徐曉鳳，孫孝松，唐振萍，姚珊珊

(安徽省廬江縣人民醫(yī)院,安徽 廬江 231500)

在股骨頸骨折手術(shù)中，止血是重要的一個環(huán)節(jié)。可吸收明膠海綿和止血粉都可以用于股骨頸骨折手術(shù)的止血，可以有效緩解患者的痛苦和減少術(shù)中血液流失，還能促進(jìn)創(chuàng)面愈合?？晌彰髂z海綿具有好的親水性、高吸水率，在使用時能快速吸收血液，可以防止血液外流，防止感染，延長術(shù)后有效護(hù)理時間；而止血粉具有對小動脈血管有特異性的局部效應(yīng)，有良好的止血作用，血漿無藥物殘留，從而達(dá)到有效止血的目的。目前，2種止血材料在股骨頸骨折術(shù)中止血應(yīng)用的臨床效果的差異尚缺乏多中心、大樣本的比較。股骨頸骨折是一種常見的骨關(guān)節(jié)外科疾病，通常發(fā)生于交通傷、高處墜落傷等創(chuàng)傷性疾病中。切開復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)是當(dāng)前股骨頸骨折最為常見的臨床治療方式之一[1-2]。但這種手術(shù)需要切開關(guān)節(jié)周圍的組織，并且由于髖關(guān)節(jié)是深部關(guān)節(jié)從而無法使用驅(qū)血帶進(jìn)行加壓止血，術(shù)中止血往往需要術(shù)者進(jìn)行精細(xì)的外科結(jié)扎止血。對于這種深部組織的小切口手術(shù)，視野受限并且術(shù)野區(qū)遍布血管和神經(jīng)，止血效果顯得尤為重要。機(jī)體的止血反應(yīng)是一個復(fù)雜的過程，涉及到凝血因子通過外源性、內(nèi)源性凝血途徑激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，使得血液從液態(tài)變成凝膠狀態(tài)進(jìn)而起到止血的目的[3]。本研究通過比較可吸收明膠海綿和止血粉在股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的止血效果，旨在找尋一種經(jīng)濟(jì)有效的止血材料。

1 試驗材料與方法

1.1 試驗材料

止血粉是將天然淀粉進(jìn)行改性呈淀粉微球和多孔淀粉，一方面可以濃縮血小板和凝血蛋白增強(qiáng)內(nèi)源性凝血功能；另一方面多孔結(jié)構(gòu)可以吸收血液中的水分，使血液變得粘稠，達(dá)到止血效果。本研究中使用的復(fù)合微孔多聚糖是有許多直徑約100 μm的球形顆粒組成，可從血液中吸收水和低分子化合物，將血小板、并細(xì)胞、凝血因子等吸附在顆粒表面，形成凝膠樣基質(zhì)達(dá)到止血效果[4]?？晌彰髂z海綿是一種多孔吸收型材料，它主要由明膠、尿素鈉、羧甲基纖維素構(gòu)成，具有好的親水性、高吸水率，在使用時能快速吸收血液、涕液等，可以防止血液外流，防止感染，還具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功能[5]。本研究中使用的可吸收明膠海綿具有大面積吸水表面，吸水量可達(dá)自身體積的30倍以上，使用過程中將整個海綿貼敷于創(chuàng)傷表面，可以吸入比自身質(zhì)量大數(shù)倍的血流量的血液，并像一個鑄模似的使血液在其內(nèi)凝固。本品本身則可在4～6周內(nèi)被抗體吸收，因此可以留置體腔內(nèi)或創(chuàng)腔內(nèi)。與組織接觸不產(chǎn)生過分的瘢痕組織及不良的纖維化反應(yīng)。

