邱麗花

高血壓性腦出血為原發(fā)性高血壓較為嚴重的一種并發(fā)癥，高血壓性腦出血會對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成直接損害，進而引起患者肢體、認知及吞咽功能障礙，具有預(yù)后較差、康復(fù)慢以及病程較長等特點[1]。 隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術(shù)已經(jīng)成為治療高血壓性腦出血的主要方式。盡管該術(shù)式可有效清除血腫，安全性高[2]，但術(shù)后仍需要較長時間臥床，便秘成為高血壓性腦出血術(shù)后患者常見的合并癥，多見于發(fā)病后2周內(nèi)。便秘患者因用力排便會導(dǎo)致顱內(nèi)壓、血壓升高，可能會引起血管破裂，造成再次出血[3]。因此，采取科學(xué)有效的干預(yù)措施預(yù)防便秘的發(fā)生，對改善高血壓性腦出血患者預(yù)后具有重要意義。前瞻性護理是近年來臨床新型護理模式，可以對潛在的風(fēng)險因素采取針對性干預(yù)，從而降低相關(guān)并發(fā)癥或者不良事件的發(fā)生率[4]。目前，前瞻性護理在臨床多種疾病護理中得到應(yīng)用[5-6]，改善了患者的預(yù)后，縮短了住院時間。本研究將前瞻性護理模式應(yīng)用于高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者中，探討其對預(yù)防該類患者便秘的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年1月-2021年12月筆者所在醫(yī)院收治的84例高血壓性腦出血患者作為研究對象，納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)符合腦出血相關(guān)診斷標準且符合微創(chuàng)手術(shù)指征[7]；(3)初次腦出血發(fā)??；(4)術(shù)后生命體征平穩(wěn)，能夠配合完成簡單動作；(5)所有患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往已存在習(xí)慣性便秘；(2)因結(jié)直腸器質(zhì)性病變造成的便秘；(3)合并嚴重心、肝、腎等器官功能障礙；(4)合并有糖尿病或惡病質(zhì)等；(5)昏迷，功能完全喪失。按照患者入院時間，將2020年1月-12月入院的42例患者設(shè)為對照組，將2021年1月-12月入院的42例設(shè)為觀察組。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究同意實施。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用腦出血微創(chuàng)術(shù)后常規(guī)護理，包括術(shù)后密切監(jiān)測顱內(nèi)壓及生命體征，臥床休息，維持氣道通暢，做好飲食護理，向患者家屬講解術(shù)后合理飲食的重要性。術(shù)后每天了解患者排便情況，向患者、家屬講解保持血壓穩(wěn)定及大便通暢的重要性。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用前瞻性護理模式，具體措施如下。

1.2.1 成立前瞻性護理小組

干預(yù)小組由1名護士長、1名主治醫(yī)師、3名責(zé)任護士及1名康復(fù)師組成，其中護士長為小組組長，護士長主要負責(zé)組織及協(xié)調(diào)工作，制定人員職責(zé)以及工作流程，落實及督導(dǎo)護理工作情況，并定期組織小組成員進行交流及討論，完善護理方案；主治醫(yī)師負責(zé)患者診療、方案指導(dǎo)等內(nèi)容，并解答患者及家屬醫(yī)療方面的疑問；責(zé)任護士負責(zé)護理措施實施、問卷調(diào)查以及護理意見收集等；康復(fù)技師負責(zé)患者康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 方案的制定及實施

小組討論分析影響腦出血患者術(shù)后康復(fù)的風(fēng)險因素，包括便秘、血壓控制、氣道管理等，對于血壓控制、氣道管理臨床上已有比較完善的處理流程，但對于便秘的關(guān)注度相對較低，因此干預(yù)小組查閱相關(guān)文獻并結(jié)合護理經(jīng)驗和患者的實際情況，制定前瞻性護理方案，并經(jīng)過護理專家審核及修正后實施。

1.2.2.1 腸道菌群調(diào)節(jié)

向患者家屬講解雙歧桿菌、乳酸菌等對預(yù)防便秘的效果，在確保足夠營養(yǎng)及水分的同時，可在餐后給予益生菌溶液口服或胃管注入，以調(diào)節(jié)患者的腸道菌群。

1.2.2.2 建立規(guī)律排便習(xí)慣

在固定時間點進行排便練習(xí)，以便建立規(guī)律的排便習(xí)慣。每天早餐后15 min指導(dǎo)患者練習(xí)，即給予床上排便器，指導(dǎo)患者模擬排便動作，從而形成固定時間點的排便條件反射。

1.2.2.3 腸道功能練習(xí)

(1)腹式呼吸。在患者病情穩(wěn)定之后，指導(dǎo)患者取平臥位，放松情緒及舒展身體，進行腹式呼吸，吸氣時用鼻緩慢吸入，挺起腹部且胸部不動，呼氣時由口緩慢呼出，收縮腹部且胸廓以最小幅度進行活動；30次/d，早中晚各10次。(2)腹部及穴位按摩。協(xié)助患者取仰臥位，雙膝屈曲，放松腹部，操作者右手在上，左手在下，采用大魚際與掌跟沿著升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸的走向順時針按摩患者下腹部，力度要適宜；同時選取大腸俞穴、中脘穴、天樞穴進行按摩；每個穴位按摩5 min,3次/d。(3)體療。協(xié)助患者伸直下肢并抬高，離床面30～50 cm，維持10～20 s；在患者完成下肢抬高練習(xí)之后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，提捏患者背部肌肉，并按摩骶尾部，責(zé)任護士雙手拇指、示指夾起患者腰椎兩側(cè)肌肉，示指與中指在前導(dǎo)引，拇指往前推，一松一緊，由下至上緩慢提捏，雙手大拇指縱向、橫向牽拉肛周外括約??；30次/d，早中晚各10次。(4)盆底肌力練習(xí)。協(xié)助患者抬高床頭30°，指導(dǎo)其進行盆底肌力練習(xí)，即雙膝屈曲并稍微分開，臀部輕抬，肛門一提一松進行縮肛提肛練習(xí)，每次10s左右，連續(xù)10次，每次鍛煉20～30 min，每日可練習(xí)數(shù)次，以患者不感覺疲勞為宜。

