修晟堯，常佩芬，孔令旗，肖 珉

冠心病(coronary heart disease，CHD)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，在臨床上較為常見，且在心血管疾病死亡率中占據(jù)首位，近年來(lái)，我國(guó)冠心病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。目前冠心病的發(fā)病原因還未完全闡明，臨床上普遍認(rèn)為可能與高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、高膽固醇癥等因素導(dǎo)致人體的脂質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂有關(guān)[2-4]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是采用心導(dǎo)管技術(shù)將狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈疏通，從而改善機(jī)體心肌灌注的治療技術(shù)，在預(yù)防心血管再狹窄、改善血流動(dòng)力學(xué)方面有著良好的治療效果[5-6]。但由于我國(guó)PCI技術(shù)發(fā)展較晚，加上大多數(shù)病人對(duì)該疾病以及PCI術(shù)認(rèn)知不全面，容易產(chǎn)生消極情緒，從而影響PCI術(shù)后的整體恢復(fù)效果[7]。研究表明，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高冠心病病人的心血管功能，改善心肌的缺氧和缺血狀況，恢復(fù)病人的心肺功能，但PCI術(shù)后冠心病病人仍存在氣滯、痰、瘀等實(shí)邪阻滯等問(wèn)題[8-9]。近年來(lái)，中醫(yī)針灸和食療在該疾病中的應(yīng)用均取得了一定的治療效果，也適用于多種功能性和慢性疾病[10]，基于中醫(yī)辨證的個(gè)體化指導(dǎo)可對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)調(diào)和的作用。故本研究將探索基于中醫(yī)辨證的個(gè)體化指導(dǎo)對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人心肺功能的影響，為冠心病病人的預(yù)后改善提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月—2020年3月我院160例冠心病PCI術(shù)后病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中，觀察組80例，對(duì)照組80例。觀察組，男42例，女38例；年齡29～74(54.76±5.18)歲；病程2～11(5.34±1.25)年；三支病變12例，雙支病變27例，單支病變41例。對(duì)照組，男39例，女41例；年齡30～72(55.14±4.97)歲；病程3～13(5.78±1.54)年；三支病變14例，雙支病變31例，單支病變35例。兩組性別、年齡、病程、病變支數(shù)、病程等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有心肌缺血和(或)心絞痛癥狀，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄>50%。PCI術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：①靶病變殘余狹窄<20%；②無(wú)PCI術(shù)并發(fā)癥；③達(dá)到心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)3級(jí)血流。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》，冠心病標(biāo)實(shí)證包括血瘀、痰濁、氣滯、寒凝，本虛證包括氣虛、陽(yáng)虛和陰虛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)檢查、心電圖診斷等證實(shí)為冠心病；②PCI術(shù)成功的病人；③病人的精神狀況良好，能夠進(jìn)行書面及口頭交流；④病人對(duì)本方案知情同意，自愿參加本次研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病人既往有精神和神經(jīng)障礙，無(wú)法進(jìn)行交流；②病人合并有心力衰竭、心律失常、休克等心源性并發(fā)癥；③伴有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等惡性疾??