1.2 試驗方法

患者取仰臥位，使用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，經(jīng)C型臂透視下行內(nèi)收、內(nèi)旋手法復(fù)位；正、側(cè)位透視顯示復(fù)位滿意后行動力髖螺釘加防旋螺釘內(nèi)固定治療。選擇患側(cè)股骨近端外側(cè)為手術(shù)入路，縱行切開一長約8～15 cm切口，將股外側(cè)肌縱行分離，暴露出股骨大粗隆，使用2孔動力髖螺釘加1枚防旋螺釘將骨折斷端妥善固定、復(fù)位骨折，透視下確保內(nèi)固定位置正確。最后沖洗切口，放置引流裝置，縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3 d精心髖關(guān)節(jié)被動和主動鍛煉，術(shù)后4～8周進(jìn)行不負(fù)重活動。

1.2.2止血方法

觀察組在術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點時，按照出血腔體形態(tài)、大小，取可吸收性明膠海綿(江西祥恩醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，規(guī)格為60 mm×20 mm×5 mm)若干，剪成適量的明膠海綿條填塞入腔體內(nèi)，然后用手按壓創(chuàng)面四周幫助止血。注意明膠海綿條適量即可，避免多余的明膠海綿占據(jù)腔體導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲。對照組在出現(xiàn)術(shù)中出血時，取復(fù)合微孔多聚糖止血粉(賽克賽斯生物科技股份有限公司，規(guī)格為0.25 g)適量均勻噴灑在創(chuàng)面進(jìn)行止血。

1.3 一般資料

選取安徽省廬江縣人民醫(yī)院2018年1月～2021年1月住院的股骨頸骨折行手術(shù)治療患者，共計160例，年齡18～94歲，平均(55.60±9.80)歲，男性103例，女性57例。其中交通傷、高處墜落傷以及運動損傷等高能量損傷112例(70.0%)，平地摔傷等低能量損傷48例(30.0%)。按照簡單隨機(jī)化原則，使用隨機(jī)數(shù)字表法等分成2組，觀察組使用可吸收明膠海綿進(jìn)行術(shù)中止血；對照組使用止血粉進(jìn)行術(shù)中止血。

1.4 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單側(cè)新鮮股骨頸骨折；②年齡大于等于18歲；③簽署手術(shù)知情同意書及止血藥物使用同意書；④病史完善、相關(guān)資料準(zhǔn)確完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①)病理性骨折；②合并有嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷；③合并有出血性疾病者。

1.5 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

股骨頸骨折分型采用Garden分型，同時將Garden分型中Ⅰ和Ⅱ型定義為未移位性骨折；而Ⅲ、Ⅳ型定義為移位性骨折[6]?；贕arden指數(shù)，根據(jù)術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片將股骨頸骨折術(shù)后復(fù)位質(zhì)量分為：A級，偏差角度(與正常力線 160°/180°相差之和)小于15°，頸干角125°～140°。B級，偏差角度15°～30°，頸干角120°～125°或140°～150°。C級，偏差角度大于30°，頸干角小于120°或大于150°[7]。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察2組手術(shù)前后的凝血指標(biāo)：活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(Fib)的變化情況。通過術(shù)中監(jiān)護(hù)儀分別觀察2組患者在使用止血材料前后血壓、心率變化情況，比較2組術(shù)中止血時間、術(shù)中出血量、血壓、心率以及術(shù)后3 d引流量。使用科室自制護(hù)理舒適度調(diào)查表對患者術(shù)中舒適程度進(jìn)行調(diào)查，總分為10分，其中0～6分為不舒適；7～8分為較舒適；9～10分為很舒適。舒適度=(很舒適+較舒適)/本組樣本量。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

作為最具民營經(jīng)濟(jì)活力的區(qū)縣之一，常州市武進(jìn)區(qū)在圍繞解決當(dāng)前民企發(fā)展過程中的矛盾，特別是在破解民企融資難題上，作出了一系列有益探索。

2 結(jié)果分析

2.1 基線資料

觀察組和對照組在性別、年齡、股骨頸骨折分型以及骨折術(shù)后復(fù)位質(zhì)量(2組患者復(fù)位質(zhì)量均為A級和B級，無C級復(fù)位)均無顯著差異(P>0.05)，具備臨床可比性，具體結(jié)果如表1所示。

