王寶龍 鄒方強

（廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院/贛州市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科，贛州 341000）

急性呼吸衰竭會造成患者肺部出現(xiàn)病變、短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重呼吸障礙、氧代謝狀態(tài)失去平衡、細胞代謝功能出現(xiàn)阻礙等癥狀，如果患者沒有得到有效及時救治，將會嚴重威脅其生命健康[1]。重癥呼吸衰竭患者往往需要有效的機械通氣方式維護自身的氧合狀態(tài)，減輕呼吸肌疲憊狀態(tài)。但對患者進行機械通氣還會在一定程度上提高ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICUAW）發(fā)生率，進而阻礙患者病情康復(fù)[2]。有研究顯示，對呼吸衰竭患者予以早期康復(fù)干預(yù)可有效減少ICU-AW發(fā)生率，快速促進其肌力狀態(tài)的恢復(fù)[3]。目前臨床上早期康復(fù)活動有四級康復(fù)以及床上功能訓練等，其中床上腳踏車在改善患者氧代謝狀態(tài)、縮短機械通氣時長方面具有獨特優(yōu)勢。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygentherapy，HFNC）在臨床ICU中的應(yīng)用范圍也在不斷擴大，并獲得不錯療效。有研究認為，患者對于HFNC治療而言，其耐受性會進一步提高，并有效減輕缺氧狀態(tài)，減少死亡率，但該治療方式也有可能會導致患者插管時機延誤，進而促使患者病情加重[4-5]。目前，還少見有關(guān)床上功能鍛煉與HFNC聯(lián)合應(yīng)治療重癥呼吸衰竭的研究報道。本文旨在探討HFNC治療單用與聯(lián)合床上功能鍛煉治療重癥呼吸衰竭患者的療效，以及對氧代謝水平和呼吸動力學水平的影響，為重癥呼吸衰竭的臨床治療提供有效參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2022年6月收治的重癥呼吸衰竭患者81例，均具有重癥呼吸衰竭的相關(guān)臨床癥狀[6]。依據(jù)隨機數(shù)字表法將所有納入患者分為治療A組40例和治療B組41例。治療A組中男21例，女19例，年齡61～78歲，平均（68.25±4.55）歲，病程1～5年，平均（2.85±1.03）年。治療B組中男22例，女18例，年齡62～76歲，平均（68.96±4.74）歲，病程1～6年，平均（2.93±1.14）年。兩組患者的性別、年齡及病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本治療方案獲醫(yī)院倫理委員會的認可支持，患者以及家屬均知情同意并簽訂知情同意書。排除（1）伴有嚴重的心肺功能疾病者；（2）存在精神不正?；驀乐卣J知功能障礙等，不能獨立配合完成研究者；（3）具有肺部惡性腫瘤等癥狀者；（4）支氣管哮喘者；（5）存在心率失?；蛐菘说劝Y狀者。

1.2 方法

治療A組采用HFNC治療干預(yù)，選擇Fisher and Paykel healthcar儀器（費雪派克醫(yī)療保健有限公司）進行治療，先將儀器設(shè)置參數(shù)值為初始FiO2保持100%，氣體流速保持50 L/mim，SpO2保持不低于92%，治療時長共48 h，之后根據(jù)患者病情變化情況對氧療設(shè)備參數(shù)進行調(diào)整。

