李 蔚，張明輝

(1.重慶市中醫(yī)院呼吸及危重病科，重慶 400021；2.臨沂市人民醫(yī)院影像科，山東 臨沂 276003)

機(jī)械通氣是在呼吸機(jī)的幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積，為使機(jī)體有可能度過(guò)基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭，為治療基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件[1-2]。在重癥監(jiān)護(hù)病房中，機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要方法。通常機(jī)械通氣重癥患者因接受鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療手段需要處于“休眠”的身體狀態(tài)，讓機(jī)體能夠適應(yīng)受損的灌注及供氧水平，由此減輕強(qiáng)烈病理對(duì)身體的傷害，為功能器官的恢復(fù)爭(zhēng)取更多的時(shí)間[3-4]。然而，足夠的鎮(zhèn)靜和長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、壓瘡、呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥等，又影響了患者預(yù)后的生活質(zhì)量，同時(shí)還可能使患者產(chǎn)生對(duì)呼吸機(jī)的依賴感，造成離機(jī)困難，甚至還會(huì)威脅到患者的生命安全[5-6]。有效的早期康復(fù)訓(xùn)練是否能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間及較少相關(guān)并發(fā)癥，為此，本研究制定了早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練方案，了解其對(duì)患者神經(jīng)肌肉恢復(fù)的影響，旨在通過(guò)早期活動(dòng)來(lái)幫助患者盡快康復(fù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年3月重慶市中醫(yī)院收治的120例機(jī)械通氣重癥患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡18～65周歲；(2)機(jī)械通氣時(shí)間已經(jīng)超過(guò)72 h，且將繼續(xù)使用超過(guò)24 h；(3)患者入院前2周的Barthel 指數(shù)評(píng)分不小于70分；(4)未合并嚴(yán)重心血管疾病，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(5)患者未進(jìn)行鎮(zhèn)靜，意識(shí)清楚，可以配合進(jìn)行各種基本康復(fù)訓(xùn)練；(6)家屬及患者已經(jīng)簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者所患疾病嚴(yán)重影響肌力或肌張力，如腦卒中、腦出血；(2)合并神經(jīng)肌肉功能疾病，如重癥肌無(wú)力、胸腺瘤；(3)合并心力衰竭、肺功能衰竭等疾病；(4)需要鎮(zhèn)靜，不能配合康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者入院時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，偶數(shù)組入選對(duì)照組，奇數(shù)組入院觀察組，每組60例。

1.2方法

1.2.1康復(fù)方法 對(duì)照組所有患者進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)及定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)及胸部X線片等相關(guān)檢查，對(duì)于早期意識(shí)障礙者進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，意識(shí)清醒患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)于存在氣道分泌物多者，必要時(shí)行吸痰對(duì)癥處理。觀察組在患者收入重癥病房的24 h 內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行全面的病情評(píng)估，并制定出合理的早期活動(dòng)訓(xùn)練方案。之后每隔24 h 評(píng)價(jià)1次患者的活動(dòng)能力和強(qiáng)度，確定其運(yùn)動(dòng)量的承受能力。早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練貫穿患者整個(gè)住院期間，直至其康復(fù)出院。早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練包括在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上早期進(jìn)行耐力和阻力訓(xùn)練及早期活動(dòng)訓(xùn)練。(1)早期耐力訓(xùn)練：患者取仰臥位，調(diào)整床頭高度，以方便腿部運(yùn)動(dòng)和舒適。下肢進(jìn)行被動(dòng)/主動(dòng)踏車康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于反應(yīng)遲鈍的患者，目標(biāo)是從周一到周五進(jìn)行1次 20 min的被動(dòng)訓(xùn)練，并以每分鐘 20 次的固定踩踏率進(jìn)行訓(xùn)練。隨著功能恢復(fù)，輔助踏車將逐漸減少，隨后增加阻力水平和訓(xùn)練時(shí)間，如患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭，則暫停踏車訓(xùn)練。(2)早期阻力訓(xùn)練：量身定制鍛煉計(jì)劃及上下肢標(biāo)準(zhǔn)化鍛煉，包括訓(xùn)練肩部屈曲、肩部外旋、肘部屈曲、髖關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)伸展和足背屈的肌肉群。阻力重量從 450 g開(kāi)始，重復(fù)8～12次為一組，每天完成2～5組，每組休息2 min。如果患者無(wú)法獨(dú)立完成，可以輔助患者完成。(3)早期活動(dòng)：醫(yī)護(hù)人員幫助患者坐起，并能雙腳著地，坐起次數(shù)為每天1～2次，坐起時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)患者的耐受能力決定。(4)當(dāng)患者的軀干足夠恢復(fù)時(shí)，可下床坐到座椅上，時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)患者耐受力決定；康復(fù)師幫助患者站立起來(lái)，站立時(shí)間為每次15～30 min。 備好氧氣和呼吸機(jī)，使用助行器或在醫(yī)護(hù)人員的幫助下讓患者能夠行走，行走時(shí)間及距離根據(jù)患者的耐受程度決定。行走過(guò)程中要保證患者的脈搏血氧飽和度大于90%，心率不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院總時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；(2)治療前、氣管插管拔管時(shí)、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)采用功能獨(dú)立性評(píng)分表(FIM)評(píng)估患者自理能力、社會(huì)認(rèn)知、括約肌控制、交流、轉(zhuǎn)移及行走情況；(3)Barthel指數(shù)：用于評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力(ADL)的效果，包括吃飯、洗澡、化妝、穿衣、控制排便、控制排尿、如廁、移動(dòng)床椅、走路、上下樓梯10項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患者是否需要任何幫助，以及需要多少幫助，分為 15、10、5、0 級(jí)。滿分100分，100分表示患者ADL良好，不需要他人幫助，0分表示患者無(wú)法獨(dú)立生活，生活各方面都需要幫助。

