盧 瑤 張淑燕 王 強 密忠祥

1.中國康復(fù)研究中心 北京博愛醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100068；2.中國康復(fù)研究中心 北京博愛醫(yī)院，北京 100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068

自20 世紀80 年代初引入現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念至今，我國康復(fù)醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展壯大，初步形成了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系[1]。但由于起步較晚，我國康復(fù)醫(yī)療資源仍存在總量不足、分布不均、發(fā)展不平衡、專業(yè)人才匱乏等問題[2]，亟須加強康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，創(chuàng)新康復(fù)服務(wù)模式，而建設(shè)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體是解決這些問題的一種嘗試。本文闡述了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策背景，探討了通過建立康復(fù)醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建分級診療格局，在醫(yī)療、教學(xué)等方面開展合作，提升基層康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，為患者提供更好的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的時代意義。

1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策背景

2016 年10 月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，對推進健康中國建設(shè)做出全面部署。綱要提出，“全面建立成熟完善的分級診療制度。完善醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團等多種分工協(xié)作模式，提高服務(wù)體系整體績效”[3]。2017 年1 月，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》。改革的重點任務(wù)之一：“建立科學(xué)合理的分級診療制度，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。鼓勵打破行政區(qū)域限制，推動醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，與醫(yī)保、遠程醫(yī)療等相結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)療資源有機結(jié)合、上下貫通?！盵4]同年4 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》。意見提出，“全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。利用三級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對基層的技術(shù)輻射和帶動作用”[5]。建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，是推進分級診療的重要抓手[6-7]，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，提升基層服務(wù)能力，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、便利的醫(yī)療服務(wù)，更好地滿足群眾看病就醫(yī)的需求[5]。

2 建設(shè)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的時代意義

2016 年，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)，“為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，努力實現(xiàn)殘疾人‘人人享有康復(fù)服務(wù)’的目標”[8]。中國殘聯(lián)主席張海迪指出，“康復(fù)是殘疾人迫切的需求”[9]。我國有8 500 萬殘疾人[10]，4 000 多萬失能和半失能老年人[11]，以及各種先天、后天因素導(dǎo)致功能障礙的患者亟需康復(fù)。隨著傷殘人群數(shù)量的持續(xù)增多和人口老齡化程度不斷加深，對康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求急速增長[12]。

當前，制約我國康復(fù)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的主要矛盾仍然是服務(wù)供給能力（不足）與人民群眾日益增長的服務(wù)需求之間的矛盾[2]。主要表現(xiàn)在三個方面：一是康復(fù)醫(yī)療資源總量不足，且發(fā)展不平衡不充分；二是我國康復(fù)科室建設(shè)及康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系相對滯后，尤其是二級及以下公立醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科室建設(shè)不規(guī)范、服務(wù)能力明顯不足；三是康復(fù)患者在不同層級醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診渠道不暢通[2，13-15]，不利于分級診療實施，不利于優(yōu)質(zhì)康復(fù)資源整合與疑難病診治，也不利于建立有效的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。

因此，推進康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，加強康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，構(gòu)建由康復(fù)機構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共同組成的康復(fù)醫(yī)聯(lián)體，是加強康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重要手段。同時要創(chuàng)新康復(fù)服務(wù)模式，優(yōu)化資源配置，提高康復(fù)資源整體利用效率，促進康復(fù)醫(yī)療資源下沉，提升基層康復(fù)服務(wù)能力，實現(xiàn)康復(fù)醫(yī)療資源上下貫通，為有康復(fù)需求的人們提供高質(zhì)量、同質(zhì)化康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

3 建設(shè)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的具體實踐

2018 年10 月，在中國殘聯(lián)、北京市衛(wèi)生健康委的支持下，中國康復(fù)研究中心牽頭成立了“中康醫(yī)聯(lián)體”，由中國康復(fù)研究中心作為核心單位，聯(lián)合中國殘聯(lián)省級康復(fù)中心、全國二級以上康復(fù)醫(yī)院及綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科組建而成。首批成員單位66 家，其中殘聯(lián)系統(tǒng)31 家，北京市15 家，外省市20 家，覆蓋全國30 個省、42 個城市，初步形成了輻射全國的康復(fù)醫(yī)聯(lián)體模式。

3.1 中康醫(yī)聯(lián)體的體制和運行機制

醫(yī)聯(lián)體（全稱“醫(yī)療聯(lián)合體”）是指不同類型、層級的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合起來，通過橫向或縱向的資源整合方式組成的利益共同體[16-17]。根據(jù)其組建形式，大致分為四種類型，即城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)[18-19]。中康醫(yī)聯(lián)體以核心單位中國康復(fù)研究中心優(yōu)勢康復(fù)資源及技術(shù)力量為支撐，以?？茀f(xié)作為紐帶，面向分布在全國各地甚至偏遠地區(qū)的成員單位開展遠程會診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、學(xué)科幫扶、教學(xué)查房、進修培訓(xùn)等多方面工作。因此，中康醫(yī)聯(lián)體實質(zhì)是“跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟+遠程醫(yī)療協(xié)作”，通過縱向資源整合方式組成的康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體[20]。

