楊 婷，王 建，郭建英

(綿陽市中心醫(yī)院：1.門診部；2.呼吸與急危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種多以呼吸氣流阻塞為主要臨床表現(xiàn)的慢性肺部消耗性疾病[1]，COPD常合并心力衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康。有研究報(bào)道，COPD患者中肌少癥發(fā)病率不低于14.5%，且隨著年齡的增加，肺功能嚴(yán)重程度增加，合并肌少癥COPD患者預(yù)后較差，并發(fā)癥及死亡率風(fēng)險(xiǎn)呈顯著性增加[2-4]。目前，針對(duì)合并肌少癥的穩(wěn)定期COPD患者多以減輕肺部病癥為主的院外用藥、呼吸訓(xùn)練為主，強(qiáng)調(diào)患者盡可能地進(jìn)行居家自主康復(fù)訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[5-6]，但是由于患者病情及家庭支持度的差異仍有很大的限制性，這對(duì)于院外合并肌少癥的COPD患者的預(yù)后極為不利。此外，COPD合并肌少癥患者可能同時(shí)伴有多種心理負(fù)擔(dān)，如焦慮、抑郁、煩躁、恐懼等，這些會(huì)直接或間接加劇患者病情，以及嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，從而帶來嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。本研究旨在將院外延續(xù)性護(hù)理，即居家康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)用于COPD合并肌少癥患者，以期為改善該類患者的臨床結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 納入2019年6月至2021年9月于本院接診建冊(cè)的115例COPD合并肌少癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(57例)和觀察組(58例)。隨機(jī)分組方法如下：首先將115例研究對(duì)象按照順序編號(hào)到115，然后利用SPSS23.0隨機(jī)數(shù)字轉(zhuǎn)換功能給出對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字，再將隨機(jī)數(shù)從小到大進(jìn)行編號(hào)(隨機(jī)數(shù)相同的按照先后順序編號(hào))，規(guī)定序號(hào)1～57為對(duì)照組，序號(hào)58～115為觀察組。采用單盲(盲患者)研究法。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：L2019049)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)診斷符合COPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]；(2)符合肌少癥臨床指征者[8]；(3)臨床資料齊全，中途無退出研究者；(4)無精神類疾病史、無合并嚴(yán)重性免疫系統(tǒng)疾病及消化道疾病者；(5)能配合完成各項(xiàng)檢測(cè)或評(píng)估；(6)預(yù)計(jì)生存期不低于半年者；(7)對(duì)本研究知情且同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性、配合度差者；(2)其他呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管哮喘、肺癌、間質(zhì)性肺病等；(3)相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)代謝疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、肝硬化等；(4)近期無重大手術(shù)者；(5)重度營(yíng)養(yǎng)不良者，即體重低于同年齡、同性別正常參考人群均值的40%以上，肌張力明顯降低、皮下脂肪層薄，精神萎靡、興奮和抑制交替、反應(yīng)力低下及由嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良所致的智力低下；(6)由生理及心理所致的厭食癥、素食主義者。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 患者入組后，所有患者不知曉后期干預(yù)內(nèi)容，2組患者分別由不同的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分組管理，組間患者干預(yù)期間無溝通。對(duì)照組 患者接診后給予常規(guī)干預(yù)，包括藥物治療(如抗菌藥物、茶堿類、化痰藥物、糖皮質(zhì)激素等)、霧化吸入藥物、氧療或機(jī)械通氣等，根據(jù)患者具體病情選擇補(bǔ)充維生素D、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等，叮囑患者及家屬在確保安全的前提下進(jìn)行負(fù)重或抗阻練習(xí)，所有干預(yù)方法均嚴(yán)格遵守相關(guān)臨床指南[8]。出院后發(fā)放居家康復(fù)指導(dǎo)書，并建立有效聯(lián)系檔案，12周后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢查和評(píng)估。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予居家康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方法，觀察12周。具體過程如下。(1)成立聯(lián)合干預(yù)小組。干預(yù)小組由門診護(hù)士、呼吸科護(hù)士、呼吸內(nèi)科醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)管理師等組成，所有成員均經(jīng)過相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)，并考核通過?