張 瑜，王麗婷，虞 嬌，李鐘冰，范雅蓓，周立敏△

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.急診科；2.護(hù)理部，江西 南昌 330000)

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜，大多患者在進(jìn)入醫(yī)院救治前已進(jìn)入危重狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治時(shí)，往往會(huì)受限于醫(yī)療設(shè)備及人力資源條件無(wú)法達(dá)到理想的搶救效果[1]。隨著創(chuàng)傷急救中心的建設(shè)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治模式在我國(guó)得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。護(hù)理團(tuán)隊(duì)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治中承擔(dān)著重要作用。在配合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治時(shí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)不明確、流程不清晰、響應(yīng)速度滯后，會(huì)直接影響創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的救治效率。臨床護(hù)理路徑作為一種優(yōu)化、簡(jiǎn)化、協(xié)同的管理方式，是一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，可以有效提高護(hù)理水平，在多領(lǐng)域得到很好的應(yīng)用和推廣[1-3]。本研究團(tuán)隊(duì)專家組基于《急診預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合創(chuàng)傷患者的特殊性，制定了本院創(chuàng)傷患者分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)流程，并根據(jù)患者的分診級(jí)別進(jìn)行護(hù)理團(tuán)隊(duì)資源配置開展團(tuán)隊(duì)護(hù)理救治，形成搶救室嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床護(hù)理路徑，應(yīng)用于臨床，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年4月至2021年12月本院創(chuàng)傷急救中心收治的600例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的臨床資料。根據(jù)急診團(tuán)隊(duì)救治模式的不同，將2020年4—12月接受傳統(tǒng)創(chuàng)傷救治的300例患者歸為對(duì)照組，將2021年1—12月接受分級(jí)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑救治的300例患者歸為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)進(jìn)入搶救室接受團(tuán)隊(duì)救治創(chuàng)傷患者；(2)發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)間小于72 h；(3)年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并妊娠、腫瘤等慢性??；(2)接診時(shí)已由其他醫(yī)院進(jìn)行診治。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救護(hù)理干預(yù) 急診預(yù)檢分診護(hù)士在《急診預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)》[4]的指導(dǎo)下將Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者送入搶救室，由搶救室組長(zhǎng)安排床位，由負(fù)責(zé)該床位的責(zé)任護(hù)士完成各項(xiàng)救治工作。在組長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士自身評(píng)估無(wú)法完成護(hù)理救治時(shí)，小組其他成員及時(shí)參與該患者護(hù)理救治。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的護(hù)理救治主要包括對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，快速建立2條及以上靜脈通道，做好搶救準(zhǔn)備；給予吸氧、包扎等常規(guī)護(hù)理；遵醫(yī)囑查心電圖，給予輸血、補(bǔ)液，采集血標(biāo)本；完成患者院內(nèi)各項(xiàng)影像學(xué)檢查及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2觀察組采用分級(jí)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑進(jìn)行干預(yù)

1.2.2.1成立嚴(yán)重創(chuàng)傷患者分級(jí)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 分級(jí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)由創(chuàng)傷護(hù)士A、搶救護(hù)士B和搶救護(hù)士C組成。資質(zhì)要求：(1)創(chuàng)傷護(hù)士層級(jí)達(dá)到N3及以上，急診工作5年及以上，接受創(chuàng)傷?？浦R(shí)技能培訓(xùn)；(2)搶救護(hù)士B層級(jí)達(dá)到N2及以上，急診工作3年及以上；(3)搶救護(hù)士C層級(jí)達(dá)到N1及以上，從事護(hù)理工作2年及以上。采取線上、線下相結(jié)合的方式開展理論及工作坊的培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行理論及團(tuán)隊(duì)配合操作考核，培訓(xùn)至全員通過考核。

1.2.2.2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及啟動(dòng)流程的制定 本研究團(tuán)隊(duì)組建專家團(tuán)隊(duì)，專家團(tuán)隊(duì)遴選條件為：(1)選擇本院創(chuàng)傷醫(yī)療和(或)護(hù)理領(lǐng)域具有豐富專業(yè)理論知識(shí)和醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，思維、判斷能力強(qiáng)，能夠從多維度提供較全面意見的專家；(2)從事急診/院前急救/創(chuàng)傷專業(yè)工作10年以上臨床工作者或獲得碩士及以上學(xué)位者。研究團(tuán)隊(duì)在預(yù)檢分診共識(shí)的基礎(chǔ)上，參考大量文獻(xiàn)制定本中心創(chuàng)傷患者預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)初稿。專家團(tuán)隊(duì)在創(chuàng)傷患者預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)初稿的基礎(chǔ)上結(jié)合本創(chuàng)傷中心的特點(diǎn)，制定創(chuàng)傷患者預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)流程，見表1。

