王艷娟

急性結(jié)石性膽囊炎的治療方法中,腹腔鏡手術(shù)是目前最有效的治療方法,因其具有微創(chuàng)、對(duì)患者身體影響小、術(shù)后疼痛明顯減輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在急性結(jié)石性膽囊炎的治療中有很高的應(yīng)用價(jià)值。但急性結(jié)石性膽囊炎患者易發(fā)生膽囊周?chē)M織粘連,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的實(shí)施難度較大。在急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病72 h 內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù),可明顯提高手術(shù)成功率,改善患者預(yù)后［1］。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)器械的不斷改進(jìn),腹腔鏡膽囊切除術(shù)已越來(lái)越多地應(yīng)用于膽結(jié)石和膽囊炎的治療中。腹腔鏡切口小,恢復(fù)快,效果好,已被越來(lái)越多的急性結(jié)石性膽囊炎患者接受［2］。本文對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于急性結(jié)石性膽囊炎治療中的效果進(jìn)行研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年12 月～2020 年12 月收治的70 例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,每組35 例。實(shí)驗(yàn)組患者年齡32～78 歲,平均年齡(51.62±7.56)歲；男17 例,女18 例。對(duì)照組患者年齡33～76 歲,平均年齡(51.79±7.90)歲；男18 例,女17 例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體征、右上腹壓痛,可伴有反跳疼痛及肌張力,B 超顯示膽囊增大、膽囊壁增厚水腫、膽囊內(nèi)有結(jié)石影；②血常規(guī)顯示患者白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增多。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療。右肋緣以下作10 cm 斜切口,依次切開(kāi)腹壁、肌肉,術(shù)中充分顯露視野,切開(kāi)膽囊管取出膽囊,術(shù)后放置引流管,確保引流暢通。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療?；颊咴谌砺樽硐陆O2人工氣腹,腹壓控制在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。大部分患者采用三孔入路,有手術(shù)難度的患者可以采用四孔入路。置入腹腔鏡后先了解腹腔狀況、膽囊炎癥程度、與組織器官的粘連情況。若三角解剖面清楚,間隙松散,則遠(yuǎn)離肝門(mén)及膽總管,靠近膽囊壁,將膽囊管與膽囊動(dòng)脈分開(kāi),分別夾斷。若三角膽囊解剖面不理想,可行逆行式膽囊切除術(shù),從膽囊底部分離膽囊床,分離膽囊三角區(qū),分離膽囊管和動(dòng)脈,夾住膽囊壁,切斷膽囊。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前后痛覺(jué)應(yīng)激生化指標(biāo)(P 物質(zhì)、前列腺素E2)及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后痛覺(jué)應(yīng)激生化指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組患者P 物質(zhì)、前列腺素E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h,兩組患者P 物質(zhì)、前列腺素E2水平均高于本組術(shù)前,但實(shí)驗(yàn)組患者低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后痛覺(jué)應(yīng)激生化指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)前后痛覺(jué)應(yīng)激生化指標(biāo)比較()

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后24 h 比較,bP<0.05

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較()

