練菲菲，劉表虎（通信作者）

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲科 (安徽 蕪湖241001)

慢性腎衰竭是指各種原因引起的慢性腎臟疾病，伴隨著不同程度的腎功能損害，最終導(dǎo)致多種臨床癥狀和體征[1]。隨著慢性腎衰竭發(fā)病率和病死率升高，其已成為醫(yī)療工作者需要重視的臨床問題[2]。腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植，均可延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展。但慢性腎衰竭對心臟的影響較難逆轉(zhuǎn)，且伴隨漫長的治療周期，會(huì)產(chǎn)生一系列相關(guān)并發(fā)癥，慢性腎衰竭導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變與其預(yù)后密切相關(guān)。因此，臨床采用超聲心動(dòng)圖評估慢性腎衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變顯得尤為必要。本研究對傳統(tǒng)及新型超聲心動(dòng)圖技術(shù)評價(jià)慢性腎衰竭右心室收縮功能的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 慢性腎衰竭對右心室的影響

隨著慢性腎衰竭患者的腎臟和心臟受到長期進(jìn)行性損傷，不但會(huì)引發(fā)患者動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈疾病，還會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，如容積和壓力引起的血流動(dòng)力學(xué)超負(fù)荷[3]。而長期容量和壓力超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致右心室前后負(fù)荷增大，心肌纖維因過度延伸而超過自身最大限度，從而表現(xiàn)為右心室收縮功能障礙。且慢性腎衰竭患者肺動(dòng)脈高壓的患病率為30%～60%，表明長期肺動(dòng)脈高壓也易導(dǎo)致右心室功能障礙[4]。因此，慢性腎衰竭合并肺動(dòng)脈高壓患者心血管疾病的發(fā)病率會(huì)相應(yīng)增加，而心血管疾病是導(dǎo)致終末期慢性腎病（end stage renal diseases，ESRD）患者死亡的主要原因[5-6]。超聲心動(dòng)圖可早期識(shí)別心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，并通過測量相關(guān)參數(shù)評估慢性腎衰竭患者心血管疾病的預(yù)后。

2 超聲心動(dòng)圖技術(shù)

2.1 右心室面積變化分?jǐn)?shù)

右心室面積變化分?jǐn)?shù)（fractional area change，F(xiàn)AC)對預(yù)測右心室收縮功能障礙的靈敏度較高，而特異度較低。在慢性腎衰竭患者中，由于右心室前后負(fù)荷增大，導(dǎo)致右心室收縮功能減低，右心室舒張末期面積和收縮末期面積增大，F(xiàn)AC 值表現(xiàn)出相應(yīng)降低。研究[5]表明，F(xiàn)AC 低于35%可用于提示右心室收縮功能異常。Tanasa 等[7]通過對比ESRD 患者透析前后的右心室功能，發(fā)現(xiàn)透析后患者右心室功能明顯改善，F(xiàn)AC 值在3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月后都有顯著增高，表明FAC 值對于早期識(shí)別透析后右心室收縮功能改善具有較好敏感性；對預(yù)后不好的ESRD 患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)FAC＜25.62%預(yù)測慢性腎衰竭透析患者病死率的靈敏度為88.2%，特異度為90.1%，表明FAC 值可預(yù)測慢性腎衰竭患者心血管疾病的預(yù)后。

