農(nóng)耀斌 黃鴻娜 黃晶晶 董芷辛 宋文選 肖熹煜 杜沅沁

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西南寧 530022；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室，廣西南寧 530022；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)脾胃肝病科，廣西南寧 530022；4.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)腫瘤科二區(qū)，廣西南寧 530022

肝癌是常見的一種惡性腫瘤，據(jù)報(bào)道，我國肝癌的發(fā)病率、死亡率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。血小板在機(jī)體肝臟涉及的生理病理過程中發(fā)揮著重要作用，在腫瘤轉(zhuǎn)移、免疫防御等過程中均扮演著重要的角色。血小板由成熟的親代巨核細(xì)胞分離、脫落，將無核的血小板顆粒釋放進(jìn)入外周血，并進(jìn)一步發(fā)育至功能成熟[2]。靜息狀態(tài)下的血小板在血管內(nèi)未被激活，當(dāng)血小板進(jìn)入肝炎期的肝臟，會(huì)與肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞作用，誘導(dǎo)效應(yīng)細(xì)胞聚集、激活，并釋放大量生長因子（血管內(nèi)皮生長因子、血小板源性生長因子等），導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，影響肝細(xì)胞的修復(fù)及再生[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床逐漸了解血小板的生成過程，血小板在各種出血性疾病的治療中發(fā)揮良好的作用，至今未有藥物或生物制品可取代。而隨著需要量的增加，臨床上出現(xiàn)血小板告急的現(xiàn)象，因此，如何科學(xué)用血，避免血小板浪費(fèi)，提高血小板輸注有效率及輸注后藥物調(diào)理成為當(dāng)下的熱點(diǎn)之一。

1 血小板生成

關(guān)于血小板的生成，臨床學(xué)者有著不同的見解，有研究運(yùn)用3D、4D 成像技術(shù)證實(shí)巨核細(xì)胞額外產(chǎn)生血小板的數(shù)量可滿足人體的需求，這一模式稱為胞膜出芽[4]。出芽現(xiàn)象存在于肝臟的巨核細(xì)胞中[5]，這提示血小板功能與肝臟之間的聯(lián)系有待進(jìn)一步深析。

1.1 血小板生成的特征

血小板內(nèi)富含編碼RNA 及非編碼RNA（微RNA、基因間區(qū)長鏈非編碼RNA、核糖體RNA）[6]，大部分RNA由親代巨核細(xì)胞通過包裹的方式釋放傳遞給子代，少部分通過外周血借助微囊泡或直接交換等方式從其他細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞等）中提取RNA，此外，血小板本身也可獨(dú)立翻譯[7]。不同階段的血小板蛋白表達(dá)水平存在差異，其在成熟血小板中的表達(dá)低于網(wǎng)織血小板[8]。

1.2 血小板生成過程的調(diào)控機(jī)制

血小板生成是一個(gè)復(fù)雜的機(jī)制調(diào)控過程。研究發(fā)現(xiàn)，miR-1915-3p 能夠促進(jìn)巨核前體細(xì)胞及造血干細(xì)胞產(chǎn)生血小板微囊泡，從而抑制兔抗Rho B 多克隆抗體蛋白的表達(dá)，啟動(dòng)巨核細(xì)胞生成血小板的功能[9]。也有研究證實(shí)，巨核細(xì)胞骨架蛋白運(yùn)動(dòng)與褪黑素、胰島素樣生長因子-1 活化胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶通路及Akt信號(hào)通路相關(guān)，并促進(jìn)血小板釋放[10]。巨核細(xì)胞異質(zhì)性生成血小板功能（免疫血小板、止血血小板），可用于不同疾病輸注治療[11]。由此可見巨核細(xì)胞在血小板生成調(diào)控過程扮演著重要的角色。