表1 2組基本資料比較Tab.1 Comparison of basic information of patients in 2 groups

2.2 血壓、心率情況

2組患者使用止血藥物前血壓和心率均沒有顯著差異(P>0.05)；觀察組與對照組在分別使用明膠海綿和止血粉2種止血材料進(jìn)行止血后，其收縮壓、舒張壓均較使用前明顯上升(P<0.05)，心率均明顯下降(P<0.05)；但2組使用止血藥物后的血壓和心率沒有顯著差異(P>0.05)，具體結(jié)果如表2所示。

表2 使用止血材料后兩組患者血壓、心率變化情況Tab.2 Changes in blood pressure and heart rate in the two groups after the use of hemostatic materials

2.3 2種材料止血效果比較

通過對2組術(shù)中止血時間、出血量以及創(chuàng)面術(shù)后3 d引流量的比較分析，顯示使用明膠海綿的止血時間縮短，術(shù)中出血量和術(shù)后3 d引流量少，組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；具體結(jié)果如表3所示。

表3 2種止血材料對股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中止血效果的比較分析Tab.3 Comparative analysis of the hemostatic effect of 2 hemostatic materials on internal fixation of femoral neck fractures

2.4 凝血功能的比較

2組術(shù)前APTT、PT、TT、Fib比較均無顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)后APTT和PT值均短于其相應(yīng)的術(shù)前值，但差異不顯著(P>0.05)；而Fib高于術(shù)前值(P<0.001)。2組術(shù)后APTT、PT、TT、Fib比較亦均無顯著差異(P>0.05),具體結(jié)果如表4所示。

表4 2組患者手術(shù)前后凝血功能變化情況Tab.4 Changes in coagulation function before and after surgery in 2 groups of patients

2.5 舒適度比較

比較2組患者在術(shù)中的舒適程度，顯示觀察組的舒適度為97.50%，明顯高于對照組的88.75%(P<0.05);具體結(jié)果如表5所示。

表5 2組患者術(shù)中舒適度比較Tab.5 Comparison of intraoperative comfort of patients in 2 groups

2.6 2組并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后均未發(fā)生髖關(guān)節(jié)急性血腫、感染以及其他止血相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 可吸收明膠海綿在臨床中的應(yīng)用

股骨頸骨折屬于骨關(guān)節(jié)外科較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，通常合并一定程度的神經(jīng)、血管損傷，由于髖關(guān)節(jié)組織較深，使用傳統(tǒng)的單雙極電凝止血往往有灼傷神經(jīng)的風(fēng)險。良好的術(shù)中止血效果不但能提高手術(shù)安全，并且通過減少術(shù)中創(chuàng)傷使得患者能夠術(shù)后早期行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,促進(jìn)患者早日行走[8]，而早期合格的功能鍛煉和早日行走則能減少術(shù)后股骨頭壞死的風(fēng)險。目前關(guān)于止血的新材料層出不窮，S-100、微孔多聚糖、殼聚糖等多種止血材料在臨床上均取得較好的應(yīng)用效果[9-11]。但和開放性、表淺的、視野較為清晰的創(chuàng)傷不同，髖關(guān)節(jié)屬于深部關(guān)節(jié)，對止血材料的要求較高，明膠海綿作為一種傳統(tǒng)的止血材料能否對髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)中止血有著較好的臨床效果值得進(jìn)一步研究。