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35),低于對(duì)照組的25.71%(9/35),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是常見(jiàn)的外科疾病。上腹劇痛是急性結(jié)石性膽囊炎的主要臨床表現(xiàn),直接影響人們的生活和健康。手術(shù)治療是目前國(guó)內(nèi)治療急性結(jié)石性膽囊炎最安全、有效的方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)效果更好,不但減輕了患者的痛苦,而且能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),縮短住院時(shí)間。腹腔鏡膽囊切除術(shù)有利于提高炎癥性腹膜炎患者的療效,減少術(shù)后并發(fā)癥［3］。常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)具有腹腔切口大,術(shù)后疼痛重,下床活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),胃腸通氣時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn),更容易發(fā)生手術(shù)部位脂肪液化、感染。腹腔鏡手術(shù)可使患者提前下床,減少了感染和下肢靜脈血栓的發(fā)生。按照世界急救學(xué)會(huì)2016 年 ACC 指南,膽囊切除術(shù)是急性結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有安全可行、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),除了禁忌證和感染性休克外,腹腔鏡膽囊切除術(shù)也是一般人群膽囊切除術(shù)的首選手術(shù)方式。值得注意的是,如果患者有嚴(yán)重的炎癥滲出和粘連,就會(huì)出現(xiàn)更多的新生血管和解剖變異,因此不宜行腹腔鏡手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步,腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸取代開(kāi)腹膽囊切除術(shù),無(wú)需將手伸入患者體內(nèi),可借助CO2氣腹等擴(kuò)大手術(shù)視野,該方法可以精確暴露膽囊三角,避免手術(shù)過(guò)程中對(duì)肝臟造成損傷,由于使用電切、分離鉗等工具,腹腔鏡膽囊切除術(shù)可避免對(duì)膽總管的損傷,減少術(shù)中出血和感染風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)創(chuàng)傷較小。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在治療急性結(jié)石性膽囊炎方面效果良好,不僅縮短了手術(shù)時(shí)間,而且能有效降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［4,5］。急性結(jié)石性膽囊炎多因炎癥所致 Calot 三角充血水腫或密集瘢痕樣改變,膽囊壁較厚,大網(wǎng)膜有粘連,結(jié)構(gòu)不清,如盲目分離,易引起出血。所以用常規(guī)方法分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管是不可行的,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大［6］。而急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)生后72 h 內(nèi)手術(shù)治療效果最好。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中,需要評(píng)估手術(shù)難度及膽囊三角粘連。與此同時(shí),一旦發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中粘連過(guò)密,就需要用電切刀或止血鉗輕輕撕開(kāi)粘連組織,將傷口出血降到最低。進(jìn)行膽囊三角分離時(shí),首先要明確膽總管和膽囊管的位置,提起膽囊,然后開(kāi)始分離。分界時(shí),盡量不要將膽囊管與膽總管部分離得太近,然后將分界面分開(kāi),可用紗布移動(dòng)粘連部分或撕開(kāi)粘連部分,使其露出三角區(qū)。總而言之,在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中,要提高手術(shù)成功率,就必須在把握時(shí)機(jī)的同時(shí)熟練操作［7,8］。

腹腔鏡外科治療的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于提高外科治療的安全性和可靠性,膽囊腔顯露,使解剖更清晰、直觀,簡(jiǎn)化外科治療程序,減少出血、肝外膽管損傷以及預(yù)后不良,充分體現(xiàn)微創(chuàng)外科治療的優(yōu)點(diǎn)。與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)比較,腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短,恢復(fù)快,術(shù)后不適明顯減輕,基本達(dá)到了治療標(biāo)準(zhǔn)。不足之處：①殘存膽囊管綜合征：部分患者有膽囊管過(guò)多及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這一點(diǎn),應(yīng)嚴(yán)格把握外科治療適應(yīng)證,既不能隨意擴(kuò)大外科治療適應(yīng)證,也不能過(guò)分自信和強(qiáng)求解剖；②殘留結(jié)石：由于水腫、粘連嚴(yán)重,部分患者膽囊管及膽總管內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)結(jié)石。外科治療前應(yīng)做全面、完善的輔助檢查,避免誤診［9-12］。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)后24 h,兩組患者P 物質(zhì)、前列腺素E2水平均高于本組術(shù)前,但實(shí)驗(yàn)組患者P 物質(zhì)(5.45±0.71)μg/ml、前列腺素E2(131.15±16.35)pg/ml低于對(duì)照組的(7.21±0.75)μg/ml、(181.45±24.45)pg/ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間(61.89±1.01)min、住院時(shí)間(9.12±0.12)d 均短于對(duì)照組的(75.67±2.75)min、(12.67±2.21)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35),低于對(duì)照組的25.71%(9/35),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,急性結(jié)石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果確切,可改善患者病情,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間,減輕患者的機(jī)體疼痛應(yīng)激水平。