2 血小板無效輸注（platelet transfusion refractoriness，PTR）

PTR 發(fā)生的因素主要包括免疫性因素、非免疫性因素和血小板制品因素等，肝癌患者以非免疫因素為主。

2.1 免疫性因素

在免疫原因中，最常見的是人白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）Ⅰ類分子，免疫因素以抗體介導(dǎo)的同種免疫為主[12]。當(dāng)患者輸注血型不相容的血小板時(shí)會(huì)產(chǎn)生抗體，抑制血小板生成途徑，降低血小板功能[13]。研究顯示，PTR 的可能原因如下：輸血前不重視人血小板抗原（human platelet antigen，HPA）抗體篩查，HPA 分型不合，特別是等位基因中ab、bb 型高表達(dá)[14]。CD36 通過受體凝血酶敏感蛋白與C-末端區(qū)域結(jié)合，促進(jìn)血小板黏附和聚集，若CD36 抗原缺失，該能力下降，可導(dǎo)致PTR[15]。血小板表面有相應(yīng)的藥物作用靶抗原（肝素類、奎寧等）表達(dá)，在使用相關(guān)藥物后，可誘導(dǎo)體內(nèi)血小板產(chǎn)生相關(guān)性抗體，發(fā)生免疫性PTR[16]。肝癌患者PTR 的因素是由于肝臟功能嚴(yán)重受損，臨床上出現(xiàn)諸多癥狀，如反復(fù)多發(fā)性發(fā)熱、感染、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）、出血等，隨著多次輸注血小板，機(jī)體內(nèi)相關(guān)的抗體也在累積，最后血小板遭到破壞[17]，可見PTR 受多種免疫性因素的影響。

2.2 非免疫性因素

當(dāng)機(jī)體發(fā)熱感染時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等致熱源通過DIC 導(dǎo)致血小板破壞，此時(shí)血小板分泌多種趨化因子作為炎癥介質(zhì)參與炎癥反應(yīng)，Toll 樣受體（toll-like receptor，TLR）家族（TLR1、TLR4、TLR6）可結(jié)合細(xì)菌脂多糖、肽聚糖、脂蛋白形成血小板-細(xì)菌聚集體，激活血小板-白細(xì)胞聚集體介導(dǎo)免疫反應(yīng)，可通過加速細(xì)胞凋亡，影響內(nèi)源性產(chǎn)生和外源性輸注的血小板的壽命，進(jìn)一步消耗血小板[18]。脾臟也是血小板遭到破壞的部分因素之一。脾臟最大的免疫器官，肝癌患者通常伴隨脾功能亢進(jìn)、脾大等[19]。脾功能亢進(jìn)時(shí)，外源性輸入的血小板會(huì)被大量破壞，存活時(shí)間降低。當(dāng)脾臟增大后，血小板也隨之被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致PTR 發(fā)生[20]。在慢性出血的患者中，血小板不斷丟失，同時(shí)血管內(nèi)病理性凝血形成微血栓，其過程消耗大量血小板，可能會(huì)導(dǎo)致PTR。在抗癌的過程中，使用化療藥物、靶向藥物（如阿帕替尼、昆伐替尼）等可毒害細(xì)胞，引起嚴(yán)重的骨髓抑制，導(dǎo)致血小板生成減少且壽命降低[21]，可見在PTR在非免疫性因素中受機(jī)體內(nèi)源性和外源性因素影響。

2.3 血小板制品因素

血小板離體因保存時(shí)間長久會(huì)影響其輸注效果，有研究發(fā)現(xiàn)，血小板離體后，儲(chǔ)存條件為（22±2）℃，儲(chǔ)存5 d 時(shí)已發(fā)生功能及形態(tài)改變，且受pH、溫度、P選擇素、運(yùn)輸條件等因素的影響[22]。由此血小板制品因素也應(yīng)受到重視。

