肖轉榮

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

機械通氣在恢復患者肺通氣的同時，可導致患者呼吸生理發(fā)生變化，使其產生人機對抗及負面心理，易在短期內出現(xiàn)認知功能異常及意識改變，故ICU機械通氣患者發(fā)生譫妄的風險較高[1]。譫妄一旦發(fā)生后，可給ICU患者預后帶來負面影響，導致其住院時間增加，死亡風險提高。因此，對ICU機械通氣患者而言，采取有效措施防控譫妄的發(fā)生具有重要意義。集束化護理為一種先進的護理模式，是指護理人員為患者提供一系列循證醫(yī)學支持的護理措施，以促使某種疑難疾病得到妥善處理。有研究認為，運用此護理模式可保證患者醫(yī)療安全，改善其臨床結局[2]。本研究將集束化護理應用于ICU機械通氣患者中，獲得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本次納入對象為2019年3月—2020年10月入住定西市人民醫(yī)院ICU且行機械通氣治療的84例患者，納入標準：①符合機械通氣指征；②ICU停留時間超過24 h；③溝通能力正常；④年齡不低于18歲；⑤患者及家屬均同意加入研究。排除標準：①腦器質性損傷；②處于深度昏迷狀態(tài)；③入組前發(fā)生譫妄；④患有嚴重傳染?。虎菥癞惓?。將所有患者按1：1的比例隨機分配到參照組、研究組等2組內，各42例。參照組：男、女分別為25例、17例；年齡最小23歲，最大75歲，平均（49.03±6.14）歲；體重53～81 kg，平均（67.34±4.07）kg。研究組：男、女分別為24例、18例；年齡最小24歲，最大73歲，平均（48.71±5.83）歲；體重54～81 kg，平均（67.56±4.23）kg。比較2組年齡、性別、體重等基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照組開展常規(guī)ICU護理，包括按時為患者翻身叩背，定期評估意識狀態(tài)，依照常規(guī)標準開展各項護理操作，做好病情監(jiān)測等。

研究組在上述護理基礎上實施集束化護理，具體措施包括：①睡眠管理：給患者創(chuàng)設一個相對私密的環(huán)境，盡量集中安排治療及護理活動；護理人員需采取正確的約束方法，尤其是應對約束帶的使用加強規(guī)范；每天臨睡前為患者播放15 min左右具有安神鎮(zhèn)靜作用的輕音樂；每晚22∶00準時熄燈，并給患者戴好眼罩、耳塞，以減少聲光對睡眠的干擾。②譫妄評估：護理人員采用重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表（ICDSC）對患者進行譫妄評估，每6 h評估1次。此外，可配合鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS）進行鎮(zhèn)靜評估，每2 h開展1次。根據(jù)患者病情進展做好隨時評估的準備。如患者被評估為存在譫妄，則需認真鑒別，給予針對性處理后及時查明譫妄出現(xiàn)的原因。③早期活動：在患者病情恢復穩(wěn)定后，康復治療師和護理人員根據(jù)患者意識狀況、肌力等情況為其制定個體化的早期活動計劃，并督導其執(zhí)行?；顒觾热菰斠姳?。④每日喚醒及自主呼吸試驗：護理人員每日早8：00停用所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，執(zhí)行喚醒試驗，直至患者產生不適或清醒后評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況，并調整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物輸入量及速率。于喚醒期間開展自主呼吸試驗，同時觀察患者意識狀況，查看呼吸機運行模式、人機協(xié)調情況。⑤心理支持：患者意識清醒后，護理人員為其介紹ICU環(huán)境及醫(yī)護團隊成員，以減輕陌生環(huán)境對其的不良刺激；滿足患者合理需求，同時，在患者病情允許情況下，適當增加家屬探視的次數(shù)及時間。在探視時，護理人員與家屬合力為患者提供心理支持。

表1 ICU機械通氣患者早期活動計劃

1.3 觀察指標

①于入住ICU 8h內、8～48 h及48 h后采用重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（ICDSC）[3]對2組譫妄發(fā)生情況進行判定。ICDSC包括8個均按0～1分評分的項目，當總分達到4分時可判定為譫妄。統(tǒng)計譫妄總發(fā)生率，并記錄譫妄持續(xù)天數(shù)。②記錄2組通氣時長及ICU停留天數(shù)。③于干預前后采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE II）[4]評分對2組進行評價。APACHE II共計71分，分值愈低，患者病情愈輕。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 比較2組譫妄發(fā)生情況及譫妄持續(xù)天數(shù)

