金 楓 張淑燕 王 雪 谷莉莉 密忠祥

中國(guó)康復(fù)研究中心 北京博愛(ài)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100068

我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，近年來(lái)在國(guó)家政策的引導(dǎo)下，發(fā)展迅速，各地通過(guò)積極開(kāi)展康復(fù)中心建設(shè)，綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型[1]，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科新建以及社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，形成了完善的康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制對(duì)于提高康復(fù)機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平、滿足人民群眾對(duì)全病程、全生命周期的健康需求具有重要意義[2]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是一種典型的團(tuán)隊(duì)工作模式，與其他臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)多有交叉[3]，康復(fù)機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展與康復(fù)需求的高速增長(zhǎng)對(duì)康復(fù)質(zhì)量控制管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，提出了更高的要求。近10 年來(lái)，國(guó)家先后發(fā)布了《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]、《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》[5]、《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版）》[6]和《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）實(shí)施細(xì)則》[7]等文件，為康復(fù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量控制和精細(xì)化管理提供了依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

1 康復(fù)質(zhì)量控制的國(guó)內(nèi)外形勢(shì)

1.1 國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

隨著國(guó)際衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，世界各國(guó)也對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理精益求精。美國(guó)的國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)附屬機(jī)構(gòu)（Joint Commission International，JCI）評(píng)審認(rèn)證、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTQ）認(rèn)證都是目前國(guó)際上較為先進(jìn)的衛(wèi)生管理典范，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的康復(fù)服務(wù)提供管理標(biāo)準(zhǔn)。另外，還有如康復(fù)機(jī)構(gòu)認(rèn)證委員會(huì)（Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities，CARF）認(rèn)證等的康復(fù)專(zhuān)科認(rèn)證[8]。

JCI 評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)建立醫(yī)療制度和流程，規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)，為患者提供更加人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)政府創(chuàng)建NICE的目的是以系統(tǒng)化的臨床診治指南，確保為患者提供最高標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療服務(wù)，同時(shí)提供具有臨床效果和成本效果的衛(wèi)生服務(wù)信息。德國(guó)KTQ 認(rèn)證體系的核心是PDCA 循環(huán)，指導(dǎo)醫(yī)院安全管理工作的落實(shí)和提高。CARF 通過(guò)對(duì)行政管理、康復(fù)流程和分項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等幾個(gè)方面對(duì)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面評(píng)估[9]，是國(guó)際公認(rèn)的衡量康復(fù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量的有效標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)已有部分康復(fù)相關(guān)機(jī)構(gòu)已經(jīng)通過(guò)CARF 認(rèn)證。

1.2 國(guó)內(nèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制形勢(shì)

縱觀國(guó)內(nèi)康復(fù)的機(jī)構(gòu)，涉及殘聯(lián)、衛(wèi)生、民政、人社、教育等多個(gè)領(lǐng)域，各康復(fù)機(jī)構(gòu)要做好自身的康復(fù)質(zhì)量管理，首先要緊跟上級(jí)管理部門(mén)的管理要求。在這之中，又以衛(wèi)生行政部門(mén)的管理最為系統(tǒng)和重要。原衛(wèi)生部在2012 年《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見(jiàn)》[10]中提到“建立、完善以康復(fù)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理和持續(xù)改進(jìn)為核心的質(zhì)量控制體系，建立國(guó)家和省級(jí)康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制中心”。自此，全國(guó)各省市自治區(qū)都陸續(xù)在衛(wèi)生健康委的領(lǐng)導(dǎo)下，成立了省級(jí)（自治區(qū)、直轄市）康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制中心，有條件的地級(jí)市和區(qū)縣也陸續(xù)成立康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制中心。2016 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委成立國(guó)家康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理與控制中心，也標(biāo)志著我國(guó)立體化康復(fù)質(zhì)量管理體系的全面建成，形成了“國(guó)家-省直轄市自治區(qū)-地級(jí)市區(qū)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的分層級(jí)、有重點(diǎn)的質(zhì)控模式。康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制中心的主任委員單位一般為當(dāng)?shù)乜祻?fù)綜合實(shí)力較強(qiáng)的康復(fù)醫(yī)院或者綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，作為衛(wèi)生行政部門(mén)職能的延伸[11]，立足于專(zhuān)業(yè)，充分整合區(qū)域內(nèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量，調(diào)動(dòng)一線康復(fù)質(zhì)控管理機(jī)構(gòu)的主觀能動(dòng)性，以專(zhuān)業(yè)管理專(zhuān)業(yè)，以技術(shù)管理技術(shù)。