2.4 其他因素

有研究發(fā)現(xiàn)，臍帶血移植、外周血干細(xì)胞移植，患者的PTR 發(fā)生率為38.6%、78.0%，這可能和抗CD36抗體介導(dǎo)、移植后骨髓抑制、血小板輸注數(shù)量及次數(shù)等因素相關(guān)[18]。此外，隨著肝癌患者病情輕重程度、體重指數(shù)、年齡等增加，PTR 發(fā)生率也升高[23]。有少部分肝癌患者，在臨床上被誤認(rèn)為PTR，其輸注血小板后會(huì)產(chǎn)生血小板聚集的假性降低，此現(xiàn)象原因和機(jī)制不明，有待進(jìn)一步研究。

3 干預(yù)措施

3.1 西醫(yī)干預(yù)措施

3.1.1 避免血小板相關(guān)抗體因素 輸注血小板前對(duì)患者血型、血小板抗體、血型相容情況進(jìn)行篩查，可降低PTR 發(fā)生。輸注無白細(xì)胞血小板可減少對(duì)HLAⅠ類的免疫，抗原陽性時(shí)，需配對(duì)尋找配型相合的供者。對(duì)已發(fā)生PTR 的患者首先應(yīng)尋找原因，如存在非免疫因素（如脾功能亢進(jìn)、發(fā)熱感染等）需首先處理。多次輸血的患者，如CD36 抗原缺失，需篩查CD36 抗體，單采血小板輸注，避免直接輸注母體血液。丙種球蛋白能夠封閉單核巨噬細(xì)胞可結(jié)晶片段受體，阻止血小板被吞噬，且可阻斷相關(guān)抗體依賴細(xì)胞毒作用的效應(yīng)，增加抗血小板IgG 的清除率等，為此可預(yù)防性先輸注丙種球蛋白。

3.1.2 對(duì)因治療 尋找肝癌患者發(fā)生PTR 的原因，在臨床上，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、出血情況等判斷是否為非免疫因素，并且針對(duì)不同的原因，制訂血小板輸注的方案，減少或避免PTR 的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱感染合并DIC 時(shí)，先進(jìn)行抗感染治療，尋找發(fā)熱原因，待發(fā)熱感染癥狀改善，糾正DIC 后，再行輸注血小板[24]。當(dāng)懷疑藥物性抗體導(dǎo)致PTR 時(shí)，需先抽血送檢，停用相關(guān)藥物，再行血小板輸注，且需進(jìn)行輸血后評(píng)估，及時(shí)調(diào)整方案[25]。血小板消耗過多時(shí)，積極治療原發(fā)疾?。ㄈ绺伟┢⑵屏?、消化道出血等），在避免藥物性因素的同時(shí)，也可服用促血小板生成的藥物。有研究表明，PTR 時(shí)可考慮服用抗纖維蛋白溶解劑（如ε-氨基己酸、氨甲環(huán)酸等），對(duì)血小板減少癥患者出血有較好的護(hù)板效果[26]。另有研究表明，為了抑制由免疫因素引起的PTR 的免疫反應(yīng)，可靜脈注射免疫球蛋白，當(dāng)免疫球蛋白與血小板組分一起施用時(shí)，1 h 校正計(jì)數(shù)增量有所改善，但24 h 時(shí)該指標(biāo)沒有顯示出任何變化[27]，因此，臨床上對(duì)因治療十分重要。

3.1.3 其他 獻(xiàn)血者在當(dāng)?shù)刂行难精I(xiàn)血時(shí)，可常規(guī)做HLA、HPA 篩查，檢查其血小板數(shù)值及質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，并建立基因供者庫，在運(yùn)輸至醫(yī)院的過程中，注意保存的溫度，避免磕碰，避免血小板結(jié)構(gòu)的破壞[28]。對(duì)肝癌患者病情輕重程度、體重指數(shù)、年齡等方面進(jìn)行評(píng)估，查找原因，在合理的情況下提高輸注效率。由于抗HLA 抗體占免疫學(xué)原因的大多數(shù)，因此，臨床上正在努力使用HLA 耗盡的血小板輸血制劑。在血小板輸血不耐受的肝癌患者中長期緩慢輸注血小板可有效緩解PTR，免疫清除去除的血小板數(shù)量與血液中血小板的數(shù)量呈正相關(guān)，因此，肝癌患者僅將血小板計(jì)數(shù)保持在止血所需的最低濃度以上與快速增加血小板計(jì)數(shù)比較，前者更為有益[29]。這與細(xì)菌感染使用抗生素治療長時(shí)間保持高濃度目標(biāo)相似。