復(fù)合微孔多聚糖是一種非免疫源性粉狀止血劑，由植物淀粉衍生的微孔多糖血球組成，將微球分離干燥得到羧甲基殼聚糖的交聯(lián)粉末,其可作為止血粉使用[12-13]。作為粉末狀制劑，術(shù)中需要將止血粉均勻噴灑在創(chuàng)面，通過止血粉與創(chuàng)面的血液充分結(jié)合，將血液中的血漿蛋白、紅細(xì)胞以及血小板等成分進(jìn)行聚集形成凝膠基質(zhì)；而凝膠基質(zhì)則能提供屏障作用防止更多的創(chuàng)面失血。有研究在機(jī)器人前列腺切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的前瞻性研究中，使用了止血粉作為術(shù)中止血材料取得了良好的療效[14]?？晌招悦髂z海綿是用動物的皮膚膠原蛋白制備而成，最早應(yīng)用于神經(jīng)外科術(shù)中止血，近年來在多個學(xué)科的術(shù)中止血方面均取得了良好的療效[15-16]。膠原蛋白作為哺乳動物細(xì)胞外基質(zhì)中廣泛分布的結(jié)構(gòu)蛋白，能夠和人體組織有著很好的組織相容性和降解性。膠原蛋白可以和血液中的血小板進(jìn)行聚集，使得血小板活化，進(jìn)而啟動凝血反應(yīng)[17]。此外，膠原蛋白的衍生物明膠具有多種制劑形式，可塑性較強(qiáng)，可以根據(jù)傷口形態(tài)進(jìn)行修剪以填塞入傷口內(nèi)，在啟動凝血反應(yīng)的同時進(jìn)行機(jī)械填充壓迫進(jìn)行止血[18]。

3.2 可吸收明膠海綿在股骨頸骨折術(shù)中止血的優(yōu)勢及其原因

本研究2組分別使用可吸收性明膠海綿和止血粉進(jìn)行股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中止血，2組術(shù)中使用止血材料后其血壓均有所提升，心率下降。術(shù)后2組的凝血功能均有所改善，并且2組均未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)術(shù)后急性血腫、感染等并發(fā)癥，說明可吸收性明膠海綿和止血粉均是安全有效的止血材料。進(jìn)一步分析顯示使用明膠海綿止血時間較對照組縮短，術(shù)中出血量和術(shù)后3 d引流量減少，組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；由此可見，可吸收性明膠海綿的術(shù)中止血效果優(yōu)于止血粉。究其原因可能和股骨頸骨折的特殊創(chuàng)傷部位與手術(shù)方式有關(guān)：①股骨頸位于較深的髖關(guān)節(jié)內(nèi)，壓迫止血效果較差，明膠海綿可以剪成條狀填塞至創(chuàng)面內(nèi)，吸收血液后明膠海綿條膨脹擴(kuò)張起到了內(nèi)部壓迫的作用。②為了達(dá)到患者早期行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的，目前股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)盡可能做到小切口，在減少出血的同時也增加了止血粉噴灑于創(chuàng)面進(jìn)行止血的難度。

3.3 可吸收明膠海綿在股骨頸骨折術(shù)中應(yīng)用的舒適度

本研究同時還顯示，使用2種止血材料的患者均取得了良好的術(shù)中舒適度，進(jìn)一步比較顯示，觀察組的舒適度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。要想取得良好的舒適度，除了提高手術(shù)技巧以外，還需要完美的術(shù)中團(tuán)隊協(xié)作，如護(hù)理人員可以及時幫助手術(shù)準(zhǔn)備好止血材料，根據(jù)創(chuàng)面形狀將明膠海綿預(yù)塑形。此外，應(yīng)在手術(shù)全程實施精細(xì)化護(hù)理，諸如消除患者進(jìn)入手術(shù)室的緊張、焦慮情緒，骨骼突出部位的防壓傷保護(hù)等措施[19-20]。通過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)作能顯著提高患者的舒適度和配合度，取得更好的臨床療效。

4 結(jié)語

綜上所述，可吸收性明膠海綿能夠有效縮短術(shù)中止血時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后3 d引流量，提高患者的舒適度。結(jié)合其價格便宜、不在X線下顯影的優(yōu)勢，可吸收性明膠海綿可以作為股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中安全可靠的止血材料進(jìn)行應(yīng)用。