薛椋 董淇 邵丹 吳暉

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding)主要是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血,其年發(fā)病率為19.4/10 萬～67.0/10 萬［1］,該疾病屬于消化系統(tǒng)急癥,其發(fā)病急驟,且具有較高的死亡率,嚴(yán)重威脅著患者的生命。引起上消化道出血的病因較多,其中消化道潰瘍是引起上消化道出血的重要病因之一。并且由于心腦血管疾病患者的基數(shù)增加,服用抗血小板劑及口服抗凝藥物的人數(shù)越來越多,也增加了上消化道出血的風(fēng)險［2］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將內(nèi)鏡治療視為“金標(biāo)準(zhǔn)”,相關(guān)指南建議盡早施行內(nèi)鏡治療及運(yùn)用藥物治療、外科及介入治療等手段可大大降低死亡率［3］。但西醫(yī)治療手段存在防治困難且容易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn),由于出血而停止使用抗凝藥物導(dǎo)致血栓風(fēng)險也是臨床中不可忽視的問題。因此中醫(yī)藥在防治非靜脈曲張性消化道出血中取得了一定的療效,具有消除病邪,副作用小,價格低廉等優(yōu)勢。作者查閱近5 年文獻(xiàn),對急性非靜脈曲張性上消化道出血的中醫(yī)病因病機(jī)、治療方法、方藥及外治運(yùn)用等方面的相關(guān)研究成果做出綜述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對上消化道出血的認(rèn)識已久,歸屬于“血證”范疇,以“吐血”和“便血”為主要病名?！毒霸廊珪ぱC》將其病機(jī)歸為“火盛”及“氣虛”兩方面。而現(xiàn)代中醫(yī)則認(rèn)為上消化道出血多因外邪刺激、飲食不節(jié)、情志不遂、思慮過度等多種原因而出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)、氣不攝血等導(dǎo)致血不循經(jīng),溢出脈外。其病機(jī)無外乎熱、瘀、虛、郁。熱為陽邪,易耗傷精液,動氣傷血,從而導(dǎo)致迫血妄行,胃氣上逆則嘔血吐血。血脈瘀滯不通,則更易引起血不循經(jīng)導(dǎo)致出血。患者氣虛不足以攝血行血,則更易出現(xiàn)血溢于外,氣隨血脫則加劇了患者病情的進(jìn)展。

從臟腑觀念出發(fā),脾是氣血生化之源,后天之本。脾氣主升,胃氣主降。脾臟的功能為統(tǒng)血攝血,故當(dāng)脾氣充實(shí),氣的固攝能力強(qiáng),血隨氣行循于經(jīng)絡(luò)。當(dāng)脾氣不充時則容易出現(xiàn)血不循經(jīng)的情況。上消化道出血的總體病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。“虛”貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段?；颊咂⑽柑撊?、思慮加重、勞累、飲食不節(jié)等多種因素導(dǎo)致氣血虧虛,氣不攝血及血溢等導(dǎo)致脈外出血。

2 治法心得

古代中醫(yī)學(xué)者對治療消化道出血有著極為精妙的陳述,唐容川的《血證論》綱領(lǐng)性地提出治血四法,即止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血,被后世廣泛沿用。在現(xiàn)代中醫(yī)治療中依然具有指導(dǎo)意義［4］。

2.1 急則治標(biāo) 消化道出血屬急癥,以“急則治標(biāo)”為總治則,在急性出血期應(yīng)予止血治療為重［5］,急診胃鏡止血是最有效的治療手段,配合止血活血的中藥可以起到良好的作用。其中云南白藥是目前治療出血類疾病相關(guān)研究最多的中成藥,其為國家保密配方,在臨床中應(yīng)用十分廣泛,具有止血活血、化瘀生新、消炎止痛等作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,云南白藥可以提高血小板通透性,激活血小板活化從而增加血小板的附著和集聚能力,加速傷口愈合［6］,在胃鏡治療下結(jié)合中藥噴灑治療也具有良好的治療效果。牟大禮［7］運(yùn)用生肌止血散(組方：大黃、墨旱蓮、白及、三七、五倍子)胃鏡下噴灑藥物與對照組對比發(fā)現(xiàn)中藥組能迅速有效止血,藥物可以直接作用于胃黏膜,治療效果優(yōu)于西藥組。

2.2 隨證治之 當(dāng)未見明顯活動性出血或完全停止出血后,中醫(yī)藥的優(yōu)勢更為突出,盡早結(jié)合使用中藥往往可以起到良好的效果,根據(jù)患者的舌脈及臨床表現(xiàn),隨證治之。