表1 創(chuàng)傷患者預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.3創(chuàng)傷患者的臨床護(hù)理路徑 研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者級(jí)別，結(jié)合本中心自身特點(diǎn)，從護(hù)士人力資源配置、護(hù)士職責(zé)、護(hù)理流程等進(jìn)行了梳理，制定了創(chuàng)傷患者分級(jí)護(hù)理路徑。(1)Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷患者護(hù)理臨床路徑。依據(jù)本院創(chuàng)傷患者預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級(jí)的患者，分診患者立即啟動(dòng)Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷搶救團(tuán)隊(duì)：創(chuàng)傷護(hù)士A，站于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)氣道及呼吸評(píng)估、頸托固定、氧療、協(xié)助氣管插管、神經(jīng)功能評(píng)估、控制明顯外出血、完善術(shù)前準(zhǔn)備、完善溝通、協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)；搶救護(hù)士B，站于患者右側(cè)，負(fù)責(zé)建立靜脈通路、采集動(dòng)脈血標(biāo)本及床旁檢測(cè)、血標(biāo)本及時(shí)送出、取血；搶救護(hù)士C，站于患者左側(cè)，負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)、胸外按壓、全身暴露、低體溫預(yù)防、與A護(hù)士輪換進(jìn)行胸外心臟按壓、護(hù)理記錄、協(xié)助控制明顯外出血、提醒未完成事項(xiàng)、提醒止血帶的時(shí)間、完善術(shù)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)。(2)Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷患者護(hù)理臨床路徑。依據(jù)本院創(chuàng)傷患者預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅱ級(jí)的患者，分診患者立即啟動(dòng)Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷搶救團(tuán)隊(duì)：創(chuàng)傷護(hù)士A，站于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)氣道評(píng)估、頸托固定、給氧、協(xié)助氣管插管、呼吸評(píng)估、神經(jīng)功能評(píng)估、全身暴露、低體溫預(yù)防、血標(biāo)本及時(shí)送出；搶救護(hù)士B，站于患者右側(cè)，負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、血標(biāo)本采集、物品準(zhǔn)備(氣管插管、胸腔穿刺)、護(hù)理記錄。

1.2.2.4分級(jí)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑的持續(xù)優(yōu)化 每月由創(chuàng)傷中心主任和護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合抽調(diào)搶救室嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治記錄及視頻影像，評(píng)估各流程的合理性，不斷改進(jìn)救治流程，并形成標(biāo)準(zhǔn)化的創(chuàng)傷救治教學(xué)視頻，同質(zhì)化培訓(xùn)科室人員，以進(jìn)一步提高急救效率。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1患者一般信息 通過急診醫(yī)療信息化管理系統(tǒng)提取患者信息，包括年齡、性別、致傷因素及傷情分級(jí)。

1.2.3.2急診創(chuàng)傷患者分診級(jí)別符合率 分診級(jí)別符合率(%)=樣本總量-(分診不足+過度分診)/樣本總量×100%。2組各隨機(jī)選取100例患者，隱去分診級(jí)別，由專家進(jìn)行回顧性分析比較二者分診級(jí)別的差距。

1.2.3.3急救時(shí)效指標(biāo) (1)人工氣道建立時(shí)間；(2)入搶救室至完成全身CT時(shí)間；(3)入搶救室至完成床邊心電圖采集時(shí)間；(4)入搶救室至完成靜脈血標(biāo)本采集時(shí)間；(5)搶救室滯留時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組在年齡、性別、致傷因素、傷情分級(jí)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一般資料比較

2.22組分診級(jí)別符合率比較 觀察組分診級(jí)別符合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者分診級(jí)別符合結(jié)果比較[n(%)]

2.32組患者急救時(shí)效指標(biāo)結(jié)果比較 觀察組人工氣道建立平均時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組入搶救室至完成全身CT的時(shí)間、入搶救室至完成靜脈血標(biāo)本采集的時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組入搶救室至完成床邊心電圖的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者急救時(shí)效指標(biāo)結(jié)果比較

