蔡田雨，韓真真，袁坤山，張海軍，2（通信作者）

1 生物醫(yī)用材料改性技術(shù)國家地方聯(lián)合工程實(shí)驗(yàn)室 （山東 德州 251100）；2 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院介入血管研究所 （上海 200072）

青光眼的發(fā)病原因是房水循環(huán)發(fā)生阻礙，導(dǎo)致眼壓升高，主要表現(xiàn)為視野缺損、視力下降及視乳頭萎縮等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的身體健康[1]。目前，臨床研究人員主要通過減少房水生成和促進(jìn)房水流出來以降低眼壓，從而達(dá)到治療青光眼的目的。降低眼壓的方式包括藥物治療和外科治療，藥物治療存在明顯不良反應(yīng)，治療成本高，并且易出現(xiàn)耐藥性及用藥不依從等問題；外科治療包括激光和傳統(tǒng)手術(shù)治療，可有效解決上述問題，以風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥盡可能低的方式，維持青光眼患者的視覺功能，改善青光眼患者的生命質(zhì)量。本研究對(duì)激光和傳統(tǒng)手術(shù)在青光眼治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 激光技術(shù)在青光眼外科治療中的應(yīng)用

激光是一種具有高度能量的光束，可以對(duì)局部組織進(jìn)行灼燒或穿透，在青光眼治療中廣泛應(yīng)用[2]。對(duì)于青光眼患者而言，激光治療是保守選擇，該治療方式能夠在較小的眼部組織損傷下，不改變房水循環(huán)途徑，解決眼壓升高的問題，其主要包括鞏膜睫狀體光凝術(shù)、激光小梁成形術(shù)及激光虹膜周切術(shù)等。

1.1 鞏膜睫狀體光凝術(shù)

鞏膜睫狀體光凝術(shù)是一種睫狀突破壞性手術(shù)，采用激光連續(xù)局部照射睫狀體，通過冷凍分離睫狀體色素上皮和非色素上皮，使睫狀突發(fā)生扁平纖維化，減少房水生成，從而降低眼壓。2018年，呂沛霖等[3]采用810 nm 激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療12例難治性青光眼患者，術(shù)后3 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)眼壓穩(wěn)定12 例，視力穩(wěn)定10 例，視力下降2 例；說明810 nm 激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療難治性青光眼患者具有一定可行性，但是樣本量少，所以810 nm 激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)的有效性仍待探究。為進(jìn)一步研究鞏膜睫狀體光凝術(shù)的長期有效性與安全性，韓丹陽[4]對(duì)70例施行二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療難治性青光眼患者的臨床療效進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月隨訪，眼壓恢復(fù)正常的患者達(dá)98.57%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為18.57%。此外，較激光器激光而言，二極管激光易透過鞏膜，色素組織吸收率高，更利于靶組織對(duì)能量的吸收，一定程度上提高了鞏膜睫狀體光凝術(shù)的安全性。

微脈沖激光與連續(xù)激光照射不同，微脈沖激光實(shí)現(xiàn)了睫狀體色素細(xì)胞靶向性選擇，解決了鞏膜睫狀體光凝術(shù)非靶向性照射的問題，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，極大提高了鞏膜睫狀體光凝術(shù)的安全性和有效性。為進(jìn)一步提高鞏膜睫狀體光凝術(shù)的安全性和有效性，程方春[5]對(duì)32例晚期青光眼患者（37眼）實(shí)施微脈沖激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)，術(shù)后3個(gè)月平均眼壓穩(wěn)定在（16.21±4.19）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。Magcho 等[6]發(fā)現(xiàn)雙程微脈沖激光應(yīng)用于鞏膜睫狀體光凝術(shù)組織損傷更小。雙程微脈沖激光采用一種分餾式、連續(xù)810 nm 的半導(dǎo)體激光器，可將連續(xù)激光能量轉(zhuǎn)換為微脈沖激光能量，以“無損”的方式靶向睫狀體組織中的黑色素，該過程不會(huì)使睫狀體發(fā)生光凝，在一定程度上保證了雙程微脈沖激光治療青光眼的安全性和有效性。同時(shí)，Magcho 等[6]對(duì)185 例接受雙程微脈沖激光鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療患者的治療情況進(jìn)行了回顧分析，經(jīng)術(shù)后12 個(gè)月隨訪，患者手術(shù)成功率為87.1%，術(shù)后藥物輔助治療率降低了49.1%。與單程微脈沖激光相比，雙程微脈沖激光組織損傷更小，安全性良好。

1.2 激光小梁成形術(shù)

