吳麗紅 黃幸嫻

呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱(chēng)肺透明膜病,以呼吸急促、呼氣呻吟、鼻翼煽動(dòng)等臨床表現(xiàn)為主,病情嚴(yán)重時(shí)可伴有四肢松弛、呼吸暫停等癥狀［1］。無(wú)創(chuàng)輔助通氣是治療RDS 的常見(jiàn)方案,可有效調(diào)節(jié)微循環(huán)、改善肺順應(yīng)性及氧合功能、控制病情進(jìn)展。血?dú)夥治鍪窃u(píng)估酸堿度失衡、肺部氣體交換功能的重要監(jiān)測(cè)手段,目前臨床主要通過(guò)采集末梢血或動(dòng)脈血等有創(chuàng)操作進(jìn)行血?dú)夥治?雖可真實(shí)反映患兒血?dú)夥治鰻顩r,但由于早產(chǎn)兒皮膚屏障功能未成熟,反復(fù)穿刺可能會(huì)增加感染、醫(yī)源性貧血、動(dòng)脈痙攣、遠(yuǎn)端組織缺血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且會(huì)帶來(lái)一定不良刺激與疼痛,引發(fā)呼吸機(jī)對(duì)抗［2,3］。因此,探討一種高效、無(wú)創(chuàng)的血?dú)夥治龇桨赣葹殛P(guān)鍵。TcPO2、TcPCO2檢測(cè)系統(tǒng)屬于無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段,在國(guó)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中得到廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究報(bào)道,TcPO2、TcPCO2與PaO2、PaCO2有一定的相符性,有助于判斷血流變化與肺通氣情況［4］?；诖?本研究分析TcPO2、TcPCO2聯(lián)合SpO2監(jiān)測(cè)在早產(chǎn)兒RDS 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療中的效果,旨在為保障患兒安全提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年6 月～2022 年5 月本院收治的100 例接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的RDS 早產(chǎn)兒的臨床資料,其中男53 例,女47 例；胎齡24～36 周,平均胎齡(31.56±3.31)周；出生體質(zhì)量820～2387 g,平均出生體質(zhì)量(1354.19±149.86)g；1 min Apgar 評(píng)分2～8 分,平均1 min Apgar 評(píng)分(4.67±1.35)分；娩出方式：陰道分娩59 例,剖宮產(chǎn)41 例；X 線胸片RDS 分級(jí)：Ⅱ級(jí)26 例,Ⅲ級(jí)37 例,Ⅳ級(jí)37 例。按照治療中監(jiān)測(cè)方式不同將早產(chǎn)兒分為對(duì)照組(56 例)和實(shí)驗(yàn)組(44 例)。兩組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、1 min Apgar 評(píng)分、娩出方式與X 線胸片RDS 分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用新生兒學(xué)》［5］中RDS診斷標(biāo)準(zhǔn),X 線胸片RDS 分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；胎齡<37 周；出生后12 h 內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難至呼吸衰竭,X 線胸片顯示雙肺透光度減弱,且未見(jiàn)胸腔積液；需無(wú)創(chuàng)輔助通氣；臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)創(chuàng)輔助通氣禁忌證；嚴(yán)重先天發(fā)育畸形或先天性呼吸器質(zhì)性疾??；入院24 h 內(nèi)病死；因胎糞吸入綜合征、濕肺、先天性肺炎等其他原因?qū)е翿DS；遺傳代謝系統(tǒng)疾病；急性期感染；存在低灌注、低血壓、休克、嚴(yán)重水腫。

1.3 方法 兩組早產(chǎn)兒均接受基礎(chǔ)治療(預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持、保暖等)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療,儀器選用Infant Flow-SiPAP 雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。初始設(shè)置：吸氣相正壓為12～15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼氣末正壓為 4～6 cm H2O,呼吸頻率為30～40 次/min,維持吸氣時(shí)間0.3～0.4 s,吸入氧濃度為30%～40%,鼻面罩交替使用。

實(shí)驗(yàn)組采用TcPO2、TcPCO2、SpO2聯(lián)合監(jiān)測(cè)。采用TCM 400 型經(jīng)皮氧/二氧化碳分析監(jiān)測(cè)儀(丹麥Radiomete 公司)監(jiān)測(cè)TcPO2、TcPCO2,監(jiān)測(cè)前需校正儀器,用酒精棉清潔監(jiān)測(cè)部位皮膚,電極探頭加熱至42℃,每隔2 h 更換1 次電極位置。在監(jiān)測(cè)部位貼固定環(huán),滴加接觸凝膠后連接探頭進(jìn)行監(jiān)測(cè),10～20 min 后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)穩(wěn)定后經(jīng)動(dòng)脈采血進(jìn)行血?dú)夥治?記錄通氣2、12、24 h 的TcPO2、TcPCO2。選擇非靜脈點(diǎn)滴側(cè)的前臂、足背安裝光電傳感器,記錄穩(wěn)態(tài)后的SpO2。

對(duì)照組采用PaO2、PaCO2、SaO2聯(lián)合監(jiān)測(cè)。于通氣2、12、24 h 取0.5 ml 動(dòng)脈血(在采血的同一時(shí)間內(nèi)完成TcPO2、TcPCO2監(jiān)測(cè)),采用雅培血?dú)夥治鰞x測(cè)定PaO2、PaCO2、SaO2。所有操作均由同一組醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。

兩組均按照血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)相關(guān)呼吸參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及通氣2、12、24 h 時(shí)氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度。

