尤 劍

（甘肅省慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

1 引言

食管鱗癌屬于消化道常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病后患者進(jìn)食困難且食管部位會出現(xiàn)疼痛感，該病可發(fā)生在食管不同部位，病情加重時患者將完全不能進(jìn)食，對患者生命安全構(gòu)成威脅[1]。食管鱗癌患者在確診時往往年齡偏大，大部分為60歲以上患者，然而老年患者身體機(jī)能退化，已經(jīng)不具備實(shí)施根治性切除手術(shù)的身體條件，臨床上只能采取以放射治療為主的綜合治療。大量治療結(jié)果表明僅采取放射治療效果不明顯，同期放化療是目前不可切除食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。近年來，隨著新藥的發(fā)展，中國晚期食管癌的治療取得了一些進(jìn)步，但總體預(yù)后較差，遠(yuǎn)期生存率較低。對于非手術(shù)食管鱗癌患者主要通過抑制癌細(xì)胞方式進(jìn)行控制，不同的治療方法治療效果不同[2]。放療是治療腫瘤的重要方法之一，主要通過高能射線攻擊體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的DNA分子，從而達(dá)到殺死癌細(xì)胞的目的[3]。紫杉醇是臨床常用化療藥物，該藥是一種新型抗微管藥物，可通過打破微管聚散狀態(tài)，抑制癌細(xì)胞增殖與分裂，最終抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散[4]。白蛋白結(jié)合型紫杉醇和奈達(dá)鉑均為第三代紫杉類和鉑類化療藥，具有高效低毒的臨床特性，新近研究顯示其對鱗癌更具有優(yōu)勢。因此，本研究通過使用白蛋白紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑同步放化療對老年非手術(shù)食管鱗癌進(jìn)行治療，觀察患者臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的124例老年非手術(shù)食管鱗癌患者作為研究對象，根據(jù)其采用的治療方式分成60例對照組、64例觀察組。觀察組：男患者33例，女患者31例；年齡62～87歲，年齡均值（75.64±8.71）歲；患病時間8～16個月，時間均值（12.34±2.62）個月。對照組：男患者28例，女患者32例；年齡61～88歲，年齡均值（74.21±8.13）歲；患病時間8～17個月，時間均值（12.74±2.12）個月。2組比較不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過常規(guī)血液檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、胃鏡、鋇透、CT、核磁共振等病理學(xué)檢查均證實(shí)為食管鱗癌且選擇非手術(shù)方式治療；②入院前沒有使用本次研究所用藥物；③治療前無食管出血、穿孔，無明顯氣管受侵；④均為接受單純放療或白蛋白紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑同步放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通功能障礙患者；②肝、腎、心、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥患者；③有頻繁嘔血、心慌、頭暈、腹部聽診異常癥狀，食道周圍器官組織嚴(yán)重?fù)p傷；④有腫瘤轉(zhuǎn)移到鄰近淋巴結(jié)組織患者。

1.2 方法

對照組采用單純放療，方法如下：放射治療采用3D-CRT或IMRT技術(shù)，患者頸、胸、腹部采用熱塑膜進(jìn)行固定，CT機(jī)選擇大口徑螺旋，設(shè)置層厚為5 mm，掃描區(qū)域下頜骨下緣至腰2椎體下緣，圖像傳至瓦里安計劃系統(tǒng)。根據(jù)定位CT掃描圖像結(jié)合既往胃鏡、食管鋇餐造影及超聲結(jié)果進(jìn)行靶區(qū)勾畫。靶區(qū)范圍:通過影像聯(lián)合內(nèi)鏡觀察腫瘤靶區(qū)（GTV），該部位會表現(xiàn)出腫瘤塊及淋巴結(jié)異常腫大，將GTV區(qū)域向四周外放0.7 cm劃分為臨床靶區(qū)（CTV），在實(shí)際操作中應(yīng)以解剖屏障狀況為標(biāo)準(zhǔn)，可朝著上、下方向外放3 cm作為調(diào)整，同時包括高危淋巴引流區(qū)，計劃靶區(qū)（PTV）則是在CTV基礎(chǔ)上外放0.5 cm。采取預(yù)防性照射，照射雙方有：頸段、胸上段食管癌與下頸、鎖骨區(qū)淋巴結(jié)，下段食管癌與胃左淋巴結(jié)。處方劑量:50～60 Gy，1.8～2 Gy/f/d，5 f/w。覆蓋PTV的等劑量曲線有95%。對正常組織的照射劑量采取以下限量：脊髓部分≤40 Gy，心臟部分V30≤40%，V40≤30%，雙肺部分V20≤28%、V30≤20%。上級醫(yī)師確認(rèn)靶區(qū)的可行性，物理師針對最終確定的靶區(qū)范圍及正常組織限量制定放療計劃，計劃評估通過后進(jìn)行X線模擬機(jī)復(fù)位，技術(shù)員擺位，確保無誤后開始執(zhí)行放療計劃。放療頻率周一至周五每天放療一次，周末間隔兩天，放療時間約10 min/次，病情較重患者則在上級醫(yī)生診斷與指導(dǎo)下，適當(dāng)增加放療次數(shù)。

觀察組采用白蛋白紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑同步放化療，化療部分選擇藥品名稱為注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型），該藥生產(chǎn)廠家為：浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20213539，規(guī)格：100 mg，用藥方式為靜脈滴注，使用劑量為260 mg/m2，30 min/次，3周/次；注射用奈達(dá)鉑，該藥生產(chǎn)廠家為：齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050563，規(guī)格：10 mg，用藥方式為靜脈滴注，使用劑量為85 mg/m2，60 min/次，3周/次。放療部分與對照組單純放療操作步驟相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療總有效率、不良反應(yīng)總發(fā)生率、炎癥因子狀況指標(biāo)。