選擇性激光小梁成形術(shù)（selective laser trabeculoplasty，SLT）是治療開角型青光眼和高眼壓的有效方法。SLT 通過選擇性光熱解作用產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，激活小梁組織內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞，促使其分泌細(xì)胞活性因子，使小梁網(wǎng)細(xì)胞再分化，誘導(dǎo)小梁網(wǎng)內(nèi)的巨噬細(xì)胞消化轉(zhuǎn)運(yùn)和吞噬小梁網(wǎng)間隙淤積的細(xì)胞外物質(zhì)，使得小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)重新生長，降低房水外流阻力，從而降低眼壓。2019年，Ang 等[7]探究了SLT替代藥物治療開角型青光眼患者對(duì)其生命質(zhì)量和臨床療效方面的影響，發(fā)現(xiàn)與藥物治療相比，SLT 治療開角型青光眼患者的手術(shù)成功率超過18.6%，但是未發(fā)現(xiàn)SLT 治療開角型青光眼使患者生命質(zhì)量有改善。為提高SLT 的安全性及患者的舒適性，烏云娜[8]進(jìn)一步對(duì)開角型青光眼、高眼壓癥患者眼壓及視力恢復(fù)的影響進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)微脈沖激光小梁成形術(shù)治療患者的治療總有效率和治療滿意度分別為95.6%和97.8%，常規(guī)治療患者的治療總有效率和治療滿意度分別為86.7%和88.9%，表明微脈沖激光小梁成形術(shù)治療臨床效果顯著，可有效提高患者治療的舒適性。微脈沖激光式小梁成形術(shù)直接作用于小梁網(wǎng)后的色素細(xì)胞，組織損傷小，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是目前臨床治療開角型青光眼的推薦方法。

1.3 激光虹膜周切術(shù)

激光虹膜周切術(shù)是治療原發(fā)性急性閉角型青光眼的外科手段之一，采用激光環(huán)形光凝的方式制造虹膜周邊孔，解除瞳孔阻滯，開放關(guān)閉的房角，從而控制眼壓。李新星[9]和孟曉瑩[10]探究了激光虹膜周切術(shù)治療原發(fā)性急性閉角型青光眼的臨床效果，結(jié)果顯示，與藥物治療相比，激光虹膜周切術(shù)治療的房角結(jié)構(gòu)參數(shù)得到明顯改善；激光虹膜周切術(shù)治療的眼壓下降至（17.26±0.65）mmHg，低于藥物治療的眼壓（21.05±2.13）mmHg；說明激光虹膜周切術(shù)治療可使原發(fā)性急性閉角型青光眼患者視力得到有效控制。為進(jìn)一步探究激光虹膜周切術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的療效，王羽西等[11]以20例藥物難控制的急性發(fā)作期青光眼患者（22眼）為研究對(duì)象進(jìn)行了前瞻性研究，手術(shù)成功率為95%，術(shù)后房角關(guān)閉范圍≤180°發(fā)生率為41%，表明激光虹膜周切術(shù)可以在原發(fā)性閉角型青光眼的急性發(fā)作期進(jìn)行，并可有效阻止閉角型青光眼患者的病情惡化，改善患者的生命質(zhì)量。

2 傳統(tǒng)手術(shù)在青光眼治療中的應(yīng)用

激光技術(shù)的發(fā)展大大提高了青光眼治療的安全性及患者的舒適度，但是對(duì)于視神經(jīng)形態(tài)損傷、視野受損或激光治療后未達(dá)到目標(biāo)眼壓的患者，可實(shí)行傳統(tǒng)手術(shù)的治療，傳統(tǒng)手術(shù)主要包括小梁切除術(shù)和引流器植入術(shù)等[12-13]。

2.1 小梁切除術(shù)

依據(jù)2020年《中國青光眼指南》[14]，藥物治療和激光治療不能達(dá)到目標(biāo)眼壓的情況下，小梁切除術(shù)是優(yōu)先選擇。Cairns[15]最早報(bào)道了小梁切除術(shù)，以角膜緣為基底，通過切除小梁和虹膜建立一條房水排泄途徑，將前房淤積的房水引流至球結(jié)膜下間隙，由周圍組織吸收，從而降低眼壓。小梁切除術(shù)憑借易操作、對(duì)青光眼類型的普適性廣及術(shù)后眼壓穩(wěn)定等優(yōu)勢，成為青光眼治療中應(yīng)用最廣泛的外科治療手段[16]。球結(jié)膜下瘢痕化降低了小梁切除術(shù)的成功率，臨床醫(yī)師通常使用抗代謝藥物來抑制球結(jié)膜下瘢痕的增生，但抗代謝藥物的使用增加了術(shù)后淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生率，且發(fā)生率在50%以上[17-18]。