1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用新生兒學(xué)》制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：X 線胸片提示肺部通氣良好,呼吸平穩(wěn),呼吸困難癥狀消失視為痊愈；X 線胸片提示肺部通氣改善,呼吸稍急促,呼吸困難等有所緩解視為好轉(zhuǎn)；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn),或病情加重視為無(wú)效?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 于通氣2、12、24 h 時(shí)對(duì)比兩組氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度(實(shí)驗(yàn)組為T(mén)cPO2、TcPCO2、SpO2,對(duì)照組為PaO2、PaCO2、SaO2)。

1.4.3 并發(fā)癥 包括醫(yī)源性貧血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良、充血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為95.45%,與對(duì)照組的91.07%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較［n(%)］

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 通氣2、12、24 h,兩組氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組通氣2、12、24 h氧分壓、血氧飽和度呈上升趨勢(shì),二氧化碳分壓呈降低趨勢(shì),組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較()

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較()

注：與同組通氣2 h 比較,aP<0.05；與同組通氣12 h 比較,bP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%(3/44),低于對(duì)照組的21.43%(12/56),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

雙相氣道正壓通氣(BiPAP)呼吸機(jī)通過(guò)鼻面罩采用雙水平氣道正壓提供壓力支持通氣,其采用渦輪供氣方式,可產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機(jī)大得多的持續(xù)氣流(40～50 L/min),用以補(bǔ)償漏氣,維持預(yù)設(shè)壓力水平,可保證使用鼻面罩不會(huì)因漏氣影響治療效果,實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步性能［6-10］。

TcPO2、TcPCO2監(jiān)測(cè)技術(shù)的工作原理基于毛細(xì)血管對(duì)熱的反應(yīng)特性,通過(guò)加熱與皮膚表面接觸的探頭,加快毛細(xì)血管血流速度,增加毛細(xì)血管供血與皮膚對(duì)氣體的通透性,從而測(cè)得皮下局部組織血流中的氧分壓與二氧化碳分壓。Barter 等［11］在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),在PaO2<19.95 kPa 時(shí),TcPO2與PaO2具有較高的相關(guān)性(r2=0.8518),且TcPCO2與PaCO2呈正相關(guān)(r2=0.9454)。Janaillac 等［12］回顧性分析248 例早產(chǎn)兒的臨床資料,結(jié)果顯示,TcPCO2與PaCO2密切相關(guān)(r=0.58),二者具有良好一致性的患兒比例為32.4%。國(guó)內(nèi)研究學(xué)者何中倩等［13］結(jié)果指出,通氣6、12、24 h后患兒的TcPCO2、TcPO2分別與PaCO2、PaO2相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可見(jiàn)TcPO2、TcPCO2聯(lián)合監(jiān)測(cè)可有效反映動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。SpO2的監(jiān)測(cè)原理是依據(jù)還原血紅蛋白、氧合血紅蛋白的光吸收特性存在差異來(lái)實(shí)現(xiàn),任何引起兩種血紅蛋白發(fā)生成分、濃度、性質(zhì)變化的因素均可能會(huì)改變監(jiān)測(cè)結(jié)果。將監(jiān)測(cè)儀光感器置于患兒血運(yùn)充盈處,當(dāng)末梢血管內(nèi)容量變化、脈搏波動(dòng)時(shí),可明顯增多毛細(xì)血管網(wǎng)的血容量,從而造成光吸收量不同,此時(shí)測(cè)定紅光吸收量與紅外線吸收量比值有助于反映血液的氧合程度［14］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：通氣2、12、24 h,兩組氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組通氣2、12、24 h 氧分壓、血氧飽和度呈上升趨勢(shì),二氧化碳分壓呈降低趨勢(shì),組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與何中倩等［13］研究結(jié)果相似,進(jìn)一步證實(shí),TcPO2、TcPCO2聯(lián)合SpO2監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、真實(shí)反映患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo),有利于指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用,且操作簡(jiǎn)單、連續(xù)性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)。實(shí)驗(yàn)組僅見(jiàn)3 例并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明TcPO2、TcPCO2聯(lián)合SpO2監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可減少并發(fā)癥的發(fā)生,保障患兒安全。

為進(jìn)一步避免不良因素影響監(jiān)測(cè)結(jié)果,在TcPO2、TcPCO2聯(lián)合SpO2監(jiān)測(cè)過(guò)程中,應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①研究發(fā)現(xiàn),在存在休克、低灌注、嚴(yán)重低血壓等循環(huán)衰竭與嚴(yán)重水腫、低體溫的患兒中,TcPCO2、TcPO2的監(jiān)測(cè)結(jié)果可能無(wú)法預(yù)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?其原因與監(jiān)測(cè)部位存在嚴(yán)重水腫會(huì)影響局部氣體彌散、循環(huán)衰竭患者外周低灌注狀態(tài)有關(guān)［15-18］。因此,為獲得客觀、真實(shí)的數(shù)據(jù),應(yīng)提前糾正低體溫、低血流灌注情況后再進(jìn)行監(jiān)測(cè)。此外,患兒吸痰、吃奶、哭鬧時(shí)均可能降低血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)值,故應(yīng)盡量避免。②監(jiān)測(cè)前需校正儀器,并選擇遠(yuǎn)離大動(dòng)脈的血流灌注良好、皮膚細(xì)嫩的區(qū)域,以保證監(jiān)測(cè)數(shù)值的準(zhǔn)確性。同時(shí),傳感器與測(cè)量部位之間需與空氣隔絕,且每隔2 h 更換電極位置,以避免皮膚灼傷［19,20］。

綜上所述,TcPO2、TcPCO2、SpO2聯(lián)合監(jiān)測(cè)輔助無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療RDS 具有連續(xù)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),可反映患兒真實(shí)血?dú)夥治鰻顩r,減少采血次數(shù),降低并發(fā)癥發(fā)生率。