2 國(guó)內(nèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制現(xiàn)狀

2.1 康復(fù)質(zhì)量控制體系建設(shè)情況

根據(jù)目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理常規(guī)情況，各級(jí)各類(lèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)都根據(jù)自身具體工作開(kāi)展需要，建立合適的康復(fù)質(zhì)量控制組織體系，并以康復(fù)質(zhì)量管理制度為基礎(chǔ)，以環(huán)節(jié)質(zhì)量管理為手段，以專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)為促進(jìn)，以質(zhì)量控制指標(biāo)為目的，開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)管理，為患者提供高質(zhì)量的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

2.1.1 康復(fù)質(zhì)量控制組織體系建設(shè)

一般康復(fù)醫(yī)院都會(huì)建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。一是由院領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)組建醫(yī)院康復(fù)質(zhì)量管理委員會(huì)，由質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人和院內(nèi)各康復(fù)專(zhuān)家組成，指導(dǎo)醫(yī)院康復(fù)質(zhì)量管理部門(mén)開(kāi)展有效的康復(fù)質(zhì)量管理；定期對(duì)康復(fù)醫(yī)療運(yùn)行情況進(jìn)行督導(dǎo)和總結(jié)，實(shí)時(shí)向各科室反饋。二是每個(gè)康復(fù)科室由科主任負(fù)責(zé)，組成科室康復(fù)質(zhì)量管理小組，對(duì)科內(nèi)康復(fù)醫(yī)療進(jìn)行質(zhì)控，根據(jù)醫(yī)院康復(fù)質(zhì)控工作小結(jié)，持續(xù)改進(jìn)科內(nèi)康復(fù)工作。

綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科成立科室質(zhì)量管理組織，由科主任負(fù)責(zé)，并分成康復(fù)醫(yī)療、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理等若干個(gè)工作小組，一方面細(xì)化質(zhì)控內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)院整體的質(zhì)量管理要求；另一方面制訂科室內(nèi)部康復(fù)質(zhì)量控制的具體措施，將質(zhì)量管理落到實(shí)處?？祻?fù)機(jī)構(gòu)以康復(fù)質(zhì)控會(huì)議為抓手，整體把握機(jī)構(gòu)內(nèi)部康復(fù)質(zhì)量，不斷持續(xù)改進(jìn)，逐步提升機(jī)構(gòu)整體康復(fù)質(zhì)量。

2.1.2 康復(fù)制度管理體系建設(shè)

康復(fù)醫(yī)療管理制度是康復(fù)質(zhì)量管理的基礎(chǔ)和行為準(zhǔn)則，對(duì)每個(gè)參與康復(fù)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的人員有明確的任務(wù)分工和責(zé)任要求。康復(fù)機(jī)構(gòu)不但需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理核心制度，還需要制訂一系列的康復(fù)質(zhì)量管理制度，包括康復(fù)臨床管理制度、康復(fù)治療管理制度、康復(fù)護(hù)理管理制度、康復(fù)文書(shū)管理制度等。

以時(shí)任北京市康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理中心主任委員單位的北京博愛(ài)醫(yī)院組織的督導(dǎo)工作為例（筆者負(fù)責(zé)工作匯總），在2018 年對(duì)全市64 家三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的質(zhì)控督導(dǎo)工作中，發(fā)現(xiàn)只有80%的機(jī)構(gòu)有較為完整的康復(fù)質(zhì)量管理制度架構(gòu)，僅有20%的康復(fù)機(jī)構(gòu)有相對(duì)完善的制度體系，大多沒(méi)有康復(fù)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，康復(fù)治療知情同意書(shū)，康復(fù)評(píng)定會(huì)申請(qǐng)表等配套的技術(shù)性文件，管理體系仍有待進(jìn)一步完善。

2.1.3 康復(fù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

環(huán)節(jié)質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，包括患者從就診入院到出院的每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量。根據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)的特殊性，康復(fù)質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要在于康復(fù)評(píng)定，康復(fù)臨床路徑，康復(fù)早期介入和康復(fù)文書(shū)。

2.1.3.1 康復(fù)評(píng)定開(kāi)展情況 康復(fù)評(píng)定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，評(píng)定指導(dǎo)治療，治療檢驗(yàn)評(píng)定?？祻?fù)評(píng)定不是尋找疾病的病因和診斷，而是客觀地評(píng)價(jià)功能障礙的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，在康復(fù)治療前、中、后期均應(yīng)進(jìn)行?？祻?fù)評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化是提升康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，必須要引起各級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員的重視并落實(shí)到日常醫(yī)療工作之中[12]。