；④拒不配合檢查、測(cè)評(píng)，拒絕簽署知情同意書；⑤中途因病情加重、突發(fā)其他疾病、因其他原因不能繼續(xù)參加本次研究者；⑥因欠缺資料影響安全性評(píng)價(jià)或療效、不能完成定期隨訪者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療方法，使用常規(guī)藥物(β-受體阻斷劑、抗血小板藥物、硝酸酯類制劑、鈣通道阻滯劑、調(diào)脂藥等)；通過(guò)定期講座或發(fā)放宣傳手冊(cè)等形式向病人進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容主要包括：①規(guī)律運(yùn)動(dòng)；②限酒戒煙；③清淡飲食；④控制體重；⑤保持心理平衡。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)辨證的個(gè)性化指導(dǎo)。①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：給予抗阻和有氧訓(xùn)練。有氧訓(xùn)練主要進(jìn)行跑步機(jī)、功率自行車訓(xùn)練等，根據(jù)心肺功能測(cè)試(CPET)測(cè)定的最大心率為基礎(chǔ)設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+靜息心率。設(shè)定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%～85%，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～60 min，每項(xiàng)訓(xùn)練之間有5 min左右的休息時(shí)間用于監(jiān)測(cè)血壓?？棺栌?xùn)練主要進(jìn)行上肢肌肉訓(xùn)練器、坐位腹背訓(xùn)練器，在醫(yī)師指導(dǎo)下完成腰部后伸、腹部前屈、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)和上肢上舉外展。根據(jù)主觀勞累分級(jí)表(RPE)設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，先從最低強(qiáng)度開始，最終使強(qiáng)度維持在11～13。每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行30次，分3次完成，每次休息5 min，用于監(jiān)測(cè)血壓和心率。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每周進(jìn)行3次，共12周。②針灸治療：在病人運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行，選擇病人兩側(cè)的足三里、內(nèi)關(guān)、肺俞、心俞、足三里、膈俞、三陰交、郄門等穴位進(jìn)行針灸針刺，然后開始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并要求病人留針至當(dāng)日入睡前，繼續(xù)按揉穴位。③辨證施膳。痰濁證：薤白蔥姜粥，粳米100 g，薤白20 g，生姜片5片，蔥白10 g，煮沸每日早晨服食，可加白糖或精鹽調(diào)味；血瘀證：桃仁山楂陳皮飲，山楂15 g，桃仁6 g，陳皮3 g，每日2次分服；氣滯證：玫瑰陳皮飲，陳皮3 g，玫瑰花3 g，用沸水沖泡，每日2次分服；寒滯證：仙靈肉桂羊肉湯，鮮羊肉100 g，仙靈脾30 g，蔥白10 g，肉桂10 g，生姜5 g，將各食材煮沸而成，隨餐分服，每2 d 1次；氣虛證：芪參燒活魚，活鯉魚1條(約1 kg)，黨參30 g，黃芪30 g，蔥白10 g，將各食材煮沸，隨餐分服，每日1次；蓯蓉羊肉粥，羊肉100 g，粳米100 g，肉蓯蓉30 g，生姜3片，蔥白10 g，食鹽1 g，煮沸而成，每日早晨頓服，可加入白糖或精鹽調(diào)味；陰虛證：枸杞雙耳湯，冰糖、銀耳、枸杞、黑木耳各10 g，將各食材燉煮，每日早晚服用。以上食療均進(jìn)行12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心肺功能 干預(yù)前后采用我院心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)病人的心肺功能進(jìn)行評(píng)估。首先進(jìn)行心肺功能測(cè)試，包括1 s用力呼氣量(FEV1)、用力呼氣量占用力肺活量的比值(FEV1/FVC%)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1 min后心率恢復(fù)(HRR1)。在干預(yù)前后采用心臟彩超檢測(cè)兩組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.6.2 生存質(zhì)量 干預(yù)前后采用冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表對(duì)兩組病人的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表主要包括生理、心理、證候和社會(huì)4個(gè)維度，每個(gè)維度包含3～8個(gè)問(wèn)題，共計(jì)21個(gè)條目，評(píng)分越低表明病人的生存質(zhì)量越好。