2.2 三尖瓣環(huán)收縮期位移

三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）對預(yù)測右心室收縮功能障礙具有較高的特異度。Butcher 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)慢性腎衰竭患者右心室功能明顯受損時(shí)，TAPSE＜14 mm 與腎功能損害存在獨(dú)立相關(guān)（P=0.008），表明TAPSE可作為評估慢性腎衰竭右心室受損的良好指標(biāo)。肺動(dòng)脈高壓是慢性腎衰竭患者常見的心血管并發(fā)癥，Edmonston 等[9]通過檢測TAPSE 與慢性腎衰竭患者肺動(dòng)脈高壓患病率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)合并有肺動(dòng)脈高壓的慢性腎衰竭患者TAPSE 值更低；Lai 等[10]通過將慢性腎衰竭患者與正常對照組相比，發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者的TAPSE 值更低，且TAPSE 值與腎小球?yàn)V過率（glomerula filtration rate，GFR）呈正相關(guān)，隨著慢性腎衰竭患者GFR 下降，TAPSE 值也會(huì)相應(yīng)降低；Tanasa 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，TAPSE＜18 mm 對于預(yù)測慢性腎衰竭患者心血管疾病病死率的靈敏度為88.2%，特異度為85.5%，表明TAPSE 可預(yù)測慢性腎衰竭患者心血管并發(fā)癥發(fā)病率。

2.3 三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度和心肌做功指數(shù)

三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（tricupid annular peak systolic velocity，RVS’）是用于評估右心室收縮功能的常用指標(biāo)。Maniwa 等[11]研究表明，RVS’＜10 cm/s 可用來預(yù)測右心室功能障礙，且RVS’＜11.5 cm/s 對于預(yù)測右心室射血分?jǐn)?shù)＜45%的靈敏度為90%，特異度為85%；Ersan 等[12]通過對腹膜透析后ESRD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)透析后ESRD 患者RVS’值較正常對照組高，表明RVS’可用于評估ESRD 患者透析后右心室功能改善情況，有助于臨床及時(shí)評估患者病情和療效。右心室心肌做功指數(shù)（myocardial performance index，MPI）又稱Tei 指數(shù)，用于反映右心室收縮和舒張功能。Landler 等[13]通過將腎功能正常和腎功能輕度異常的慢性腎衰竭患者比較，發(fā)現(xiàn)MPI 可識(shí)別早期輕微的心臟右心室功能異常，并對腎功能降低的慢性腎衰竭患者進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)分級，MPI>0.40對于識(shí)別右心室射血分?jǐn)?shù)異常的靈敏度和假陰性率為100%。Selcuk 等[14]研究表明，在ESRD 患者中，右心室功能障礙與心力衰竭的發(fā)病率和病死率增加有關(guān)，將MPI 值變化大于0.015定義為右心室功能障礙。

3 新型超聲心動(dòng)圖技術(shù)

3.1 二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖

二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖（two-dimensional speckle tracking echocardiography，2D-STE）是一種可離線分析心肌運(yùn)動(dòng)速度和變形參數(shù)的新型技術(shù)。右心室心肌主要由心外膜層的縱向肌纖維和心內(nèi)膜層的環(huán)形肌纖維組成，縱向肌纖維在右心室心肌收縮中占主導(dǎo)地位，由于心外膜層的縱向肌纖維可以更加敏感地檢測出右心室心肌細(xì)胞損傷，2D-STE對于評價(jià)右心室心肌功能也主要是集中在縱向心肌的運(yùn)動(dòng)。右心室應(yīng)變主要包括右心室游離壁縱向應(yīng)變（right ventricular free wall longitudinal strain，RVFWLS）和右心室整體縱向應(yīng)變（right ventricular global longitudinal strain，RVGLS）。Jahn 等[15]通過2D-STE 比較腎移植前后ESRD 患者的右心室功能，發(fā)現(xiàn)ESRD 患者的RVFWLS 和RVGLS 隨著時(shí)間推移均有顯著改善（P＜0.001），表明RVFWLS和RVGLS 是評估慢性腎衰竭患者透析后右心室收縮改善的敏感指標(biāo)。Tanasa 等[7]通過2D-STE 對比ESRD 患者透析前后的右心室功能，發(fā)現(xiàn)透析后的RVFWLS 值較透析前明顯增高，表明2D-STE 可以用于評估慢性腎衰竭患者的預(yù)后，并通過對預(yù)后不好的ESRD 患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)RVFWLS 值低于-18.5%，預(yù)測慢性腎衰竭透析患者病死率的靈敏度為94.1%，特異度為100%。

