張 琦，王瑞利

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種涉及心臟結(jié)構(gòu)和功能損害、心室充盈或射血能力下降的臨床綜合征，是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，具有高發(fā)病率及死亡率的特點[1]。如果沒有得到有效治療，會嚴重威脅病人的生命健康[2]。國家健康管理網(wǎng)絡(luò)在基層尤為薄弱，管理和投入不足，CHF雖然是一種嚴重疾病，但是沒有列為國際慢性病管理范圍，并且沒有制定統(tǒng)一的管理規(guī)范，大部分CHF病人處在無人管理的狀態(tài)。蔣華等[3]研究新疆地區(qū)心力衰竭病人的治療現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)心力衰竭病人治療與指南推薦的規(guī)范化治療尚存在一定的差距，基層醫(yī)院是心力衰竭治療的主戰(zhàn)場。即使在醫(yī)療條件較好的三級醫(yī)院，心力衰竭的臨床實踐和指南之間也存在著巨大差距，絕大多數(shù)藥物的使用劑量仍維持在較低水平，遠低于指南推薦的目標劑量[4]，其原因在于缺乏系統(tǒng)、有效的慢性病管理。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，基層醫(yī)院逐漸擔(dān)起了慢性疾病管理的重任，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[5]。對于經(jīng)濟和交通相對落后的農(nóng)村地區(qū)的非在院CHF病人，藥物的使用率很難統(tǒng)計，根據(jù)臨床經(jīng)驗，農(nóng)村地區(qū)能夠長期堅持規(guī)范服藥病人的比例非常低。因此需建立一個簡單、方便、可行的管理方案，便于統(tǒng)計病人藥物使用率及生活質(zhì)量等指標。胡大一教授指出，應(yīng)當采取多種綜合方法實施心力衰竭規(guī)范治療，例如建立心力衰竭門診是實施規(guī)范治療的良好途徑，有利于醫(yī)生統(tǒng)一管理病人，便于宣教和科研[6]。簡單自我管理方式可能是目前形勢下經(jīng)濟、高效的管理模式，自我管理是個體通過管理癥狀、治療、生理和心理、社會的反應(yīng)和改變生活方式來適應(yīng)慢性疾病的能力[7]。這種方式可調(diào)動病人的積極性，與醫(yī)護人員配合取得事半功倍的效果，改善病人預(yù)后。本研究主要探討以體重和脈率為中心的規(guī)范化管理對慢性心力衰竭病人預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月—2020年8月于睢寧縣人民醫(yī)院住院的心力衰竭病人100 例，按1∶1比例隨機分為管理組和對照組，每組50例。并用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Quality，MLHFQ)評估病人生活質(zhì)量[8]。CHF診斷標準及心功能不全程度判斷標準依據(jù)《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》。納入標準：①出院診斷為CHF的病人，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；②左室射血分數(shù)(LVEF)≤35%，血漿腦鈉肽(BNP)>100 ng/L；③年齡40～85歲。排除標準：①心肌梗死處于急性期；②嚴重瓣膜病和心包疾??；③嚴重感染、風(fēng)濕熱、代謝及貧血所致的心力衰竭；④肥厚型梗阻性心肌病；⑤心房顫動；⑥無法進行交流和溝通；⑦無法自行監(jiān)測體重和脈率；⑧合并惡性腫瘤者；⑨病人不愿意加入研究或配合相關(guān)隨訪。

1.2 研究方法 兩組病人住院期間均給予規(guī)范化治療、健康培訓(xùn)和出院隨訪，具體方法如下：①入組病人住院期間在使用利尿劑、血管擴張劑的基礎(chǔ)上，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)制劑和β受體阻滯劑逐漸加用到靶劑量或達到病人的最大耐受量或者靶心率，并于出院后繼續(xù)服用。②管理組入組后，住院期間指導(dǎo)病人正確測量體重和脈率(千選 QX-B38體重秤及魚躍YX303 脈氧儀)，每3 d監(jiān)測1次體重和脈率，如果體重3 d內(nèi)增加2 kg或者脈率增加15～20次，控制不佳可前往本院心力衰竭門診就診。③管理組出院后通過電話每月隨訪1次，了解病人體重和脈率達標情況，加強健康指導(dǎo)，提高病人依從性，如果體重3 d內(nèi)增加2 kg或者脈率增加15～20次，病人不能自行調(diào)整則于心力衰竭門診隨診；對照組有癥狀到心力衰竭門診隨診，并于出院后3個月、6個月、9個月、12個月在心力衰竭門診隨訪，病情加重可住院治療。在心力衰竭門診記錄病人隨訪期間藥物使用情況、心血管病事件發(fā)生情況等，對于失訪病人電話訪問了解存活情況。④對于成功隨訪的病人再次進行MLHFQ評分。

1.3 觀察指標 ①一般情況：統(tǒng)計病人年齡、性別、心功能等。紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)[9]心功能分級，Ⅰ級：常規(guī)體力活動不受限；Ⅱ級：常規(guī)活動輕微受限；Ⅲ級：輕微活動明顯受限，出現(xiàn)心力衰竭癥狀；Ⅳ級：常規(guī)活動完全受限，靜息時有心力衰竭癥狀。② 藥物使用率：出院后堅持服用藥物的例數(shù)/總例數(shù)×100%。③病死率： 隨訪過程因心臟原因出現(xiàn)死亡的例數(shù)/總例數(shù)×100%。④再住院率：隨訪期間因心力衰竭病情變化或加重再次住院的例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤MLHFQ得分：該量表包括體力限制、情緒、社會限制、癥狀4個維度，共21個條目，每個條目由輕到重分別計0～5分，總分105分，該量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.896，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為 0.505～0.875[10]。評分越高表明病情越重，生活質(zhì)量越差。