2.1.3.2 康復(fù)臨床路徑管理情況 臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療計(jì)劃，對(duì)規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用具有重要作用。根據(jù)北京博愛(ài)醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)，康復(fù)臨床路徑的完成率偏低[13-14]，究其原因正是康復(fù)醫(yī)學(xué)的特殊性，這也要求康復(fù)工作者們不斷探索康復(fù)臨床路徑的實(shí)際使用和管理措施，以更好地規(guī)范康復(fù)臨床工作，提高康復(fù)質(zhì)量。

2.1.3.3 康復(fù)早期介入管理情況 2021 年國(guó)家衛(wèi)生健康委在最新的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)工作中明確提到“開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療早期介入和加速康復(fù)外科服務(wù)模式試點(diǎn)，創(chuàng)新推動(dòng)康復(fù)醫(yī)療與臨床科室的緊密合作，將加速康復(fù)理念貫穿于疾病診療全程，手術(shù)前后康復(fù)及時(shí)介入，促進(jìn)患者快速康復(fù)和功能恢復(fù)”[15]。國(guó)家康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心也將康復(fù)服務(wù)早期介入工作納入質(zhì)控重點(diǎn)工作。有研究顯示，近3 年來(lái)我國(guó)綜合醫(yī)院住院患者早期康復(fù)介入率逐年提高，但仍處于較低水平[16]。

2.1.3.4 康復(fù)文書(shū)管理情況 康復(fù)醫(yī)學(xué)在實(shí)施過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生康復(fù)病歷、康復(fù)評(píng)定會(huì)記錄、護(hù)理記錄、康復(fù)治療記錄[17]等多專(zhuān)業(yè)的文書(shū)記錄，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)常規(guī)對(duì)病歷、護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控，但康復(fù)評(píng)定會(huì)記錄和康復(fù)治療記錄需要專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)控，北京市康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理中心自2013 年成立，一直將康復(fù)文書(shū)的質(zhì)控作為市級(jí)質(zhì)控工作的重點(diǎn)，到2021 年底，所有督導(dǎo)范圍內(nèi)的康復(fù)機(jī)構(gòu)都已將康復(fù)文書(shū)作為日常質(zhì)控的工作重點(diǎn)。

2.1.4 康復(fù)技術(shù)管理情況

在河北省一項(xiàng)對(duì)縣級(jí)公立綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的調(diào)查中顯示，在開(kāi)設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的107 所醫(yī)院中，所有醫(yī)院均有技術(shù)幫扶需求[18]?？祻?fù)技術(shù)水平是康復(fù)機(jī)構(gòu)水平的最直接體現(xiàn)。在實(shí)際管理工作中，需要康復(fù)機(jī)構(gòu)持續(xù)關(guān)注康復(fù)治療師的專(zhuān)業(yè)勝任力[19-20]，并加強(qiáng)康復(fù)人員的技術(shù)管理和人才培養(yǎng)[21]，特別是基層機(jī)構(gòu)康復(fù)從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)[22]。不僅需要強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，還需要定期更新康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)，并對(duì)所有人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，有計(jì)劃和記錄。

2.1.5 康復(fù)質(zhì)量控制指標(biāo)管理情況

康復(fù)質(zhì)量控制指標(biāo)是康復(fù)終末質(zhì)量的重要組成部分。評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量離不開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，而評(píng)價(jià)康復(fù)質(zhì)量就離不開(kāi)康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[23]?？祻?fù)質(zhì)量控制指標(biāo)包括康復(fù)治療有效率、年技術(shù)差錯(cuò)率、病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率、平均住院日和設(shè)備完好率。國(guó)家康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心在此基礎(chǔ)之上，增加康復(fù)醫(yī)學(xué)科的硬件配置指標(biāo)、早期介入率和并發(fā)癥預(yù)防相關(guān)指標(biāo)，并將康復(fù)治療有效率、康復(fù)功能評(píng)定率細(xì)化到各個(gè)病種，為康復(fù)質(zhì)控的實(shí)際工作提供依據(jù)。

2.2 康復(fù)質(zhì)量控制存在的問(wèn)題

雖然國(guó)內(nèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)的上級(jí)管理部門(mén)都出臺(tái)了不同的質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏統(tǒng)一完善的標(biāo)準(zhǔn)，既沒(méi)有形成成熟的管理理論，又沒(méi)有形成系統(tǒng)全面的管理體系。