2.2.1 通腑瀉熱法 朱丹溪認(rèn)為“火為氣之余”,火邪客胃至迫血妄行。且“血證氣盛火旺者,十居八、九”,火熱之邪所致的血不循經(jīng),以瀉熱通腑為重。患者以胃脘灼痛、口苦便秘、舌紅苔黃脈滑為主要表現(xiàn),方予瀉心湯、十灰散加減。譚其佳［8］運(yùn)用中藥復(fù)合方治療消化道出血控制后繼發(fā)出現(xiàn)胃腸功能障礙患者取得了顯著的效果,患者的胃腸功能得到明顯恢復(fù),為患者的預(yù)后改善及降低復(fù)發(fā)率都起到了一定作用。

2.2.2 止血活血法 止血不忘活血。待止血寧血后離經(jīng)之血則易化為瘀血,阻塞氣機(jī)；趙文霞教授認(rèn)為消化道出血常常合并血瘀的表現(xiàn),治療中需平衡止血與活血。出血為離經(jīng)之血,常常會瘀滯堵塞氣機(jī),加重出血［9］。故在臨床治療中應(yīng)使用活血止血藥物如三七粉、大黃炭、茜草炭等,采用這類活血止血的藥物通?？扇〉茂熜?。

2.2.3 益氣養(yǎng)血法 氣為血之帥,血為氣之母。在出現(xiàn)消化道出血后,由于血液減少從而導(dǎo)致氣隨血脫,后致氣血雙虛的出現(xiàn)。故補(bǔ)血兼補(bǔ)氣,做到“表則和其肺氣,里則和其肝氣,而尤照顧脾腎之氣”使氣機(jī)調(diào)達(dá),血自安寧。通過補(bǔ)養(yǎng)氣血的方式治療消化道出血則能有效改善患者病情。王浩等［10］通過在口服埃索奧美拉唑的基礎(chǔ)上加之止血益血方,結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)用益血止血方后患者疾病治療恢復(fù)時間明顯縮短,有助于患者的康復(fù)。

2.2.4 清胃降逆法 火熱熏灼、氣虛不攝為血溢脈外的主要原因,唐容川認(rèn)為“止血之法雖多,而總莫先于降氣”,治法在于降氣瀉火,獨(dú)取陽明。故運(yùn)用清胃降逆法可有效治療病證。肖勇等［11］通過觀察清熱降逆止血方(組方：白茅根、側(cè)柏葉、代赭石、白芍、黃芩、大黃、法半夏、甘草、黃連)聯(lián)合奧美拉唑鈉治療上消化道出血的研究中得出運(yùn)用方藥治療可以有效地降低患者的機(jī)體炎癥反應(yīng),降低再次出血率,改善患者病情,在止血時間、住院時間、再出血率上都優(yōu)于對照組。

2.3 單味藥物的運(yùn)用 在消化道出血的中醫(yī)治療中并沒有明確的提出單味中藥的使用。但通過對前人遣方用藥的總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)3 種單藥最為常見：大黃、白及、三七。

2.3.1 大黃 大黃苦寒入脾胃經(jīng),具有瀉火涼血、活血祛瘀的功效,唐容川概括為“大黃一味氣藥,又血藥,止血不留瘀,尤為妙藥”。有研究得出大黃含有蒽醌化合物成分,可以推動和清除胃腸道中瘀積的血液,促進(jìn)血液流動,從而避免直接或間接引發(fā)出血［12］?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),大黃成分中含有沒食子酸和α-兒茶素,可保護(hù)胃黏膜,抑制胃蛋白酶活性減少上消化道活動,作用于血小板以促進(jìn)凝血,改善胃腸黏膜毛細(xì)血管通透性,減少毛細(xì)血管脆性,有助于胃腸道黏膜屏障的修復(fù)與重建,同時還能提高血漿膠體滲透壓,增加血容量,改善微循環(huán)［13］。

2.3.2 白及 白及質(zhì)粘膩,苦澀微寒,可清熱收斂止血,活血生血,消腫生肌?！侗静菥V目》指出“白及,斂氣,滲痰,止血,消癰之藥也”。通過現(xiàn)代藥理學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),白及多糖可與胃酸進(jìn)行反應(yīng)后形成膠體附著于胃壁上,從而達(dá)到一定程度的胃黏膜保護(hù)作用,同時能抑制纖維蛋白酶的溶解,加快胃黏膜的修復(fù)［14］。