（1）療效標(biāo)準(zhǔn)采用實(shí)體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST）[5]進(jìn)行評定，療效標(biāo)準(zhǔn)主要包括：①完全緩解（CR）。所有目標(biāo)病灶完全消失。②部分緩解（PR）。所有可測量目標(biāo)病灶的長徑之和比基線水平減少至少30%。③穩(wěn)定（SD）。所有可測量目標(biāo)病灶的長徑之和有縮小但未達(dá)PR，或有增加但未達(dá)PD。④進(jìn)展（PD）。病灶直徑之和相對增加至少20%?？傆行?（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）不良反應(yīng)主要包括貧血、關(guān)節(jié)疼痛、惡心、嘔吐、脫發(fā)。

（3）炎癥因子狀況主要包括腫瘤壞死因子-α（Tumour Necrosis Factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）?；颊哂谠绯靠崭?fàn)顟B(tài)，由護(hù)士抽取5 mL靜脈血，通過離心處理后取上清液用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA）進(jìn)行檢測[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，炎癥因子含量用（）表示，用t檢驗(yàn)，治療總有效率、不良反應(yīng)總發(fā)生率用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。差異為P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2組治療總有效率

觀察組治療總有效率高于對照組（χ2=4.45，P＜0.05），見表1。

表1 2組治療總有效率[例（%）]

2.2 比較2組不良反應(yīng)總發(fā)生率

觀察組中不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對照組，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后予以積極對癥處理，之后所有患者的癥狀均全部得到緩解，并且未影響原有治療療程。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組不良反應(yīng)總發(fā)生率（例/%）

2.3 比較2組治療前后炎癥因子狀況

治療前，觀察組TNF-α、IL-6、IL-8含量與對照組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組TNF-α、IL-6、IL-8均低于對照組（t=2.89、t=4.34、t=3.41，P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后炎癥因子狀況（，μg/L）

表3 2組治療前后炎癥因子狀況（，μg/L）

3 討論

食道鱗癌發(fā)病后患者會出現(xiàn)進(jìn)食困難，嚴(yán)重時完全不能進(jìn)食，對患者生命安全構(gòu)成威脅。通常主要通過抑制癌細(xì)胞方式進(jìn)行控制，方法不同效果也有所差異，但總體預(yù)后較差，長期生存率較低，因此，尋找治療食管鱗癌的有效藥物成了臨床研究重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，這一結(jié)果說明白蛋白紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑同步放化療，治療效果更明顯。由于腫瘤細(xì)胞增殖的速度很快，通過抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂過程，能夠起到抗腫瘤的作用。白蛋白紫杉醇是一種新型抗微管藥物，通過穩(wěn)定和增強(qiáng)微管蛋白聚合來防止微管的解聚，進(jìn)而打破微管聚合和解聚平衡，使腫瘤細(xì)胞在有絲分裂時不能形成紡錘體和紡錘絲，最終達(dá)到抑制細(xì)胞分裂、增殖，起到抗腫瘤目的[7]。奈達(dá)鉑屬于鉑類藥物之一，臨床常應(yīng)用于惡性腫瘤、實(shí)體瘤的治療中，該藥毒性可以直接作用于腫瘤細(xì)胞中，從而殺死細(xì)胞。放療主要采用3D-CRT和IMRT方式進(jìn)行精準(zhǔn)放療，治療效果與放射敏感性有關(guān)，腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感度高，治療效果相對較好[8]。

另一結(jié)果顯示，觀察組中不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對照組。奈達(dá)鉑具有一定的細(xì)胞毒作用，用藥過程可能產(chǎn)生一定的毒性，從而發(fā)生不良反應(yīng)，但是在指南推薦劑量或上級醫(yī)師指導(dǎo)下可有效保障安全性[9]。紫杉醇水溶性差，需要配合聚氧乙烯蓖麻油和無水乙醇方可注射，藥物混合后將產(chǎn)生不良反應(yīng)。放射治療包括全身的副作用和局部的副作用，主要全身不良反應(yīng)為疲乏、無力、嗜睡等，局部作用取決于病灶的部位和正常組織耐受劑量，如腦腫瘤的照射或腦轉(zhuǎn)移瘤的照射，損傷海馬回，病人會有認(rèn)知障礙[10]?；煂儆谌碇委煟暖煂儆诰植恐委?，2組相比化療副作用更大。化療具有針對性殺死快速繁殖細(xì)胞的特點(diǎn)，若胃黏膜上皮細(xì)胞增殖過快，化療將對胃造成損傷，使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的不良反應(yīng)[11]。

最后一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組TNFα、IL-6、IL-8均低于對照組，這一結(jié)果說明白蛋白紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑同步放化療在治療老年非手術(shù)食管鱗癌可以減少體內(nèi)炎癥水平。紫杉醇通過形成無功能的微管來抑制癌細(xì)胞增殖，達(dá)到治療目的，此藥對食管癌的治療效果好。藥物化療之后可以增強(qiáng)放射線敏感度，提高放射線對腫瘤的殺傷效果，并且奈達(dá)鉑的細(xì)胞毒作用能抑制或者殺滅腫瘤細(xì)胞，患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞減少后，炎癥因子含量也會隨之減少[12]。

綜上所述，對老年非手術(shù)食管鱗癌患者采用白蛋白紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑同步放化療進(jìn)行治療，可以提高療效，減少體內(nèi)炎癥狀況，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下用藥而降低不良反應(yīng)風(fēng)險。