；颊呷虢M后即開展心理狀態(tài)評(píng)估，對(duì)存在嚴(yán)重不良心理的患者要及時(shí)給予人文關(guān)懷，用溫和的語氣鼓勵(lì)其建立重新康復(fù)的信心，囑家屬對(duì)患者進(jìn)行家庭關(guān)懷，讓患者盡可能多地感受到親情。患者可利用空余時(shí)間來醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練學(xué)習(xí)，由專業(yè)醫(yī)師或護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行集中教學(xué)，前期可對(duì)其進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)或演示，待其熟悉相關(guān)方法后可居家開展自主康復(fù)訓(xùn)練，練習(xí)方法主要包括呼吸功能訓(xùn)練和肌肉功能訓(xùn)練兩部分。耐心講解動(dòng)作要領(lǐng)和嚴(yán)格控制練習(xí)強(qiáng)度以確保安全，叮囑患者居家訓(xùn)練時(shí)嚴(yán)格遵守相關(guān)要領(lǐng)和安全原則，并囑家屬營(yíng)造良好的訓(xùn)練氛圍以增進(jìn)患者訓(xùn)練積極性?；颊呔蛹液笸ㄟ^出院前建立的護(hù)患微信交流群，干預(yù)團(tuán)隊(duì)通過微信群將練習(xí)音頻、視頻及安全原則等推送給患者，患者可利用錄練習(xí)視頻的方式進(jìn)行在線打卡，責(zé)任護(hù)士每隔3 d對(duì)練習(xí)進(jìn)度進(jìn)行回訪。(2)呼吸功能訓(xùn)練[9]。①腹式呼吸：患者取仰臥位，全身放松；雙手分別放置于腹部及胸部上方，鼻吸氣、口呼氣，雙手感受腹部起伏，隨呼氣、吸氣分別進(jìn)行內(nèi)壓及向外動(dòng)作，呼氣時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于吸氣時(shí)長(zhǎng)的2倍，并盡可能延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，保持呼吸頻率為7～8次/分，每次練習(xí)15～20 min，每天訓(xùn)練次數(shù)根據(jù)患者病情調(diào)整。②咳嗽訓(xùn)練：上體逐漸前傾，用中等力量緩鼓頰呼出，連咳嗽數(shù)聲后停止，縮唇將余氣呼盡。每天練習(xí)3次，每次不低于5 min。③縮唇呼吸：患者保持舒適體位，閉口經(jīng)鼻吸氣后經(jīng)唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)間與吸氣時(shí)間比不低于2∶1。(3)肌肉功能訓(xùn)練[10]。①上肢肌力訓(xùn)練：伸直肘部、抬高手臂并上舉，直到有牽拉感。②下肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)：座椅上抬高一側(cè)下肢，盡量伸直抬高膝部，并保持5 s，另一側(cè)重復(fù)該動(dòng)作。③下肢肌肉牽拉：坐床上前傾身體，逐漸伸直膝部直到大腿后有牽拉感為止。④下蹲：背靠墻，軀體盡量下蹲直到大腿平行地面，后逐漸上升至直立。⑤走樓梯：適當(dāng)增加臺(tái)階數(shù)目，提高臺(tái)階高度或增加負(fù)荷，以患者能耐受為限。(4)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及督導(dǎo)。出院后，對(duì)患者進(jìn)行健康飲食指導(dǎo)及督導(dǎo)。根據(jù)患者靜息基礎(chǔ)能量消耗，再根據(jù)性別、年齡及胃腸功能情況等調(diào)整計(jì)算熱量攝入量，合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)成分，每日按碳水化合物占40%～50%、脂肪占30%～40%、蛋白占15%～20%分配，能量供給按30 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.184 kJ)[10]計(jì)算，同時(shí)補(bǔ)充維生素及電解質(zhì)等。每天可在微信群內(nèi)推送相關(guān)食譜，食譜包括食物的品種、數(shù)量、烹飪方法、食品交換份額等，并在微信群內(nèi)建立趣味評(píng)比活動(dòng)以提高醫(yī)囑依從性，以確保食譜的順利實(shí)施。以上康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法持續(xù)進(jìn)行12周，結(jié)束后開展相關(guān)指標(biāo)的檢查及評(píng)估。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)負(fù)面心理：利用漢密爾頓焦慮(HAMA)量表、漢密頓抑郁(HAMD)量表[11]評(píng)估患者:焦慮、抑郁心理，HAMA量表包括14個(gè)條目，以0～4分的5級(jí)計(jì)分，HAMD量表有17個(gè)條目，以1～4分的4級(jí)計(jì)分，得分越高則抑郁、焦慮情況越嚴(yán)重。(2)呼吸功能：利用阻塞性肺病功能(CAT)量表評(píng)分[12]評(píng)估咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動(dòng)能力對(duì)患者的影響，得分越高則狀態(tài)越差；利用改良版呼吸困難指數(shù)(mMRC)分級(jí)[13]評(píng)估患者呼吸狀況，量表共分為0～Ⅳ級(jí)，級(jí)別越高肺功能越差，并檢測(cè)患者干預(yù)前后第1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)。(3)運(yùn)動(dòng)及肌肉功能：使用數(shù)字握力計(jì)測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)手最大握力評(píng)價(jià)肌力，受試者用最大力握住握力計(jì)1次并維持1 s，間隔休息2 min后再測(cè)，共測(cè)試3次，取最大值即為握力，并利用6分鐘步行試驗(yàn)(6MWD)、上臂中點(diǎn)肌肉周徑(MAC)測(cè)試患者運(yùn)動(dòng)及肌肉功能情況。觀察比較干預(yù)前(入院時(shí))和干預(yù)后上述指標(biāo)差異。