1.6.3 情緒狀況 干預(yù)前后，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)分別對(duì)兩組病人的焦慮和抑郁情緒進(jìn)行評(píng)估。SAS評(píng)分越高表明病人的焦慮程度越重，SDS評(píng)分越低表明病人的抑郁程度越重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后心肺功能比較 干預(yù)前，兩組心肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組FEV1、FEV1/FVC%、HRR1和LVEF均明顯提高，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心肺功能比較(±s)

2.2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組生理、心理、證候和社會(huì)4個(gè)維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯降低，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組干預(yù)前后情緒狀況比較 干預(yù)前，兩組SAS和SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組SAS和SDS評(píng)分均明顯下降，觀察組下降程度較對(duì)照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(±s) 單位：分

3 討 論

臨床上PCI術(shù)是冠心病病人經(jīng)常采用的治療方式，PCI主要是通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影的方式對(duì)病變部位進(jìn)行展示，用球囊擴(kuò)張狹窄的管腔，再將支架置入其中，從而恢復(fù)血流，改善病人心肌的供血和供氧情況。然而，PCI并不能實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)，手術(shù)可能會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響治療效果[11-12]。基于中醫(yī)辨證的個(gè)體化指導(dǎo)作為一種臨床上新型的治療模式，采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合針灸和食療，為病人提供針對(duì)性、高質(zhì)量的治療。因此，本研究采用該模式對(duì)行PCI術(shù)后的冠心病病人進(jìn)行治療，并觀察其對(duì)心肺功能的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，兩組心肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC%、HRR1和LVEF均明顯提高，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組采用中醫(yī)辨證的個(gè)體化指導(dǎo)后，心肺功能得到了顯著改善。冠心病病人行PCI術(shù)后心肺功能尤為重要，影響病人后期病情和生活質(zhì)量的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，短期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高病人的左心室功能和氧代謝當(dāng)量，長(zhǎng)期參加有氧和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)均能對(duì)心血管在生理和形態(tài)學(xué)上產(chǎn)生較好的改變[13-14]。本研究中觀察組采用了抗阻和有氧訓(xùn)練，以增強(qiáng)病人心臟的前負(fù)荷，改善心肌的松弛度，從而改善病人的心肺功能。有研究顯示，針灸可調(diào)節(jié)血管內(nèi)的活性物質(zhì)和抗氧自由基，調(diào)節(jié)血小板的活性和心肌細(xì)胞的基因表達(dá)，減少病人發(fā)生心絞痛的概率，改善靜息心電圖的ST段，從而恢復(fù)冠心病病人心肌缺血狀態(tài)[15]。研究表明，冠心病與不平衡的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)，因此，對(duì)PCI術(shù)后的冠心病病人進(jìn)行飲食管理，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)、脂肪、鹽、糖的攝入，在防治冠心病方面頗見療效[16]。對(duì)住院病人以辨證施治的原則給予不同的食療驗(yàn)方，如氣滯血瘀型采用桃仁粥、丹參飲等活血化瘀；心腎陰虛型采用人參蓯蓉粥等溫補(bǔ)心腎。針對(duì)不同類型辨證施食，結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和針灸治療，從而緩解冠心病病人PCI術(shù)后隱痛、心胸窒悶等癥狀，改善病人心肺功能。

冠心病作為常見的身心疾病，其發(fā)展過(guò)程與個(gè)人的壓力有關(guān)[17]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人常伴有較高的心理壓力，這種持久存在的壓力將會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等，從而影響病人的生存質(zhì)量[18-20]。通過(guò)冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表對(duì)干預(yù)后的兩組病人生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，給予中醫(yī)辨證的個(gè)體化指導(dǎo)后，觀察組生理、心理、證候和社會(huì)4個(gè)維度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，且干預(yù)后兩組SAS和SDS評(píng)分也明顯下降，觀察組下降程度較對(duì)照組明顯，說(shuō)明該方式可在一定程度上改善病人不良情緒，從而改善病人的身心健康和生存質(zhì)量，原因在于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為病人帶來(lái)心肺功能等多方面的改善，可明顯提升PCI術(shù)后冠心病病人的生活能力，且運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)病人焦慮、抑郁等不良情緒也具有較好療效。

研究表明，針灸療法可以通過(guò)內(nèi)分泌、神經(jīng)等渠道緩解冠心病病人多種不良情緒，加強(qiáng)體內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞間的聯(lián)系，且能夠行氣止痛、通經(jīng)活絡(luò)，加快消除炎癥造成的水腫，達(dá)到消腫止痛、緩解肌肉痙攣的目的，提升病人的生存狀況。膳食療法具有養(yǎng)生、防病、治病的功效，通過(guò)飲食指導(dǎo)促進(jìn)機(jī)體內(nèi)的陰陽(yáng)平衡，是臨床上一項(xiàng)重要的治療手段。大量臨床研究顯示，中醫(yī)食療養(yǎng)生對(duì)冠心病病人生存質(zhì)量的提高有著顯著的療效。因此，本研究將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、針灸結(jié)合食療用于PCI術(shù)后冠心病病人，具有緩解病人負(fù)面情緒和提升生存質(zhì)量的作用。

綜上所述，基于中醫(yī)辨證的個(gè)體化指導(dǎo)可明顯改善冠心病病人PCI術(shù)后的心肺功能，緩解病人的負(fù)面情緒，提高生存質(zhì)量。