3.2 三維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖

三維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖（three-dimensional speckle tracking echocardiography，3D-STE）可通過評估右心室的整體和節(jié)段心肌功能發(fā)現(xiàn)右心室心肌功能障礙。Ishizu 等[16]發(fā)現(xiàn)右心室不同節(jié)段心肌應(yīng)變對右心室功能的影響不同，右心室流入道的面積應(yīng)變和流出道的圓周應(yīng)變是影響右心室射血分?jǐn)?shù)的重要因素。孫敏敏等[17]用3D-STE 評估單次血液透析對右心室的影響，將有無透析相關(guān)低血壓（intradialytic-hypotension，IDH）的長期血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者分為兩組，比較透析前后的右心室容積和收縮功能，發(fā)現(xiàn)IDH 組的右心室射血分?jǐn)?shù)比非IDH 組明顯降低（P＜0.001），且透析后IDH 的MHD 患者右心室射血分?jǐn)?shù)和右心室縱向應(yīng)變都明顯降低（P＜0.01），表明3D-STE 可用于評估MHD 患者的右心室收縮功能和風(fēng)險(xiǎn)分層。杜銳等[18]通過將ESRD 患者是否合并肺動(dòng)脈高壓分為兩組并與正常對照組比較，結(jié)果表明，與對正常照組相比，ESRD 組及合并肺動(dòng)脈高壓的ESRD 組的右心室射血分?jǐn)?shù)和右心室三維整體縱向應(yīng)變（three-dimensional global longitudinal strain，3DGLS）絕對值均減小，相關(guān)性分析中右心室3DGLS 與右心室射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)（r=0.77），表明3D-STE 可以更加敏感地識(shí)別亞臨床右心室心肌功能障礙。

3.3 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）可以準(zhǔn)確地評估右心室容積和心肌收縮功能。Nagata 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，RT-3DE 測定的右心室舒張末期容積、收縮期末期容積和右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）與心臟磁共振成像測量的數(shù)據(jù)有良好的相關(guān)性，RT-3DE 測定的RVEF 與心源性死亡事件（RVEF＜35%）和主要不良心血管事件（RVEF＜41%）獨(dú)立相關(guān)。Kwon 等[20]通過RT-3DE 比較58例ESRD 患者血液透析前后的右心室參數(shù)，表明RT-3DE 可通過獲得ESRD 患者透析后的右心室解剖結(jié)構(gòu)和相關(guān)參數(shù)來評估右心室心肌收縮功能和心血管疾病預(yù)后。高帆等[21]通過RT-3DE 將尿毒癥合并肺動(dòng)脈高壓患者與正常對照組比較，發(fā)現(xiàn)與正常對照組相比，尿毒癥合并肺動(dòng)脈高壓組的右心室舒張末容積和右心室收縮末容積都顯著增加，RVEF 的值顯著降低（P＜0.05），研究表明RT-3DE 可有效、準(zhǔn)確、定量評估尿毒癥患者的右心室收縮功能，為尿毒癥患者預(yù)后提供更多有價(jià)值的信息。

4 結(jié)語

慢性腎衰竭并發(fā)的心血管疾病是導(dǎo)致ESRD 血液透析患者死亡的主要原因，右心室收縮功能障礙被認(rèn)為是血液透析患者發(fā)生心力衰竭死亡的重要預(yù)測因子。因此，傳統(tǒng)及新型超聲心動(dòng)圖技術(shù)可用于早期識(shí)別慢性腎衰竭患者的右心室功能異常并評估其受損程度，為慢性腎衰竭患者接受腎臟替代治療后的預(yù)后提供更多有價(jià)值的信息，從而便于臨床醫(yī)師及時(shí)干預(yù)和處理，進(jìn)而延緩慢性腎衰竭患者疾病的進(jìn)程，降低其心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率。