為加強組織管理，中康醫(yī)聯(lián)體設(shè)立了領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂總體發(fā)展規(guī)劃；制訂了章程，規(guī)定核心單位與成員單位的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；建立了醫(yī)聯(lián)體聯(lián)席會議制度，由核心單位組織召開；專設(shè)了醫(yī)聯(lián)體辦公室，配備專人負責(zé)醫(yī)聯(lián)體工作的對接和日常工作，保證醫(yī)聯(lián)體工作平穩(wěn)有序開展。

3.2 初步構(gòu)建分級診療格局

中康醫(yī)聯(lián)體成員單位主要來自兩大系統(tǒng)：一是殘聯(lián)系統(tǒng)，形成以中國康復(fù)研究中心為頂層，省級康復(fù)機構(gòu)為中心，以地市級康復(fù)機構(gòu)為基礎(chǔ)的康復(fù)服務(wù)體系。二是衛(wèi)生系統(tǒng)，形成以中國康復(fù)研究中心為頂層，二、三級醫(yī)療機構(gòu)為中心，以其下轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的分級診療服務(wù)體系。探索建立輻射全國，為患者提供全周期、全流程康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的國家級康復(fù)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)架構(gòu)。

從中康醫(yī)聯(lián)體運行機制來說，雖然初步建立了分級診療格局，在一定程度上加強了醫(yī)院間的交流合作，但目前仍存在不足。例如：因其松散的合作模式，導(dǎo)致核心單位與成員單位之間聯(lián)系不夠緊密；因其成員單位眾多，導(dǎo)致開展工作不能兼顧到所有的成員單位；因其尚未建立績效考核和激勵機制，一定程度上難以調(diào)動大家的積極性等[21]。因此，今后要著力于改進不足，建立更加有效的、覆蓋所有成員單位的分級診療格局。

3.3 開展多種形式的康復(fù)醫(yī)聯(lián)體活動

3.3.1 開展豐富的醫(yī)療活動 從遠程會診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、學(xué)科幫扶3 個方面著手，一是定期為醫(yī)聯(lián)體成員單位進行遠程會診，便捷、高效地解決當?shù)蒯t(yī)生遇到的康復(fù)醫(yī)療問題，使患者足不出戶就能享受到核心單位專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)；二是成員單位可根據(jù)自身康復(fù)業(yè)務(wù)水平及學(xué)科建設(shè)情況提出需求，核心單位組織相應(yīng)的康復(fù)醫(yī)療、治療、護理專家團隊及管理團隊前往成員單位進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)；三是根據(jù)成員單位需求及其科室建設(shè)情況，長期派駐（1 個月以上）高年資主治醫(yī)師（或同級別治療師、護師）及以上級別業(yè)務(wù)骨干到成員單位出診、查房、帶教，給予量身定制式學(xué)科幫扶。

3.3.2 積極開展教育、教學(xué)活動 康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的教育、教學(xué)活動主要從進修學(xué)習(xí)、教學(xué)查房、講座培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)4 個方面著手。一是核心單位優(yōu)先接收成員單位醫(yī)務(wù)人員進修學(xué)習(xí)（一般6 個月以上）；二是核心單位定期組織專家進行疑難病例線上教學(xué)查房、康復(fù)指導(dǎo)或應(yīng)成員單位邀請進行遠程會診，成員單位醫(yī)務(wù)人員可遠程觀摩學(xué)習(xí)；三是核心單位定期組織遠程培訓(xùn)和不定期線下講座，培訓(xùn)內(nèi)容涉及康復(fù)專題教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)、新技術(shù)推廣等；四是核心單位借助北京市康復(fù)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地平臺，接收成員單位符合條件的醫(yī)師進行規(guī)范化培訓(xùn)，為成員單位培養(yǎng)更多的實用型康復(fù)人才。通過以上舉措，逐步提高了成員單位康復(fù)醫(yī)師、治療師、護理人員的素養(yǎng)，補齊了成員單位康復(fù)技術(shù)短板，全面增強了各成員單位的康復(fù)服務(wù)能力。

4 中康醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初步成果

中康醫(yī)聯(lián)體成立后，核心單位專門成立了醫(yī)聯(lián)體工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了醫(yī)聯(lián)體制度，設(shè)立了醫(yī)聯(lián)體辦公室，并配備專人負責(zé)醫(yī)聯(lián)體日常工作，管理醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的進修、培訓(xùn)、會診、查房、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、醫(yī)師派駐等工作。