2 結(jié) 果

2.12組HAMA、HAMD評(píng)分比較 干預(yù)前，2組HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組HAMA、HAMD評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后2組HAMA、HAMD評(píng)分比較分)

2.22組CAT量表評(píng)分、mMRC分級(jí)及FEV1/FVC%比較 干預(yù)前，2組CAT量表評(píng)分、mMRC分級(jí)和FEV1/FVC%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組CAT量表評(píng)分、mMRC分級(jí)較干預(yù)前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

表3 2組干預(yù)前后CAT量表評(píng)分、mMRC分級(jí)及FEV1/FVC%比較

2.32組運(yùn)動(dòng)、肌肉功能比較 干預(yù)前，2組握力、6MWD、MAC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組握力、6MWD、MAC均有提高，且觀察組握力、6MWD、MAC均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后握力、6MWD及MAC比較

3 討 論

COPD發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常為基因、年齡、性別、肺生長(zhǎng)發(fā)育、顆粒物暴露、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、哮喘、氣道高反應(yīng)性等綜合因素所致[13]，目前尚無根治療法。有報(bào)道表明，各類COPD所致死亡率已占我國(guó)全部死因的11%[14]，給患者及其家庭帶來沉重的身心負(fù)擔(dān)，故COPD患者照護(hù)問題已成為不容忽視的公共衛(wèi)生問題之一。有研究表明，COPD患者多伴衰弱及衰弱前癥狀，進(jìn)而進(jìn)展為營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥等，然而該類患者仍可通過有效的干預(yù)，將此狀態(tài)逆轉(zhuǎn)[13]。此外，COPD患者多為居家康復(fù)，不少患者居家康復(fù)知識(shí)薄弱、家庭支持度差，對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)展極為不利。因此，開展有效的居家康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)COPD合并肌少癥患者極為必要。