2 結(jié) 果

2.1 管理組和對照組一般資料比較 共隨訪100例病人，管理組50例，對照組50例。兩組性別、年齡、心功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 管理組與對照組一般資料比較

2.2 管理組與對照組藥物使用情況 管理組利尿劑、血管擴張劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB使用率分別為80.0%、60.0%、36.0%、52.0%，對照組分別為60.0%、38.0%、16.0%、30.0%。管理組病人出院后在利尿劑、血管擴張劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物使用率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 管理組與對照組藥物使用情況 單位：例(%)

2.3 管理組與對照組隨訪期間死亡和再住院情況比較 管理組隨訪12個月內(nèi)，4例(8.0%)因心力衰竭死亡，9例(18.0%)在隨訪期間因病情變化或加重住院。對照組隨訪期間有13例(26.0%)因心力衰竭死亡，19例(38.0%)再次入院。管理組病死率和再住院率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 管理組與對照組死亡和再住院情況比較 單位：例(%)

2.4 管理組與對照組生活質(zhì)量和隨訪期間費用比較 管理組隨訪后MLHFQ分值低于對照組(t=-4.663，P<0.001)，管理組生活質(zhì)量高于對照組。管理組與對照組隨訪前費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.088，P=0.930)；隨訪后兩組費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.911，P=0.005)。詳見表4。

表4 管理組與對照組生活質(zhì)量及費用比較(±s)

2.5 影響病人病死率和再住院率的因素 出院后未進行規(guī)范化管理是病人病死率及再住院率升高的獨立危險因素。詳見表5、表6。

表5 Logistic回歸分析病人病死率的影響因素

表6 Logistic回歸分析病人再住院率的影響因素

3 討 論

美國等西方國家的心力衰竭疾病管理已開展數(shù)十年，發(fā)展了多科學(xué)的心力衰竭疾病管理方案，許多臨床研究結(jié)果證實了其有效性，能顯著降低病人的住院次數(shù)，提高生存質(zhì)量，甚至降低心力衰竭的病死率，并降低醫(yī)療費用。我國在該領(lǐng)域尚屬起步階段，缺乏系統(tǒng)有效的心力衰竭疾病管理方案。因此，建立簡單可靠、經(jīng)濟實用適合基層尤其農(nóng)村地區(qū)的心力衰竭管理方法有其必要性和迫切性。

在心力衰竭發(fā)作住院期間，病人可在醫(yī)護人員監(jiān)督指導(dǎo)下規(guī)范用藥，最大程度避免有害因素，但在長期居家治療期間，若病人自我管理能力不足，則易影響疾病控制效果，增加疾病反復(fù)及入院次數(shù)，進而影響預(yù)后[11]。因此，加強病人自我管理能力，開展簡單方便的方案至關(guān)重要。本研究以體重和脈率兩項病人可以自行簡單監(jiān)測的指標為中心加強病人自我管理，切中了CHF治療的重點，去除水鈉潴留和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，管理相對簡單，投入較少，減輕負擔(dān)和費用，增加客觀性和可操作性。

本研究結(jié)果顯示，管理組利尿劑、血管擴張劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物使用率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與住院期間對病人進行教育，出院后監(jiān)測體重和心率有關(guān)。另若有病情變化或加重，立即前往我院心力衰竭門診，隨時調(diào)整治療方案，也提高藥物使用率。

本研究還提示，以體重和脈率監(jiān)測為中心的自我管理方法能有效降低心力衰竭病人的病死率和再住院率，這與王富文等[12]研究結(jié)果相似。歐洲心臟病學(xué)會(ESC)指南指出： 心力衰竭治療的關(guān)鍵是有效控制體重。慢性射血分數(shù)降低心力衰竭的主要癥狀與體內(nèi)水鈉潴留密不可分，其最直接的表現(xiàn)為體重快速增長， 若短期內(nèi)體重過快增加(>2 kg/3 d或>0.5 kg/d)提示水鈉潴留和心力衰竭病情惡化[13]。翁炎琴[14]研究也表明，心率和心率變異性與心力衰竭預(yù)后有密切聯(lián)系，心率越快、心率變異性越大，則心功能損害越明顯，預(yù)后越差。國外有研究認為，心率增加10次/min，將增加 14%的心血管死亡率及20%的全病因死亡率[15]，表明心率增快是心血管疾病死亡的獨立危險因素。而心率減慢15 次/min以上則可降低心血管疾病30%的死亡。病人出院后未進行規(guī)范化管理是病人病死率、再住院率升高的獨立危險因素。可見對于心力衰竭病人來說，控制脈率和體重同等重要。

監(jiān)測體重和脈率進行自我管理的病人MLHFQ分值明顯低于對照組，可認為管理組生活質(zhì)量高于對照組。管理組與對照組在經(jīng)過12個月的隨訪后，費用均較隨訪前減低，且管理組明顯低于對照組?？梢?，以體重和脈率監(jiān)測為中心的規(guī)范化管理可有效提高病人生存質(zhì)量，降低費用。

本研究方案簡單，操作簡便，病人容易接受，依從性高，可降低病人再住院率，減輕家庭、社會負擔(dān)，提高病人生存質(zhì)量，改善預(yù)后。可為CHF規(guī)范化管理提供經(jīng)驗，有利于指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生中心慢性病管理工作。