2 結(jié) 果

2.12組患者基本情況比較 2組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、高危因素、Barthel指數(shù)、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE評(píng)分)、干預(yù)前機(jī)械通氣累積時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本情況比較(n=60)

2.22組患者不同時(shí)間段Barthel指數(shù)比較 2組患者治療前Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；拔管時(shí)、出ICU時(shí)2組患者Barthel指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間段Barthel指數(shù)比較

2.32組患者治療前后FIM評(píng)分比較 2組患者治療前自理能力、社會(huì)認(rèn)知、括約肌控制、交流、轉(zhuǎn)移及行走指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管時(shí)、出ICU時(shí)自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移及行走指標(biāo)FIM評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但社會(huì)認(rèn)知及交流FIM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不同治療時(shí)間點(diǎn)FIM評(píng)分比較分，n=60)

2.42組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間與住院總時(shí)間比較 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間與住院總時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間與住院總時(shí)間比較

2.52組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、神經(jīng)肌肉功能障礙、深靜脈血栓、壓瘡發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)，n=60]

3 討 論

隨著科技的進(jìn)步及重癥醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，重癥患者的早期生存概率大大提高，但如何改善重癥患者預(yù)后的生活水平、保持患者在治療期間生理的穩(wěn)定，是后續(xù)治療重癥患者工作中的主要內(nèi)容[7-8]。根據(jù)以往的臨床研究顯示，進(jìn)入重癥病房的患者往往需要接受長(zhǎng)期臥床治療，但老年患者的器官功能不及年輕人，長(zhǎng)期臥床縮短了患者的自主活動(dòng)時(shí)間，從而降低了患者消化道功能，進(jìn)而降低患者的免疫力，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[9-10]。因此，即使治愈了患者的原有疾病，但卻大大降低了患者預(yù)后的生活質(zhì)量。經(jīng)循證護(hù)理學(xué)證實(shí)，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者進(jìn)行早期漸進(jìn)性康復(fù)治療可顯著降低肌肉分解，提高患者呼吸水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

神經(jīng)肌肉功能障礙是入住 ICU 后身體損傷的一個(gè)重要方面，并且可能是相關(guān)長(zhǎng)期殘疾的關(guān)鍵因素。在需要超過(guò)1周機(jī)械通氣的危重患者中很常見(jiàn)，發(fā)病率約為 40%。神經(jīng)肌肉疾病會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣的脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，撤機(jī)失敗，再插管或氣管切開(kāi)的發(fā)生率高，ICU治療時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，此外還可以導(dǎo)致患者功能狀態(tài)不佳、日常生活活動(dòng)障礙、行走能力下降和生活質(zhì)量下降等。肌肉萎縮的過(guò)程始于危重疾病的第1周，開(kāi)始得非常早且迅速。到目前為止，沒(méi)有針對(duì)這種情況的特定治療方法。

本研究結(jié)果顯示，拔管時(shí)、出ICU時(shí)2組患者Barthel指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明早期進(jìn)行漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者升高能力的恢復(fù)有很大益處[12-13]。FIM是目前評(píng)估重癥患者恢復(fù)情況的常用量表，本研究結(jié)果顯示，拔管時(shí)、出ICU時(shí)自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移及行走指標(biāo)FIM評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但社會(huì)認(rèn)知及交流FIM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果說(shuō)明通過(guò)早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練可以很好地改善患者的肌肉功能，提高患者的生活自理能力。長(zhǎng)期臥床患者體內(nèi)會(huì)激發(fā)生化反應(yīng)，加快肌肉分解速度，從而抑制了肌肉蛋白的合成[14-15]。往往機(jī)械通氣重癥患者臥床的時(shí)間要不少于1周，因此對(duì)患者進(jìn)行早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練是很有意義的，其能改善患者的肌肉功能，并能刺激大腦半球的功能性補(bǔ)償，使神經(jīng)功能也能快速恢復(fù)，讓患者盡快恢復(fù)機(jī)體功能[16]。

另外，本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練的觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間與住院總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練可以幫助患者更早地脫離呼吸機(jī)而進(jìn)行自主呼吸，不僅有助于機(jī)體各器官和系統(tǒng)的穩(wěn)定，也降低了住院費(fèi)用，提高了患者的生活質(zhì)量。觀察組機(jī)械通氣重癥患者獲得性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、神經(jīng)肌肉功能障礙、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練可以有效地降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練能夠安全、有效地幫助機(jī)械通氣患者盡早脫機(jī)，恢復(fù)自理能力，并能減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高患者的生活質(zhì)量。但科學(xué)的早期康復(fù)訓(xùn)練需要醫(yī)護(hù)人員通過(guò)詳細(xì)的病情評(píng)估后制定出科學(xué)的訓(xùn)練方案，這種專業(yè)的康復(fù)模式是非常值得借鑒推廣的。