治療B組在A組基礎(chǔ)上予以床上功能鍛煉干預(yù)。（1）床上呼吸功能訓練干預(yù)。患者進行主動腹式呼吸訓練，取舒適體位，將雙手分別置于胸部和腹部，吸氣時可將放在腹部的手抬起，在呼氣完成時則由護理人員快速對患者的膈肌予以震動和伸張干預(yù)，5～10 min/次，2次/d。（2）床上坐位活動干預(yù)。首先，待患者清醒后，護理人員協(xié)助患者保持半臥位，并實施按摩性活動，每日2次。其次，將被動活動逐漸轉(zhuǎn)化為主動活動，患者可每日自行床上進食或洗漱3次。最后，再逐步轉(zhuǎn)化為自行坐立或自行行走等。（3）床上腳踏車活動干預(yù)。護理人員將腳踏車推至患者床邊，根據(jù)患者意識狀態(tài)、表達能力等選擇患者使用被動或主動活動模式。如果患者意識清醒，但不能配合護理人員進行語言或動作以及下肢肌力不超過3級患者，可采取被動活動模式。如果患者意識清醒，可配合護理人員進行語言或動作以及下肢肌力屬于4級患者，可采取主動活動模式，自行在床上踩踏腳踏車加以活動。如果患者在主動活動模式下轉(zhuǎn)速不超過8次/min，與患者積極溝通后仍沒有任何改善則立即從主動變?yōu)楸粍訉嵤┗顒渝憻挕Ｈ绻颊咴谥鲃踊顒幽Ｊ较罗D(zhuǎn)速超過20次/min，且患者不感到費力，即可延長當日活動鍛煉時長。每日2次，早晚各一次，且1次時長控制在20 min。（4）上肢關(guān)節(jié)聯(lián)合活動干預(yù)。護理人員在予以患者下肢床上腳踏車活動鍛煉過程中，可對患者的上肢予以活動鍛煉，主要包括患者前臂旋轉(zhuǎn)向前-旋轉(zhuǎn)向后0°至80°，肘關(guān)節(jié)收曲-伸展0°至90°以及腕關(guān)節(jié)掌屈-背伸0°至80°。1組15次，1日2組，均在白天完成鍛煉，1次活動時長控制在30 min。同時護理人員在對患者實施上肢活動干預(yù)時，還應(yīng)密切關(guān)注患者下肢活動鍛煉情況。

1.3 觀察指標

（1）評估兩組患者的機械通氣時長及ICU住院時間。（2）評估患者的最大呼氣流量（PEF）、FEV1百分比（FEV1%）以及第1秒呼氣容積及肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）[7]。

（3）采用MRC評分對患者的肌力狀態(tài)進行評估，分值區(qū)間為0～60分，分值越高，代表患者的肌力狀態(tài)越好，當MRC總分低于48分時即可視為ICU-AW[8]。（4）采用Banhel指數(shù)評估患者的日常生活能力（activity of daily living scale，ADL）水平，分值越高，表示患者的ADL水平越好。（5）采用血氣分析儀檢測患者的氧代謝水平，包括氧輸送（DO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）[9]。（6）采用呼吸功能監(jiān)測儀檢測患者的呼吸力學水平，包括氣道峰壓（PIP）、平臺壓（PP）、平均氣道壓（Pm）以及阻力（R）。（7）記錄患者在干預(yù)期間出現(xiàn)的肌肉萎縮、呼吸道阻塞、深靜脈血栓等不良并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較

治療B組干預(yù)后的機械通氣時長為（2.86±1.05）h，ICU住院時間為（4.54±1.42）d，顯著短于治療A組的（4.54±1.42）h 和（6.38±2.79）d（P ＜ 0.05）。

2.2 兩組肺功能比較

干預(yù)前，兩組肺功能差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組肺功能有了明顯改善（P＜0.05），且治療B組的PEF、FEV1%、FEV1/FVC水平顯著高于治療A組（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組患者的肺功能比較

2.3 兩組MRC評分及ICU-AW發(fā)生率比較

治療B組干預(yù)后的MRC評分為（52.86±6.05）分，顯著優(yōu)于治療A組的（47.54±4.42）分（P＜0.05），而ICU-AW發(fā)生率為7.31%，顯著低于治療A組的27.5%（t=4.527，χ2=5.769，P ＜ 0.05）。