2.3.3 三七 三七味甘,微苦,性溫,歸肝、胃、心、肺、大腸經(jīng),屬于五加科人參屬植物,別名峨七、田七、參三七、滇三七等,云南、廣西為主要種植區(qū),四川、江西等地有野生。三七是我國傳統(tǒng)的名貴中藥材,其以在夏、秋采集為佳,稱為“春七”,距今已有600 多年的歷史。三七以根部入藥,具有化瘀止血、活血止痛的功能,《玉楸藥解》記載“三七行瘀血而斂新血”有一切瘀血皆破,一切新血皆止,血產(chǎn)之上藥之功,主治咳血、吐血、跌打外傷出血等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有效成分有三七素、三七總皂苷、黃酮、氨基酸、糖類等,其中三七總皂苷具有抑制血小板聚集,抗血栓的作用,從而改善微循環(huán)。三七中的三七素是主要的止血成分,三七素可以縮短凝血時間、凝血酶時間及凝血酶原時間,提高血小板數(shù)和粘附率,從而引起血小板發(fā)生伸展偽足、變形、聚集等粘性變形運(yùn)動,破壞和溶解血小板細(xì)胞的結(jié)構(gòu),使其產(chǎn)生脫顆粒分泌反應(yīng),從而誘導(dǎo)血小板釋放二磷酸腺苷、血小板因子和鈣離子等活性物質(zhì),達(dá)到止血效果［15］。

2.3.4 其他活血止血藥物 在消化道出血的中醫(yī)治療中,活血止血藥的運(yùn)用十分廣泛,其中側(cè)柏炭、地榆炭等炭劑中藥常常發(fā)揮良好的作用?！段迨》健泛汀饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有對炭劑使用的記載,現(xiàn)代藥理研究通過對凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)等多方面的影響得出中藥炭劑有著更強(qiáng)的止血作用,可為治療提供幫助［16］。

2.4 中醫(yī)護(hù)理與醫(yī)藥相結(jié)合 隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展,越來越多的醫(yī)家運(yùn)用不同的中醫(yī)治療方法來治療上消化道出血并取得了良好的效果。其中不僅僅是藥物的運(yùn)用,中醫(yī)護(hù)理療法也起到了一定的療效。俞娣等［17］在予以常規(guī)止血治療的基礎(chǔ)上給予觀察組中藥治療、穴位按壓、按摩、心理疏導(dǎo)等多種中醫(yī)外治療法進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)不但利于患者的病情康復(fù),預(yù)防并發(fā)癥,更有著提高患者依從性,改善患者情志從而防治疾病的優(yōu)勢。王曉英等［18］通過中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)消化道出血患者療效觀察發(fā)現(xiàn)通過情勝情法、順意療法等中醫(yī)情志療法可以改善患者情緒,達(dá)到一定的治療效果,進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。張玲［19］在西醫(yī)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情予以天樞、中脘、梁門、足三里等穴位針灸治療,得出中醫(yī)外治的運(yùn)用對提高止血效果、改善病情、減輕患者負(fù)擔(dān)及改善醫(yī)患關(guān)系有著重要作用,可見中醫(yī)治療不僅在于方藥的使用,中醫(yī)外治等手段也可以得到明顯的效果。

3 討論

在現(xiàn)代臨床應(yīng)用研究中,單獨(dú)的西醫(yī)治療具有一定的局限性,目前,中醫(yī)藥以其獨(dú)特的優(yōu)勢在治療消化道出血和預(yù)防復(fù)發(fā)中發(fā)揮著不可或缺的作用。在診療上,不同的醫(yī)生有不同的辨證思想,不同的治療方法,百家爭鳴,極大地豐富了中醫(yī)治療上消化道出血的理論［20］。

中醫(yī)藥防治上消化道出血不能脫離和忽視脾胃的重要性,要發(fā)揮中醫(yī)學(xué)未病先防,已病防變的“治未病”優(yōu)勢［21］。把握住疾病的整體病因病機(jī),明確消化道出血本虛標(biāo)實(shí)的基本,將活血與止血靈活運(yùn)用,以補(bǔ)氣養(yǎng)血,健脾止血作為總體治法,往往可以有著良好的治療作用。

目前對于中醫(yī)藥防治上消化道出血的臨床研究仍顯不足,在臨床的運(yùn)用中仍不夠廣泛,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)在臨床中發(fā)揮出中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢,進(jìn)一步弘揚(yáng)和發(fā)展中醫(yī)事業(yè),讓中醫(yī)藥在上消化道出血的治療中起到更大的作用。