本研究結(jié)果表明，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理模式，對(duì)COPD合并肌少癥患者開展居家康復(fù)護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效降低患者的負(fù)面心理、呼吸困難程度，提高其肺部功能，與張方方[15]研究結(jié)果接近。究其原因，COPD合并肌少癥患者多為老年人，由于長(zhǎng)期經(jīng)受病情的折磨和身體機(jī)能的自然衰退，患者普遍存在不良心理而降低其治療積極性[16]。良好的心理狀態(tài)是疾病康復(fù)的重要保障，有研究表明，樂觀的心理狀態(tài)能完善自身內(nèi)在的潛能，提高患者在面對(duì)疾病、困境或創(chuàng)傷事件時(shí)的心理防御能力[17]。本研究中，患者入組后即開展心理評(píng)估及干預(yù)，對(duì)于負(fù)面心理較重的患者，囑家屬多予以關(guān)愛并定期做好相關(guān)心理干預(yù)及隨訪，可有效提高患者治療依從性，并逐步實(shí)現(xiàn)自主康復(fù)訓(xùn)練，為改善肺功能和降低呼吸困難等級(jí)提供可能。本研究開展的呼吸功能訓(xùn)練，尤其是腹式呼吸，可通過有意識(shí)地利用腹部肌群延長(zhǎng)呼吸時(shí)間，降低呼吸肌疲勞，同時(shí)在呼吸訓(xùn)練過程中加大運(yùn)動(dòng)對(duì)膈肌及內(nèi)外腹壁肌等呼吸肌的刺激，從而達(dá)到增加通氣能力的目的。高景蓬等[18]研究表明，腹式呼吸訓(xùn)練可在一定程度上改善肺通氣量，減輕機(jī)體高碳酸血癥，阻止 COPD 病情進(jìn)一步惡化。此外，由于過量的碳水化合物會(huì)產(chǎn)生較多二氧化碳而致高碳酸血癥，進(jìn)而加重COPD患者呼吸負(fù)擔(dān)。因此，為減輕患者呼吸負(fù)荷，熱量應(yīng)以高脂、適量提高蛋白質(zhì)比例為主。合理的營(yíng)養(yǎng)支持還可有助于增加呼吸肌質(zhì)量，幫助克服呼吸肌疲勞，提高呼吸肌耐力，減少氣道阻力，患者的免疫及防御功能也會(huì)改善，可從根本上延緩并阻止肺功能進(jìn)行性下降。因此，對(duì)于COPD合并肌少癥患者，僅給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及藥物治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

本研究結(jié)果還表明，實(shí)施居家康復(fù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，COPD合并肌少癥患者的肌肉握力、6MWD、MAC均明顯高于對(duì)照組，與蒲曉春等[19]研究結(jié)果較為接近，提示實(shí)施居家康復(fù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有助于提高COPD合并肌少癥患者的肌肉及運(yùn)動(dòng)功能。6MWD是測(cè)量COPD患者的一種常用的亞極限量測(cè)驗(yàn)，記錄患者在6 min內(nèi)行走的最遠(yuǎn)距離，是反映COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力的便捷指標(biāo)。肌肉握力、MAC則是評(píng)價(jià)肌少癥患者肌肉功能和營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)。合并肌少癥的COPD患者由于呼吸受限所致運(yùn)動(dòng)量的逐步減少，若不及時(shí)干預(yù)不僅會(huì)加重病情，而且會(huì)引發(fā)其他合并癥的產(chǎn)生。開展循序漸進(jìn)的居家康復(fù)訓(xùn)練，尤其是有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有助于提高患者的肌肉協(xié)調(diào)性及活動(dòng)功能，也有助于促進(jìn)患者機(jī)體的新陳代謝，在此基礎(chǔ)上針對(duì)不同的患者開展?fàn)I養(yǎng)支持，即營(yíng)養(yǎng)食譜方案，可有助于改善患者的飲食結(jié)構(gòu)，尤其是增加蛋白質(zhì)的攝入，可抵抗運(yùn)動(dòng)消耗和肌肉蛋白的合成所需。有學(xué)者認(rèn)為，只要沒有過度飲食，高蛋白的攝入對(duì)肌少癥患者是有益的，但應(yīng)該加強(qiáng)肢體訓(xùn)練以減少合成代謝抵抗和并發(fā)癥。此外，運(yùn)動(dòng)也可增加營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的益處[20]。但是肌少癥的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)也應(yīng)充分考慮醫(yī)療條件、臨床情境、患者飲食偏好等因素進(jìn)行針對(duì)性的實(shí)施[21]。本研究在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)施時(shí)充分考慮了患者飲食偏好、基礎(chǔ)疾病和所處家庭環(huán)境，在保障效果的前提下，盡可能地減少患者的醫(yī)療開支和照顧患者喜好，以增強(qiáng)患者的治療配合度，進(jìn)而改善治療效果。短期來看，居家康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)COPD合并肌少癥患者具有較好的效果，但是由于選取的樣本量所限，且本研究?jī)H為單中心隨機(jī)對(duì)照研究，故客觀評(píng)價(jià)研究結(jié)果可能存在一定偏差，后續(xù)研究尚待增大樣本、開展多中心、遠(yuǎn)期隨訪等以驗(yàn)證該法功效。

綜上所述，居家康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效降低COPD合并肌少癥患者的負(fù)面心理、呼吸困難狀況，提高其肺部功能、運(yùn)動(dòng)及肌肉功能，值得借鑒。