國(guó)家的康復(fù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)對(duì)項(xiàng)目的規(guī)定太過(guò)單一，隨著當(dāng)今康復(fù)的需求越來(lái)越精細(xì)，模糊化的康復(fù)管理已不能適應(yīng)發(fā)展，必須將康復(fù)質(zhì)控管理提上康復(fù)機(jī)構(gòu)管理的重要日程，不斷提升康復(fù)管理的精細(xì)化，做到康復(fù)的每個(gè)流程都有據(jù)可依。

各康復(fù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理信息化程度不夠高[24]，各上級(jí)管理部門(mén)，包括各省市的康復(fù)質(zhì)控中心也沒(méi)有應(yīng)用于康復(fù)質(zhì)量綜合管理和評(píng)價(jià)的軟件體系。各康復(fù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行康復(fù)質(zhì)量管理工作，需要依賴(lài)于手工作業(yè)，從而花費(fèi)大量的人力物力，無(wú)法形成長(zhǎng)期持續(xù)有效的工作模式。

3 工作建議

3.1 推進(jìn)康復(fù)質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)化

建立健全標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)質(zhì)量管理體系尤為重要，構(gòu)建全員認(rèn)同的康復(fù)質(zhì)量與安全文化，吸納接受?chē)?guó)際先進(jìn)康復(fù)質(zhì)控理念[25-26]，打造符合中國(guó)國(guó)情的現(xiàn)代化康復(fù)質(zhì)量管理體系。參照國(guó)際先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，摒棄傳統(tǒng)的臨戰(zhàn)屯兵模式，專(zhuān)業(yè)化培養(yǎng)一批康復(fù)質(zhì)量管理和評(píng)估人才[27]，建立康復(fù)質(zhì)控專(zhuān)家?guī)?，評(píng)審時(shí)專(zhuān)家由專(zhuān)家?guī)祀S機(jī)抽取，評(píng)審結(jié)果也更公開(kāi)、透明、公正，從源頭提升康復(fù)質(zhì)量管理和評(píng)估的專(zhuān)業(yè)化水平。

3.2 推進(jìn)康復(fù)質(zhì)量控制的精細(xì)化

不斷細(xì)化康復(fù)質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將康復(fù)質(zhì)控的理念落到康復(fù)工作的每個(gè)實(shí)處，形成立體化的質(zhì)控層級(jí)。同時(shí)根據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不斷細(xì)化康復(fù)質(zhì)控的過(guò)程指標(biāo)和效果指標(biāo)，使康復(fù)工作做到每一項(xiàng)都有指標(biāo)可依，使“人人都享有康復(fù)服務(wù)”提升為“人人都享有有效的康復(fù)服務(wù)”。

3.3 提升康復(fù)質(zhì)量控制的信息化

如果要提高康復(fù)質(zhì)量管理水平，必須建立信息化康復(fù)質(zhì)量管理模式，充分利用信息資源和信息技術(shù)，探索康復(fù)質(zhì)量管理的深度信息化[28]，建立一站式康復(fù)管理智能化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、全程質(zhì)控、分析評(píng)價(jià)為一體的數(shù)字康復(fù)管理體系，促進(jìn)康復(fù)管理更加精細(xì)化，提升康復(fù)從業(yè)人員的工作效率，提升整體康復(fù)質(zhì)量[29]。

總之，質(zhì)控管理是康復(fù)機(jī)構(gòu)管理的重要內(nèi)容，也是機(jī)構(gòu)全面提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的重要抓手。建立完善的國(guó)家、省市、機(jī)構(gòu)三級(jí)康復(fù)質(zhì)控管理體系對(duì)于推動(dòng)康復(fù)技術(shù)水平的提高、康復(fù)學(xué)科發(fā)展、康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的提升，乃至國(guó)家康復(fù)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展都具有決定性作用。各級(jí)行政管理部門(mén)、康復(fù)學(xué)術(shù)團(tuán)體、康復(fù)機(jī)構(gòu)管理組織應(yīng)圍繞康復(fù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制的精細(xì)化管理積極開(kāi)展研究和實(shí)踐探索，形成適合我國(guó)康復(fù)服務(wù)現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展的現(xiàn)代康復(fù)質(zhì)控體系，助力康復(fù)事業(yè)全面高質(zhì)量發(fā)展。