邢維祖 麥勇猛 蘇慶杰

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，海南?？?570000

近年來，老齡化人口不斷增多，現(xiàn)代社會腦卒中患者人數(shù)也越來越多，卒中后認(rèn)知障礙（poststroke cognitive impairment，PSCI）的發(fā)病率也隨之升高。Liu 等[1]的研究發(fā)現(xiàn)：我國PSCI 發(fā)病率在卒中總?cè)巳褐姓急葹?0.97%，腦卒中后6 個月內(nèi)PSCI 發(fā)病率為52%。PSCI 的高發(fā)病率導(dǎo)致其患上其他疾病的概率也增加。如果患者沒有被及時診斷及治療很容易進(jìn)一步發(fā)展成癡呆[2]，這不僅造成卒中后幸存者的生活質(zhì)量及社會參與能力下降，還會給家庭照護(hù)者帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。及時評估認(rèn)知障礙，早期診斷PSCI，早期采取積極有效的綜合干預(yù)措施，對患者今后的康復(fù)有較大幫助，并且能夠很大程度上提高患者的生活質(zhì)量。對于PSCI 患者的干預(yù)有非藥物、藥物兩種方式。但是到目前為止藥物對PSCI 患者的效果不明確，作用效果不明顯。因此，探索治療PSCI 患者的非藥物干預(yù)方法顯得非常重要。本文對治療PSCI 患者的非藥物干預(yù)方法進(jìn)行綜述。

1 運(yùn)動療法

運(yùn)動療法是由專業(yè)人士依據(jù)患者的個人情況制訂有組織、有目的、有計劃的訓(xùn)練，避免認(rèn)知功能的下降[4]。老年人患輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）跟日常活動減少有關(guān)，積極參加運(yùn)動能夠明顯降低老年人發(fā)生MCI 及避免MCI 進(jìn)展為阿爾茨海默病的概率[5-6]。研究表明，適度的運(yùn)動能很好地阻止大腦神經(jīng)退行性病變的發(fā)生，從而對老年人的認(rèn)知能力起到改善作用，值得在臨床工作中廣泛應(yīng)用[7]。運(yùn)動療法使老年人的海馬體積增加，也使與記憶相關(guān)的皮質(zhì)活動發(fā)生改變[8-9]。由此可見，運(yùn)動對老年人認(rèn)知功能的改善有一定益處。運(yùn)動療法包含有氧運(yùn)動、抗阻力運(yùn)動、混合型運(yùn)動。其中以有氧運(yùn)動最常被應(yīng)用于臨床工作中，且具有很好的治療效果。有氧運(yùn)動如慢跑、游泳、散步等，使患者消耗氧氣與吸入氧氣保持動態(tài)平衡[10]。國外研究表明，有氧運(yùn)動可以提高認(rèn)知障礙患者的記憶力及執(zhí)行能力[11-13]，能夠使患者的交感神經(jīng)興奮性下降，同時使迷走神經(jīng)興奮性增加，有利于維持交感-迷走神經(jīng)間的動態(tài)平衡，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，進(jìn)而促使患者神經(jīng)功能的康復(fù)，改善認(rèn)知功能[14]。有氧運(yùn)動對PSCI 患者認(rèn)知功能的改善有明顯作用，但其機(jī)制尚未完全闡釋清楚，有待進(jìn)一步深入研究。綜合性的運(yùn)動療法也能提高認(rèn)知障礙患者的整體認(rèn)知水平[15]。運(yùn)動療法治療PSCI 患者具有安全性、可行性、經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)點[16]。但運(yùn)動療法的項目種類、強(qiáng)度、頻率目前還不統(tǒng)一，應(yīng)進(jìn)一步探索更加規(guī)范的運(yùn)動療法。