研究組譫妄總發(fā)生率11.90%明顯低于參照組的33.33%（P＜0.05），詳見表2；研究組譫妄持續(xù)天數(shù)為（1.51±0.46）d，明顯短于參照組的（2.75±0.69）d（t=3.700，P=0.002）。

表2 2組譫妄發(fā)生情況比較 例（%）

2.2 比較2組通氣時長及ICU停留天數(shù)

研究組通氣時長、ICU停留天數(shù)均明顯短于參照組（P均＜0.05），詳見表3。

表3 2組通氣時長及ICU停留天數(shù)比較（，d）

表3 2組通氣時長及ICU停留天數(shù)比較（，d）

2.3 比較2組APACHE II評分

2組干預前APACHE II評分比較無明顯差異（P＞0.05）；干預后2組APACHE II評分與干預前相比均明顯降低（P均＜0.05），且研究組明顯低于同期參照組（P＜0.05），詳見表4。

表4 2組干預前后APACHE II評分比較（，分）

表4 2組干預前后APACHE II評分比較（，分）

3 討論

譫妄是一種以意識模糊、認知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的急性腦病綜合征，常在ICU機械通氣患者中出現(xiàn)，原因和患者頻繁進行侵入性治療措施、鎮(zhèn)靜處理，加上ICU環(huán)境等因素的刺激，致使其情緒受到較大幅度波動有關。相關研究表明，譫妄和ICU機械通氣患者病情加重、院內死亡等不良預后有一定關系[5]。故有必要采取有效措施對該并發(fā)癥進行防控。

集束化護理是針對某一類棘手疾病患者所實施的護理模式，其服務宗旨是為患者提供高質量的護理，提高其醫(yī)療安全性，改善其臨床結局。有研究表明，集束化護理中的各項措施均經循證醫(yī)學證實有效，且措施的有效融合可發(fā)揮疊加效應，促使護理質量大大提升[6]。本研究將集束化護理應用于ICU機械通氣患者譫妄預防中，結果顯示，研究組譫妄發(fā)生率11.90%與參照組的33.33%相比明顯較低，譫妄持續(xù)天數(shù)與參照組相比明顯較短。提示此護理模式有助于降低譫妄的發(fā)生。分析其原因為集束化護理注重對譫妄的早期評估，可實現(xiàn)對譫妄的提早預判，進而便于適時采取有效措施對其進行防控。通過加強睡眠管理，使患者形成正常的睡眠-覺醒周期，進而有利于提高其睡眠質量。而加強對患者的認知教育，減少環(huán)境因素、不良認知等對患者的影響，則有助于減輕患者應激反應。同時聯(lián)合家屬為其提供強有力的心理支持，能夠確保其在平穩(wěn)的情緒狀態(tài)下接受治療，從而可降低譫妄發(fā)生概率[7]。研究組機械通氣時長與參照組相比明顯較短。這是由于每日喚醒試驗能夠對患者意識狀態(tài)做出及時評估，可便于及時喚醒患者，避免鎮(zhèn)靜藥物過度使用而給患者帶來較大傷害。自主呼吸試驗通過短期內動態(tài)觀察來了解患者能否耐受自主呼吸，可便于盡早撤機，有助于縮短通氣時長[8]。另外，本研究結果還顯示，研究組干預后APACHE II評分明顯低于同組干預前及同期參照組；研究組ICU停留時間與參照組相比明顯較短。分析其可能原因為通過實施譫妄評估管理、每日喚醒及自主呼吸試驗、睡眠護理、早期運動指導等一系列集束化護理措施，可預防譫妄的發(fā)生，增加患者肌力，改善其各項功能及病情，從而可縮短ICU停留時間。

綜上所述，集束化護理在ICU機械通氣患者中應用，可有效預防譫妄的發(fā)生，明顯緩解患者病情，顯著縮短機械通氣時長及ICU停留天數(shù)。