組患者使用止血藥物前血壓和心率均沒有顯著差異(P>0.05)；觀察組與對照組在分別使用明膠海綿和止血粉2種止血材料進行止血后，其收縮壓、舒張壓均較使用前明顯上升(P<0.05)，心率均明顯下降(P<0.05)；但2組使用止血藥物后的血壓和心率沒有顯著差異(P>0.05)，具體結果如表2所示。

表2 使用止血材料后兩組患者血壓、心率變化情況Tab.2 Changes in blood pressure and heart rate in the two groups after the use of hemostatic materials

2.3 2種材料止血效果比較

通過對2組術中止血時間、出血量以及創(chuàng)面術后3 d引流量的比較分析，顯示使用明膠海綿的止血時間縮短，術中出血量和術后3 d引流量少，組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；具體結果如表3所示。

表3 2種止血材料對股骨頸骨折內(nèi)固定術中止血效果的比較分析Tab.3 Comparative analysis of the hemostatic effect of 2 hemostatic materials on internal fixation of femoral neck fractures

2.4 凝血功能的比較

2組術前APTT、PT、TT、Fib比較均無顯著差異(P>0.05)。2組術后APTT和PT值均短于其相應的術前值，但差異不顯著(P>0.05)；而Fib高于術前值(P<0.001)。2組術后APTT、PT、TT、Fib比較亦均無顯著差異(P>0.05),具體結果如表4所示。

表4 2組患者手術前后凝血功能變化情況Tab.4 Changes in coagulation function before and after surgery in 2 groups of patients

2.5 舒適度比較

比較2組患者在術中的舒適程度，顯示觀察組的舒適度為97.50%，明顯高于對照組的88.75%(P<0.05);具體結果如表5所示。

表5 2組患者術中舒適度比較Tab.5 Comparison of intraoperative comfort of patients in 2 groups

2.6 2組并發(fā)癥比較

2組患者術后均未發(fā)生髖關節(jié)急性血腫、感染以及其他止血相關并發(fā)癥。

3 討論

3.1 可吸收明膠海綿在臨床中的應用

股骨頸骨折屬于骨關節(jié)外科較為嚴重的創(chuàng)傷性疾病，通常合并一定程度的神經(jīng)、血管損傷，由于髖關節(jié)組織較深，使用傳統(tǒng)的單雙極電凝止血往往有灼傷神經(jīng)的風險。良好的術中止血效果不但能提高手術安全，并且通過減少術中創(chuàng)傷使得患者能夠術后早期行髖關節(jié)功能鍛煉,促進患者早日行走[8]，而早期合格的功能鍛煉和早日行走則能減少術后股骨頭壞死的風險。目前關于止血的新材料層出不窮，S-100、微孔多聚糖、殼聚糖等多種止血材料在臨床上均取得較好的應用效果[9-11]。但和開放性、表淺的、視野較為清晰的創(chuàng)傷不同，髖關節(jié)屬于深部關節(jié)，對止血材料的要求較高，明膠海綿作為一種傳統(tǒng)的止血材料能否對髖關節(jié)手術術中止血有著較好的臨床效果值得進一步研究。

復合微孔多聚糖是一種非免疫源性粉狀止血劑，由植物淀粉衍生的微孔多糖血球組成，將微球分離干燥得到羧甲基殼聚糖的交聯(lián)粉末,其可作為止血粉使用[12-13]。作為粉末狀制劑，術中需要將止血粉均勻噴灑在創(chuàng)面，通過止血粉與創(chuàng)面的血液充分結合，將血液中的血漿蛋白、紅細胞以及血小板等成分進行聚集形成凝膠基質(zhì)；而凝膠基質(zhì)則能提供屏障作用防止更多的創(chuàng)面失血。有研究在機器人前列腺切除聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術的前瞻性研究中，使用了止血粉作為術中止血材料取得了良好的療效[14]?？晌招悦髂z海綿是用動物的皮膚膠原蛋白制備而成，最早應用于神經(jīng)外科術中止血，近年來在多個學科的術中止血方面均取得了良好的療效[15-16]。膠原蛋白作為哺乳動物細胞外基質(zhì)中廣泛分布的結構蛋白，能夠和人體組織有著很好的組織相容性和降解性。膠原蛋白可以和血液中的血小板進行聚集，使得血小板活化，進而啟動凝血反應[17]。此外，膠原蛋白的衍生物明膠具有多種制劑形式，可塑性較強，可以根據(jù)傷口形態(tài)進行修剪以填塞入傷口內(nèi)，在啟動凝血反應的同時進行機械填充壓迫進行止血[18]。

3.2 可吸收明膠海綿在股骨頸骨折術中止血的優(yōu)勢及其原因

本研究2組分別使用可吸收性明膠海綿和止血粉進行股骨頸骨折內(nèi)固定術中止血，2組術中使用止血材料后其血壓均有所提升，心率下降。術后2組的凝血功能均有所改善，并且2組均未出現(xiàn)髖關節(jié)術后急性血腫、感染等并發(fā)癥，說明可吸收性明膠海綿和止血粉均是安全有效的止血材料。進一步分析顯示使用明膠海綿止血時間較對照組縮短，術中出血量和術后3 d引流量減少，組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；由此可見，可吸收性明膠海綿的術中止血效果優(yōu)于止血粉。究其原因可能和股骨頸骨折的特殊創(chuàng)傷部位與手術方式有關：①股骨頸位于較深的髖關節(jié)內(nèi)，壓迫止血效果較差，明膠海綿可以剪成條狀填塞至創(chuàng)面內(nèi)，吸收血液后明膠海綿條膨脹擴張起到了內(nèi)部壓迫的作用。②為了達到患者早期行髖關節(jié)功能鍛煉的目的，目前股骨頸骨折內(nèi)固定手術盡可能做到小切口，在減少出血的同時也增加了止血粉噴灑于創(chuàng)面進行止血的難度。

3.3 可吸收明膠海綿在股骨頸骨折術中應用的舒適度

本研究同時還顯示，使用2種止血材料的患者均取得了良好的術中舒適度，進一步比較顯示，觀察組的舒適度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。要想取得良好的舒適度，除了提高手術技巧以外，還需要完美的術中團隊協(xié)作，如護理人員可以及時幫助手術準備好止血材料，根據(jù)創(chuàng)面形狀將明膠海綿預塑形。此外，應在手術全程實施精細化護理，諸如消除患者進入手術室的緊張、焦慮情緒，骨骼突出部位的防壓傷保護等措施[19-20]。通過醫(yī)護團隊協(xié)作能顯著提高患者的舒適度和配合度，取得更好的臨床療效。

4 結語

綜上所述，可吸收性明膠海綿能夠有效縮短術中止血時間，減少術中出血量和術后3 d引流量，提高患者的舒適度。結合其價格便宜、不在X線下顯影的優(yōu)勢，可吸收性明膠海綿可以作為股骨頸骨折內(nèi)固定術中安全可靠的止血材料進行應用。