2 針灸療法

針灸是我國中醫(yī)學(xué)重要的組成部分，針灸療法被廣泛應(yīng)用于臨床工作中，近年來逐漸應(yīng)用于改善患者的認(rèn)知功能。針灸療法改善認(rèn)知障礙的方法有很多種，如灸法、體針、頭針、電針及針刺聯(lián)合其他療法等，這些方法都可以明顯提高患者的認(rèn)知、日常活動能力水平[17]。針灸療法可通過刺激患者身體不同的穴位，促進(jìn)血液循環(huán)、降低炎癥反應(yīng)、改善患者認(rèn)知能力[18-19]。針灸還可調(diào)節(jié)MARK/JNK 信號通路，減少黑質(zhì)區(qū)活性底物p-c-Jun 的生成，減少炎癥因子如白細(xì)胞介素-1β表達(dá)，進(jìn)而起到改善認(rèn)知功能的作用[20]。針灸還能夠使膽堿酯酶系統(tǒng)的異常狀態(tài)得到改善、調(diào)節(jié)海馬區(qū)突觸可塑性及緩解中樞系統(tǒng)炎癥反應(yīng)等途徑提高M(jìn)CI患者的認(rèn)知功能[21-22]。PSCI 患者常伴有血管水腫、狹窄或阻塞，造成腦組織血流緩慢。血液流變學(xué)的變化可使?fàn)I養(yǎng)利用障礙、蛋白質(zhì)合成減少，從而阻礙神經(jīng)元信息的傳遞，最終造成認(rèn)知功能下降[23]。韓春玲等[24]對45 例急性腦卒中患者行針灸治療，結(jié)果表明，治療后患者的血漿黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞沉降率、全血低切黏度及血細(xì)胞比容均比治療前低。但本研究樣本量少，每組只有45 例，針灸療法對降低血液黏度、紅細(xì)胞沉降率及血細(xì)胞比容等結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究證實。

3 物理療法

3.1 高壓氧療法

高壓氧療法是在高壓的環(huán)境中吸入純氧，是減輕腦缺氧缺血的一種重要干預(yù)手段。有研究證明，高壓氧對認(rèn)知功能的提高有很好的作用[25]。高壓氧治療PSCI 患者，可降低紅細(xì)胞、血小板聚集性，調(diào)節(jié)其生理功能，進(jìn)而增加血液循環(huán)，最終減輕腦組織缺血缺氧狀態(tài)[26]。高壓氧能明顯增加血氧含量，促使腦組織毛細(xì)血管再生和側(cè)支循環(huán)開放，改善細(xì)胞能量代謝，使神經(jīng)纖維髓鞘再生，改善神經(jīng)細(xì)胞缺氧狀態(tài)，減少自由基形成，有效抑制內(nèi)皮生長因子分泌，減輕炎癥反應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡[27]。王希沛等[28]的研究表明，在PSCI 患者二級預(yù)防的基礎(chǔ)上給予高壓氧治療的效果比單用腦梗死二級預(yù)防更加明顯，蒙特利爾認(rèn)知評估量表得分、簡易精神狀態(tài)評價量表得分及Barthel 指數(shù)較干預(yù)前升高，表明高壓氧療法對患者認(rèn)知能力和日?；顒幽芰Φ奶岣哂幸嫣?。但是該研究的樣本量小，無多中心隨機(jī)對照試驗，尚需進(jìn)一步研究證實高壓氧療法對PSCI 患者的治療效果。

3.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranical magnetic stimulation，rTMS）

rTMS 是一種非侵入性的腦刺激技術(shù)，國內(nèi)外研究表明，rTMS 對PSCI 患者認(rèn)知能力的提高有益處，其治療效果和作用機(jī)制被越來越多的學(xué)者重視。rTMS對卒中后的整體認(rèn)知水平和各個認(rèn)知領(lǐng)域的改善均有作用，尤其是視空間能力及語言能力方面[29]。經(jīng)顱磁還能提高大腦皮層腦血流速度，增加腦血流量，促進(jìn)腦細(xì)胞物質(zhì)代謝，清除有害物質(zhì)，使缺血引起的繼發(fā)性損害減少[30]。rTMS 分為低頻和高頻刺激模式。其中低頻rTMS 對皮層的作用以抑制為主，高頻rTMS 對皮層的作用以興奮為主，兩者均能促使腦內(nèi)神經(jīng)突觸再生，并重建皮質(zhì)功能，減輕認(rèn)知損害[31]。王世雁等[32]的研究表明，低頻及高頻rTMS 都可以使PSCI 患者的認(rèn)知能力提高，而且兩者的作用效果差不多，因此在臨床治療中可依據(jù)患者的不同情況選擇適宜的rTMS 刺激參數(shù)。rTMS 具有操作簡便、患者依從性高、安全性高的優(yōu)勢，值得在臨床工作中普及應(yīng)用[33]。