3 討 論

3.1有效提高創(chuàng)傷患者的預(yù)檢分診準(zhǔn)確率 創(chuàng)傷是全球40歲以下人群的首要死因,目前我國(guó)創(chuàng)傷救治體系尚不完善，創(chuàng)傷患者病死率高于發(fā)達(dá)國(guó)家，完善救治體系是降低創(chuàng)傷病死率的關(guān)鍵[5]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治過程中，傷情的早期識(shí)別及準(zhǔn)確評(píng)估在救治過程中具有重要意義[6]。2018年急診預(yù)檢分診專家共識(shí)組發(fā)布的《急診預(yù)檢分診專家共識(shí)》，為準(zhǔn)確識(shí)別急危重癥患者，確?；颊甙踩?，提高急診運(yùn)行效率提供指導(dǎo)。本研究團(tuán)隊(duì)在此共識(shí)的基礎(chǔ)上結(jié)合創(chuàng)傷機(jī)制的特點(diǎn)，將患者危重程度評(píng)分及創(chuàng)傷評(píng)分制定納入創(chuàng)傷預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以便預(yù)檢分診人員能夠更快速、準(zhǔn)確地識(shí)別及評(píng)估創(chuàng)傷患者的傷情。研究結(jié)果顯示預(yù)檢分診的符合率得到了明顯的提升，這一研究結(jié)果與我國(guó)學(xué)者研究結(jié)果趨于一致[7-10]。

3.2明顯提高創(chuàng)傷患者急診救治效率 為創(chuàng)新創(chuàng)傷急救服務(wù)模式，進(jìn)一步推動(dòng)本省區(qū)域性創(chuàng)傷急救體系建設(shè)，提升創(chuàng)傷急救能力，江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)及南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就創(chuàng)建江西省創(chuàng)傷急救中心達(dá)成共識(shí)[11]。本院將創(chuàng)傷中心設(shè)置在急診外科，由醫(yī)療組長(zhǎng) 1 人、醫(yī)生3～4名、創(chuàng)傷護(hù)士3～5名承擔(dān)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急診救治和創(chuàng)傷中心的日常值班工作。創(chuàng)傷中心臨床負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)；由腹部創(chuàng)傷、急腹癥、創(chuàng)傷骨科、顱腦創(chuàng)傷副主任醫(yī)師以上職稱人員構(gòu)成；一旦接診嚴(yán)重多發(fā)傷患者，啟動(dòng)多學(xué)科診療小組開展救治。本院急診外科設(shè)在搶救室樓上，值班醫(yī)生在接到分診護(hù)士通知后能夠及時(shí)趕到搶救室開展救治。創(chuàng)傷護(hù)士崗位設(shè)置在搶救室，醫(yī)生未到達(dá)前由創(chuàng)傷護(hù)士積極開展創(chuàng)傷救治。在卒中中心建設(shè)過程中啟動(dòng)的由護(hù)士主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)在縮短團(tuán)隊(duì)反應(yīng)時(shí)間方面發(fā)揮了重要作用[12]。本研究基于預(yù)檢分診護(hù)士對(duì)患者傷情分級(jí)的基礎(chǔ)上，將團(tuán)隊(duì)快速啟動(dòng)前移至分診護(hù)士，護(hù)士根據(jù)患者的傷情級(jí)別啟動(dòng)不同級(jí)別的團(tuán)隊(duì)，能夠縮短團(tuán)隊(duì)反應(yīng)時(shí)間。有研究表明，創(chuàng)傷評(píng)分的應(yīng)用能夠提高對(duì)患者傷情評(píng)估的準(zhǔn)確率，提高患者的救治效率[13]。創(chuàng)傷救治多學(xué)科團(tuán)隊(duì)也得到了大力的發(fā)展及應(yīng)用[14]。創(chuàng)傷救治多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的技術(shù)能力是決定創(chuàng)傷中心發(fā)展成敗的核心和關(guān)鍵[15]。護(hù)理團(tuán)隊(duì)的高效配合和有效溝通、協(xié)調(diào)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治過程中發(fā)揮重要作用[16]。依據(jù)創(chuàng)傷患者的傷情嚴(yán)重程度進(jìn)行護(hù)理團(tuán)隊(duì)的分級(jí)配置，并對(duì)團(tuán)隊(duì)的職責(zé)、分工及工作流程進(jìn)行了規(guī)范，進(jìn)而形成護(hù)理路徑，提高了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的反應(yīng)速度，優(yōu)化了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急診救治流程。本研究結(jié)果顯示，觀察組入搶救室至完成全身CT時(shí)間、入搶救室至完成靜脈血標(biāo)本采集時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間均短于對(duì)照組。本研究小組在梳理護(hù)理創(chuàng)傷救治流程中，按照降階梯思維將護(hù)理救治措施進(jìn)行合理安排，故會(huì)使觀察組入搶救室至床邊心電圖采集時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救時(shí)間寶貴，在急診搶救時(shí)間的長(zhǎng)短與搶救成功率和治療效果有著緊密的聯(lián)系，本研究應(yīng)用分級(jí)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑，可有效縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治時(shí)間，提高搶救效果，值得臨床推廣。