為提高小梁切除術(shù)的成功率，降低淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生率，增加青光眼的濾過效率，臨床醫(yī)師對(duì)小梁切除術(shù)進(jìn)行了改良，主要包括以下兩個(gè)方面：一是對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行改良，在進(jìn)行小梁網(wǎng)切除前，對(duì)鞏膜瓣進(jìn)行翻轉(zhuǎn)處理，隨后于底層做2個(gè)切口，待眼壓逐漸降低后，將兩切口間的鞏膜底層前緣切開，沿鞏膜壁將翻轉(zhuǎn)線切透[19]，何海俠[20]對(duì)58例患者實(shí)施常規(guī)小梁切除術(shù)治療，62例患者實(shí)施改良小梁切除術(shù)治療，常規(guī)方法眼壓控制率為59.64%、功能性濾過泡成功率為56.14%，改良方法眼壓控制率為87.09%，功能性濾過泡成功率為75.80%；二是將藥物治療與小梁切除術(shù)聯(lián)合使用，岳曉麗等[21]對(duì)藥物聯(lián)合小梁切除術(shù)的臨床療效進(jìn)行了探究，38例患者實(shí)施常規(guī)小梁切除術(shù)治療，42例患者實(shí)施藥物聯(lián)合小梁切除術(shù)治療，術(shù)后1周，常規(guī)方法并發(fā)癥發(fā)生率為23.68%、功能性濾過泡成功率為73.68%，聯(lián)合方法并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%、功能性濾過泡成功率為90.48%。由此說明，改良小梁切除術(shù)可以增加功能性濾過泡存活率，降低小梁切除術(shù)的失敗率，且術(shù)后并發(fā)癥減少，但是未有長期隨訪結(jié)果，改良小梁切除術(shù)的長期有效性仍待探究。

2.2 引流器植入術(shù)

青光眼由房水循環(huán)途徑發(fā)生阻礙而導(dǎo)致，引流器植入術(shù)則是為房水搭建一個(gè)新的引流通道，不經(jīng)小梁網(wǎng)，直接將房水引流到結(jié)膜，進(jìn)入血液循環(huán)。引流器植入術(shù)適用于先天性青光眼、難治性青光眼及小梁切除術(shù)失敗后的青光眼治療等癥狀。根據(jù)能否限制房水流出，將青光眼引流器分為兩大類，即非瓣膜式和瓣膜式[22-26]。

2.2.1 非瓣膜式青光眼引流器

非瓣膜式青光眼引流器有多種類型，包括單板Molteno、雙板Molteno、Baerveldt 引流器等，傳統(tǒng)非瓣膜式青光眼引流器由1個(gè)硅膠管和1個(gè)硅膠終板組成，硅膠管通過鞏膜瘺插入前房（或在某些情況下插入玻璃體腔或睫狀溝），并將房水分流到1個(gè)終板上（終板置于眼球的赤道下榫間隙），形成一個(gè)房水蓄積池，最后房水?dāng)U散至眼球后部組織，并被毛細(xì)血管和淋巴管吸收[27]。傳統(tǒng)非瓣膜式青光眼引流器是通過結(jié)扎硅膠引流管暫時(shí)限制房水流出量，術(shù)后易發(fā)生低眼壓。為解決術(shù)后眼壓過低的缺陷，Pathak 和Rao[28]提出了一種新的非瓣膜式青光眼引流器（aurolab aqueous drainage implant, AADI），AADI 是在Baerveldt 引流器的基礎(chǔ)上，采用可降解的聚乳酸縫合線進(jìn)行填充，通過房水引流過程中產(chǎn)生阻力的方式維持眼壓的穩(wěn)定，36眼接受青光眼引流閥植入治療，52眼接受AADI 植入治療，青光眼引流閥手術(shù)成功率為80.5%，AADI 手術(shù)成功率為92.3%；術(shù)后12個(gè)月隨訪，青光眼引流閥并發(fā)癥發(fā)生率為52.7%，AADI 并發(fā)癥發(fā)生率為44.2%。AADI 型非瓣膜式青光眼引流器長期有效性良好，并發(fā)癥發(fā)生率降低，安全性得到提高[29-30]。

傳統(tǒng)非瓣膜式青光眼引流器因終板面積大，在術(shù)后管理不佳的情況下，易產(chǎn)生眼球運(yùn)動(dòng)障礙和引流器遷移等并發(fā)癥。為解決上述問題，經(jīng)過進(jìn)一步研究，一種無瓣膜不銹鋼裝置組成的Ex-Press 引流器獲得了認(rèn)可，長度僅為2～3 mm，直徑為0.4 mm，青光眼引流器尺寸的降低提高了前房和鞏膜內(nèi)空間的附著力。Nicolai 等[31]對(duì)248例接受Ex-Press 引流器植入術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性研究，術(shù)后隨訪1年，手術(shù)成功率為83%，術(shù)后隨訪7年，手術(shù)成功率為57%。Ex-Press 引流器植入術(shù)的長期有效性良好，影響手術(shù)成功率下降的主要因素是瘢痕化引起的并發(fā)癥，但是瘢痕化問題目前還未有良好的解決方式，仍待探究。