1.2.2.4 心理疏導(dǎo)

采取治療性溝通的方式開展心理干預(yù)，術(shù)后在患者病情穩(wěn)定后，責(zé)任護士與患者進行深入溝通，鼓勵患者主動表達內(nèi)心的想法，在交談過程中護理人員要耐心傾聽，了解患者對疾病的預(yù)期目標、內(nèi)心感受、意愿以及需求等。主動向患者介紹腦出血微創(chuàng)手術(shù)后恢復(fù)良好的病例，讓患者獲得正性支持，以減輕其臥床期間不適應(yīng)及不良情緒。同時，向患者及家屬再次強調(diào)保持大便通暢、正性情緒對預(yù)后的積極影響。

1.3 觀察指標

比較2組便秘發(fā)生率以及排便積分。(1)便秘。干預(yù)2周后參照羅馬Ⅲ診斷標準[8]進行評價：①每周排便次數(shù)在3次以下；②至少1/4的排便需要借助手法輔助；③至少1/4排便存在肛門直腸阻塞感；④至少1/4排便存在不完全排空感；⑤至少1/4排便性狀為硬糞塊；⑥至少1/4排便存在費力感，若出現(xiàn)上述中的2個或以上癥狀則判斷為便秘。便秘發(fā)生率=便秘患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。(2)排便積分。分別于干預(yù)1周及干預(yù)2周后對2組進行排便積分評價，按照相關(guān)標準[9]分為4級：排便時不費力計0分；排便時較費力計1分；排便時很費力計2分；排便費力且需要借助藥物或者人工等其他輔助方法完成計3分。得分越高，表示排便越困難。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組便秘發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組便秘發(fā)生率為19.05%(8/42)，低于對照組的40.48%(17/42)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.613，P=0.032)。

2.2 2組排便積分比較

干預(yù)1周和2周后，觀察組排便積分低于對照組。見表2。

表2 2組排便積分比較分)

3 討論

高血壓性腦出血患者術(shù)后易并發(fā)便秘，若用力排便會造成血壓升高，可能導(dǎo)致血管破裂，誘發(fā)再次出血，嚴重者會出現(xiàn)腦疝，不僅影響手術(shù)效果，而且危及患者生命安全[10]。因此，保持高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者大便通暢是重要護理目標。高血壓性腦出血患者伴發(fā)便秘的影響因素較多，包括長期臥床、缺乏主動及被動活動、腸道菌群失調(diào)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主控制障礙、腸蠕動減弱、恐懼緊張情緒等眾多因素[11-12]。高血壓性腦出血患者術(shù)后需要臥床2周左右，患者需要練習(xí)在床上排便，對于不習(xí)慣臥位排便的患者其排便反射可能受到抑制，而且長時間臥床亦會造成腸蠕動減緩；同時，焦慮、緊張等不良情緒也會打亂患者正常排便規(guī)律，從而增加便秘風(fēng)險[13]。傳統(tǒng)護理干預(yù)屬于功能制護理模式，對于高血壓性腦出血患者便秘護理主要是患者出現(xiàn)便秘之后采取物理措施、藥物干預(yù)以及人工輔助排便。前瞻性護理具有超前性及預(yù)見性的特點，能針對便秘風(fēng)險因素，提前制定并實施有效的護理方案，從而做到防患于未然[14]。

本研究中，干預(yù)后觀察組便秘發(fā)生率和排便積分均低于對照組，說明前瞻性護理模式可降低高血壓性腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后便秘發(fā)生率，改善患者排便情況。究其原因為，針對高血壓性腦出血術(shù)后患者便秘的危險因素進行提前關(guān)注，提前預(yù)防干預(yù)。通過心理護理可以直接緩解患者的負性情緒，有助于提高患者遵醫(yī)行為。通過口服或鼻飼益生菌，可以有效改善腸道內(nèi)菌群失調(diào)情況，促進食物的消化吸收，有利于正常大便的形成；排便行為習(xí)慣的干預(yù)可以提高患者對保持大便通暢重要性認知，有助于排便條件反射的建立，從而幫助患者建立規(guī)律的排便習(xí)慣。腸道功能練習(xí)可以借助機械性的刺激，加快患者腹部的血液流速，腹式呼吸能夠以橫膈升降力量進行吸氣、吐氣，不僅可加快胃腸蠕動，還可對腹腔內(nèi)各器官進行刺激；通過背部肌肉提捏以及腹部按摩等進行刺激，可以增強神經(jīng)反射，提高消化液分泌，改善腸道功能。刺激中脘穴、天樞穴可和胃健脾，有利于胃氣下行，促進消化；刺激大腸俞穴可松弛肛門括約肌，增加直腸蠕動，有利于保持大便通暢。

綜上所述，前瞻性護理干預(yù)可降低高血壓性腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后便秘發(fā)生率，改善患者排便情況，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的局限性為樣本量偏少，以后可擴大樣本量，進一步驗證前瞻性護理對高血壓性腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后康復(fù)效果。