3.2 中藥干預(yù)措施

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，造血功能正常與肝、脾、腎三臟密不可分。中藥在某種程度上可以促進(jìn)器官的功能，對(duì)血小板的來源及去路有一定的調(diào)節(jié)作用。

3.2.1 中藥復(fù)方 中藥復(fù)方可兼顧人體各大臟器而調(diào)之，其諸藥合用可調(diào)節(jié)臟腑的氣血生化之源相互作用，促進(jìn)肝癌患者血小板水平恢復(fù)。周迪等[30]在腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥中治療認(rèn)為，火熱毒盛為標(biāo)，肝、脾、腎虧虛為本，瘀血內(nèi)停為變，辨證論治后采用自擬方以健脾柔肝、益髓、瀉火解毒、活血祛瘀生新為法，取得“去菀陳莝”之效，對(duì)血小板減少癥治療得到良好的效果。張晶等[31]運(yùn)用升板湯對(duì)化療所致血小板減少癥患者進(jìn)行治療，證實(shí)了藥證相應(yīng)，促進(jìn)血小板短時(shí)間恢復(fù)，減少死亡率，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，眾多中藥復(fù)方使用有效改善了患者的血小板數(shù)量。

3.2.2 單味藥藥理 單味藥中有許多成分，其提取物可用于肝癌患者血小板減少時(shí)促進(jìn)其凝血，改善PTR?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，血小板減少時(shí)，黃芪甲苷類起到促生血小板作用[32]。茜草炭提取物可降低全血黏度，促進(jìn)血小板聚集，改善凝血功能，發(fā)揮止血作用，并且能促進(jìn)小鼠受損造血系統(tǒng)的恢復(fù)[33]。在花生紅衣的研究進(jìn)展中發(fā)現(xiàn)，其含有的豐富物質(zhì)（甾醇酯、甘油酯）能促進(jìn)骨髓生血功能，并可抑制纖維蛋白溶解，進(jìn)一步加快血小板而生成，縮短出血時(shí)間[34]。因此，單味藥促進(jìn)血小板生成或其有效成分可通過調(diào)控信號(hào)通路干預(yù)肝癌患者PTR 的產(chǎn)生。綜上，中醫(yī)在干預(yù)肝癌患者PTR 中起著極其重要的作用。

4 總結(jié)與展望

成分輸血的并發(fā)癥在臨床上越來越被重視，特別是PTR，輸血治療方案應(yīng)根據(jù)當(dāng)前患者病情及患者出血性質(zhì)評(píng)估來制訂，其最終目的是改善患者病情，增加血小板存活及生成率。但在輸注血小板過程中總避免不了各種因素造成肝癌患者發(fā)生PTR，對(duì)此，臨床中應(yīng)彌補(bǔ)當(dāng)前的不足，在西醫(yī)方面避免已知誘因，加快實(shí)驗(yàn)研究血小板PTR 的機(jī)制，從免疫性因素、非免疫性因素、基因敲除等方面深入探討，研發(fā)新的特殊血小板制劑等替代品，以解決PTR 的問題。中醫(yī)方面應(yīng)充分挖掘中醫(yī)寶庫，實(shí)現(xiàn)中西有效結(jié)合發(fā)揮療效，減輕藥物等因素的不良反應(yīng)。在兩者的最佳契合點(diǎn)上，研究新一代的血小板制品，為肝癌患者PTR 提供新的治療方法。