2.2.2 瓣膜式青光眼引流器

Marteen Ahmed 公司將壓力敏感閥應(yīng)用于青光眼引流器，壓力敏感閥是由兩個(gè)醫(yī)用級(jí)硅膠膜組成的一個(gè)文丘里型腔室，前房的入口比出口寬，依據(jù)伯努利方程的原理（流體流速與流體壓力成反比），前房和榫下間隙之間產(chǎn)生了一個(gè)壓力梯度，使得瓣膜能夠根據(jù)壓差打開，達(dá)到穩(wěn)定眼壓的目的[32]。終板對(duì)硅膠膜施加張力，使其在較低的眼壓下保持良好的位置，從而限制房水流出和術(shù)后低眼壓。當(dāng)眼壓超過8～10 mmHg 時(shí)，硅膠膜就會(huì)分離，重新形成房水流出。常用瓣膜式青光眼引流器包括Ahmed glaucoma valve（AGV，美國新世界醫(yī)療）、Baerveldt glaucoma implant（BGI，美 國 圣 安 娜 雅培光學(xué)）及Molteno implant（新西蘭Molteno 眼科）等。BGI 引流器是在引流管頭端負(fù)載了一個(gè)具有固定作用的霍夫曼肘，但是傳統(tǒng)鞏膜補(bǔ)片植入方式易發(fā)生霍夫曼肘暴露的情況，導(dǎo)致BGI 植入手術(shù)失敗。Tojo 等[23]對(duì)52例接受霍夫曼肘BGI手術(shù)的患者（56眼）進(jìn)行1年以上的隨訪，其中21眼行BGI 手術(shù)，僅保留供者鞏膜補(bǔ)片（供者補(bǔ)片組），35眼行BGI 手術(shù)，供者鞏膜補(bǔ)片加自體鞏膜瓣（雙瓣組），發(fā)現(xiàn)供者補(bǔ)片組14.3%的患者出現(xiàn)霍夫曼肘部暴露，雙瓣組沒有發(fā)生霍夫曼肘暴露的情況。非瓣膜式青光眼引流器可以通過改良手術(shù)方式解決青光眼引流器移位的問題，提高手術(shù)安全性。

引流器植入術(shù)是青光眼患者治療的最后一道防線，術(shù)后眼壓能否得到長期控制至關(guān)重要。研究人員對(duì)經(jīng)過AGV 和Molteno 引流器植入術(shù)治療的青光眼患者進(jìn)行了長達(dá)20年的術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)眼壓控制在21 mmHg 以下的概率均在95%[33-35]。相對(duì)非瓣膜式青光眼引流器而言，瓣膜式青光眼引流器通過閥門控制眼壓降低了低眼壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是引流器植入術(shù)依然存在移位、纖維囊腔形成以及低眼壓等并發(fā)癥，降低并發(fā)癥發(fā)生率是目前研究的主要目的，可以從減少引流器體積、尋找生物相容性更佳的引流器材料以及改善引流器植入方法等研究方向著手。

3 總結(jié)與展望

據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計(jì)，2021年全球青光眼患者達(dá)770萬人，嚴(yán)重影響患者的健康與生命質(zhì)量，因此，治療青光眼具有重要意義。在青光眼治療領(lǐng)域，激光技術(shù)的發(fā)展極大地提高了青光眼手術(shù)的安全性和有效性，但是激光治療在靶向性、定量以及準(zhǔn)確度等方面依然存在缺陷，為拓寬激光技術(shù)在青光眼治療領(lǐng)域的應(yīng)用，可以從提高激光技術(shù)的靶向性及準(zhǔn)確度等方面做進(jìn)一步研究。傳統(tǒng)手術(shù)是臨床治療青光眼的常用手段，改良小梁切除術(shù)已成功提高小梁切除術(shù)的功能性濾過率，但是在難治性青光眼治療方面，成功率仍待提升，未來可以從多種技術(shù)與小梁切除術(shù)聯(lián)合治療等方向提高小梁切除術(shù)的手術(shù)成功率和安全性；針對(duì)小梁切除術(shù)治療后未達(dá)到預(yù)期治療效果的患者，引流器植入術(shù)是最佳選擇，目前引流器植入術(shù)仍存在移位、高眼壓以及低眼壓等并發(fā)癥，降低該類并發(fā)癥發(fā)生率是未來研究的主要方向。