2.4 兩組ADL水平比較

干預(yù)前，治療A組和治療B組的ADL評分分別為（23.31±6.28）分和（23.18±6.39）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，治療A組和治療B組的ADL評分分別為（35.65±7.25）分和（47.85±9.46）分，均顯著優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05），且治療B組顯著優(yōu)于治療A組（P＜0.05）。

2.5 兩組氧代謝水平比較

干預(yù)前，兩組氧代謝水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組氧代謝水平均顯著改善（P＜0.05），且治療 B 組患者的 DO2、SaO2、PaO2及 PaO2/FiO2水平均顯著高于治療A組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的氧代謝水平比較

2.6 兩組呼吸力學水平比較

干預(yù)前，兩組呼吸力學水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組呼吸力學水平均顯著改善（P＜0.05），且治療B組的PP、PIP、Pm及R水平均顯著低于治療A組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的呼吸力學水平比較

2.7 兩組不良并發(fā)癥出現(xiàn)率比較

兩組在干預(yù)時均未出現(xiàn)嚴重不良并發(fā)癥，干預(yù)方案安全性良好。治療A組出現(xiàn)肌肉萎縮4例，呼吸道阻塞3例，深靜脈血栓2例，不良并發(fā)癥出現(xiàn)率為22.5%（9/40）；治療B組出現(xiàn)肌肉萎縮1例，呼吸道阻塞1例，深靜脈血栓1例，不良并發(fā)癥出現(xiàn)率為7.31%（3/41），顯著低于治療A組（P＜0.05）。

3 討論

急性呼吸衰竭多因急性肺損傷、藥物中毒以及意外事故所致而成的重癥疾病，病發(fā)突然且迅速，如果不能予以患者及時救治，就會嚴重威脅其生命健康。在急性呼吸衰竭發(fā)生時，患者的呼吸狀態(tài)以及氧代謝水平等均會處于異常狀態(tài)，細胞代謝出現(xiàn)障礙，進而造成患者重度缺氧。因此，快速有效的調(diào)整患者呼吸狀態(tài)以及氧代謝水平對緩解患者病情具有重要意義[10]。

隨著HFNC治療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，在很大程度上彌補了無創(chuàng)通氣治療的不足之處。該法不僅可通過HFNC技術(shù)促使患者肺泡有效復(fù)張，還能給予吸入體充足的熱化以及濕化，使得呼吸道中的分泌物快速清除干凈，目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療[11]。床上功能鍛煉是早期康復(fù)的一種有效療法，對重癥呼吸衰竭患者進行床上功能鍛煉后，可促使患者上下肢獲得充分的整體鍛煉，加快患者的呼氣和吸氣動作，還能通過有效的鍛煉方式降低患者出現(xiàn)肺部感染，增強呼吸肌能力，縮短機械通氣時間，改善氧代謝狀態(tài)。

目前，臨床有研究證實早期康復(fù)干預(yù)與HFNC均對重癥呼吸衰竭具有一定療效[12-13]。本研究顯示，干預(yù)后治療B組的機械通氣時長及ICU住院時間顯著短于治療A組（P＜0.05）；且肺功能指標、ADL水平、MRC評分顯著優(yōu)于治療A組（P＜0.05）。此外，干預(yù)后治療B組ICU-AW發(fā)生率以及不良并發(fā)癥出現(xiàn)率均顯著低于治療A組（P＜0.05）。分析原因是通過床上呼吸鍛練，有效提升了患者的動作肌力，改善了肺功能狀態(tài)，提升了ADL能力，加快了康復(fù)進程。本研究還顯示床上功能鍛煉聯(lián)合HFNC治療能有效改善患者的氧代謝以及呼吸力學水平，促進患者康復(fù)，與文獻報道相似[8,14]。

綜上所述，將床上功能鍛煉與HFNC聯(lián)合應(yīng)用于重癥呼吸衰竭治療中，其臨床療效顯著，值得推廣。由于研究的樣本量受到一定的限制，研究數(shù)據(jù)還需加大樣本量進一步研究證實。