4 計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練

隨著計算機(jī)技術(shù)的提升，計算機(jī)輔助訓(xùn)練在臨床工作中被越來越多使用，國內(nèi)外也有很多研究證實計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練能達(dá)到很好的治療效果。姚軍孝等[34]的研究表明，對于PSCI 患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練能夠使認(rèn)知功能得到極大的提升。該研究給予計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練的時間為30 min/次，5 次/周，3 周/療程，共2 個療程。每次的干預(yù)時長及總療程時間不夠多，應(yīng)進(jìn)一步延長干預(yù)時長以獲取更具說服力的數(shù)據(jù)。計算機(jī)輔助訓(xùn)練是日常生活結(jié)合理論，通過游戲的方法對患者進(jìn)行訓(xùn)練，從簡單到困難，通過反復(fù)學(xué)習(xí)和鍛煉，使患者接受反復(fù)的感覺刺激，從而提升認(rèn)知能力和日?；顒幽芰35-38]。作為一種新興的認(rèn)知康復(fù)方法，計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練將計算機(jī)技術(shù)與康復(fù)相結(jié)合，用于治療PSCI 患者，能夠增加突觸的可塑性，促進(jìn)神經(jīng)環(huán)路再生，從而使患者的認(rèn)知能力得到改善[39]。計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練跟傳統(tǒng)方法相比有很多優(yōu)點[40]：①形式多樣且更加具有娛樂性及趣味性；②可自動對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，然后根據(jù)評估結(jié)果推送更加適合患者的方法；③減少醫(yī)護(hù)人員及主要照護(hù)者的負(fù)擔(dān)；④操作簡便，患者容易接受。近年來計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練技術(shù)在認(rèn)知領(lǐng)域中廣泛使用，甚至比人工認(rèn)知鍛煉效果更好。但國內(nèi)外目前針對計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練的研究都是小樣本研究，而且治療的有效性、頻率、周期等仍不明確[34]。

5 其他療法

對于PSCI 患者的非藥物治療方法多種多樣，包括音樂療法，心理干預(yù)，飲食療法，虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術(shù)等方法。音樂是一種新興的康復(fù)手段，它是通過利用音樂來治療生理、心理或社會活動作為一種康復(fù)方法[41]。音樂療法主要以增加神經(jīng)興奮性，進(jìn)而達(dá)到改善PSCI 患者認(rèn)知功能的作用[42]。國內(nèi)外有研究證實，音樂療法可以改善PSCI 患者的認(rèn)知功能及執(zhí)行力，還能夠有效地減輕神經(jīng)缺損程度[43]。相關(guān)研究證實，心理療法可以提高認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知能力，從而使患者的生活質(zhì)量得到提高[44]。心理療法能夠促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間相互信任，有利于緩解患者的壓力，發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)心的真實想法，幫助患者解決問題，從而提高患者的認(rèn)知功能及日常生活能力[45]。近年來，有很多研究表明，良好的飲食習(xí)慣能夠阻止認(rèn)知功能下降。葉酸、ω-3 脂肪酸、維生素E、黃酮類化合物、類胡蘿卜素與認(rèn)知能力下降的速度相關(guān)，而飽和脂肪和氫化脂肪與癡呆有關(guān)[46]。Horie 等[47]將80 例輕度認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分為試驗組和對照組（每組40 例），試驗組給予飲食指導(dǎo)，包括指導(dǎo)患者攝入各營養(yǎng)成分的比例及幫助患者建立良好的飲食習(xí)慣；結(jié)果顯示試驗組認(rèn)知功能的改善比對照組更加明顯。目前，隨著VR技術(shù)的發(fā)展，VR 訓(xùn)練對PSCI 的康復(fù)治療已成為諸多學(xué)者的研究熱點。腦卒中患者在VR 訓(xùn)練后，其記憶力、執(zhí)行力、語言能力、視空間能力及注意力等均有明顯改善作者[48]。付虧杰等[49]的研究表明，VR 技術(shù)治療PSCI 患者，對患者認(rèn)知能力的提高有很大的作用。

綜上所述，針對PSCI 患者的非藥物治療方法多種多樣。但目前對于這些非藥物治療方法的作用機(jī)制尚未完全闡釋清楚，且缺少標(biāo)準(zhǔn)的評價方法，對于不同的非藥物干預(yù)方法之間也少有比較。且目前患者對于非藥物干預(yù)的依從性偏低，干預(yù)效果難以保證。今后的研究應(yīng)探索更多可靠的康復(fù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)，對多種非藥物治療方法的效果進(jìn)行比較，增加對患者及其主要照顧者的健康宣教，提高患者的依從性，增加家屬的參與度。目前的非藥物干預(yù)研究多是小樣本，短時間，未來可擴(kuò)大研究的樣本量及延長干預(yù)隨訪時間，從而獲取更加可靠的數(shù)據(jù)，為選擇適合患者的治療方法提供參考。