具體成果如下，一是組織進修培訓(xùn)：截至2021 年3 月，已接收成員單位40 余名醫(yī)護人員進修學(xué)習(xí)；開展醫(yī)聯(lián)體遠程培訓(xùn)15 次，成員單位1 500 余人次醫(yī)護人員接受培訓(xùn)；二是開展線上會診、教學(xué)：開展遠程會診、教學(xué)查房及康復(fù)指導(dǎo)8 次；三是實施學(xué)科幫扶：累計選派10 余個學(xué)科30 余名專家前往成員單位開展臨床帶教、查房、疑難病例會診、手術(shù)等活動，服務(wù)康復(fù)患者百余人次。中康醫(yī)聯(lián)體成立2 年多來，在使眾多患者得到高質(zhì)量康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的同時，也使成員單位醫(yī)務(wù)人員康復(fù)診療水平得到顯著提升。

5 討論

5.1 加強政策引導(dǎo)，政府統(tǒng)籌管理

在推進中康醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展過程中，各類康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)聯(lián)體與分級診療尚缺乏統(tǒng)一認識，對自身功能定位及職責(zé)不夠明晰。政府應(yīng)引導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)明確自身定位，發(fā)揮政府主導(dǎo)和政策引領(lǐng)作用。一是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生、發(fā)改、科技、財政、人社、醫(yī)保等部門形成聯(lián)動機制[22-24]；二是通過出臺相關(guān)配套文件、措施，發(fā)揮政策的疊加效應(yīng)[5]；三是組織實施醫(yī)聯(lián)體績效考核工作，充分調(diào)動各級各類醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性[25]。

5.2 政府牽頭，締結(jié)緊密型醫(yī)聯(lián)體

目前，中康醫(yī)聯(lián)體的運行模式類似?？坡?lián)盟，以松散型為主。核心單位主動承擔社會責(zé)任，依托其自身康復(fù)資源中心優(yōu)勢，為成員單位提供學(xué)習(xí)、交流機會。這種松散型醫(yī)聯(lián)體模式在一定程度上加強了成員單位間交流合作，促進了基層康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升，但由于激勵機制尚不完善，難以調(diào)動大家的積極性，有其局限性。若由政府牽頭主導(dǎo)，成員單位積極參與共同締結(jié)緊密型醫(yī)聯(lián)體，建立目標明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機制，可有效解決競爭和虹吸問題，真正實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，構(gòu)建利益、責(zé)任、發(fā)展共同體[26-27]。同時積極探索建立符合各成員單位實際情況的合作模式，提升醫(yī)聯(lián)體合作質(zhì)量，推動全國康復(fù)醫(yī)學(xué)高質(zhì)量發(fā)展。

5.3 加強成員單位康復(fù)醫(yī)療同質(zhì)化管理

在中康醫(yī)聯(lián)體實際運行中發(fā)現(xiàn)，不同康復(fù)機構(gòu)康復(fù)醫(yī)療水平參差不齊，部分基層康復(fù)機構(gòu)欠缺現(xiàn)代康復(fù)理念，人才匱乏。因此，應(yīng)加強成員單位康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，制訂和出臺統(tǒng)一的質(zhì)量管理標準，保障各成員單位在同一標準下進行評價考核或參考對照，實現(xiàn)同類機構(gòu)同質(zhì)化管理，才能真正提高基層康復(fù)機構(gòu)服務(wù)能力，提升全體系的康復(fù)學(xué)科水平。

5.4 加強醫(yī)聯(lián)體人員交流和人才培養(yǎng)

調(diào)查顯示，我國康復(fù)專業(yè)人才匱乏，康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士總量不能滿足需求，特別是二級及以下康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)人才更為缺乏[2]。中康醫(yī)聯(lián)體的成立為各成員單位提供了一個很好的相互學(xué)習(xí)與交流的平臺，今后，中康醫(yī)聯(lián)體進一步擴大進修規(guī)模、增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)數(shù)量、利用遠程培訓(xùn)、專題講座等多種形式，為我國培養(yǎng)更多康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才。

5.5 加強醫(yī)聯(lián)體技術(shù)交流和科研協(xié)作

醫(yī)教研協(xié)同、產(chǎn)學(xué)研結(jié)合是提升康復(fù)醫(yī)聯(lián)體康復(fù)學(xué)科整體水平的重要途徑和手段。中國康復(fù)研究中心作為牽頭單位，通過集合醫(yī)聯(lián)體各成員單位的專家力量和優(yōu)勢資源，更有利于聯(lián)合申報國家重大科研課題、推動科研成果轉(zhuǎn)化、引領(lǐng)康復(fù)行業(yè)技術(shù)創(chuàng)新，促進行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。