李馨蘭，張 兵，饒 佳，吳 濤，太宇航

(涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院長安分院肛腸科，四川 西昌 615000)

混合型便秘(MC)是一種兼有慢傳輸型便秘(STC)和出口梗阻型便秘(OCC)臨床表現(xiàn)的功能性便秘，輕者影響患者生活質(zhì)量，重者對患者的身心健康造成嚴(yán)重?fù)p害。MC病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制不明確，治療效果欠佳，常稱之為頑固性便秘[1]。目前電刺激生物反饋(BF)是《中國慢性便秘診治指南》[2]公認(rèn)的功能性排便障礙患者保守治療的首選方法。骶神經(jīng)磁刺激是一種新型非創(chuàng)傷性刺激骶尾部神經(jīng)的方法，其通過骶神經(jīng)磁刺激治療儀器實(shí)施，是一種無須介入、無須放入肛門電極，甚至無須患者脫褲子、完全無痛苦的治療手段，在便秘治療上很有優(yōu)勢[2]，且逐步在越來越多的臨床實(shí)踐中得到證實(shí)。作者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合電刺激BF(磁電)聯(lián)合比單純的電刺激BF有優(yōu)勢，但仍有部分患者即使2種治療手段均使用，效果還是不盡如人意。基層及非?？漆t(yī)院檢查及手術(shù)治療手段受限，本研究觀察使用磁電聯(lián)合加電針治療觀察輕中度MC的治療效果，旨在探討磁電聯(lián)合技術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用電針刺激的有效治療模式，為MC患者治療提供更多治療選擇。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年12月至2022年1月涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院長安分院肛腸科收治的40例MC患者為研究對象,其中男13例,女27例；年齡18～83歲，平均(52.3±18.6)歲；病程2～33年，平均(10.9±9.6)年。所有患者均長期依賴刺激性瀉藥或開塞露排便。40例患者中包括焦慮狀態(tài)5例，合并睡眠障礙15例，結(jié)直腸黑變病者6例。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年國際功能性胃腸疾病(FGIDS)-Rome Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[3]及中華消化學(xué)會《中國慢性便秘的診治指南》[4]。以患者癥狀表現(xiàn)為參照。排便次數(shù)少、無或缺乏便意、糞便干硬或如羊糞狀提示結(jié)腸傳輸延緩；以排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便等為主要表現(xiàn)者，提示排便障礙可能性大。納入患者同時具有以上癥狀，且評定Wexner量表癥狀嚴(yán)重度各項得分，Wexner積分在10～20分為輕至中度便秘。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),并具備以下條件者：(1)年齡18歲及以上；(2)癥狀嚴(yán)重，常規(guī)治療無效，對生活影響大；(3)病史清晰完整且完成評分量表者；(4)完成肛周盆底體表肌電圖檢查顯示肛門直腸排便模式異常者。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)繼發(fā)性便秘；(2)藥源性便秘；(3)近1個月內(nèi)有急性胃腸疾病或外科手術(shù)者；(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病及其他系統(tǒng)疾病者；(5)嚴(yán)重痔瘡患者；(6)磁刺激治療絕對禁忌證者，如嚴(yán)重心律失常、精神疾病、金屬內(nèi)植物、心臟支架、心臟起搏器、盆腔惡性腫瘤帶瘤狀態(tài)、盆腔急性感染、存在盆腔出血風(fēng)險；(7)孕婦。

1.2方法

1.2.1治療方法 MC基礎(chǔ)治療貫穿在整個治療過程中[1]，主要包括指導(dǎo)膳食纖維、水?dāng)z入、體育活動等；(2)督導(dǎo)糾正不良排便習(xí)慣，逐漸建立良好的排便習(xí)慣，如定時排便，注意力集中，蹲位排便等；(3)藥物治療：部分患者使用了利那洛肽膠囊(290 μg，每天1次)、開塞露；(4)精神心理疏導(dǎo)；(5)中醫(yī)養(yǎng)生理念(飲食、呼吸、吐納、摩腹、提肛)。治療前用淺顯易懂的語言先通過解剖圖譜或動漫視頻指導(dǎo)患者正確認(rèn)識肛門、直腸、盆底肌、腹肌的結(jié)構(gòu)及功能，通過盆底表面肌電圖的測評，讓患者對盆底肌電圖的波形意義有大致了解，指導(dǎo)患者能夠初步領(lǐng)會縮肛、放松肛門、增加腹壓及模擬排便等動作要領(lǐng)，避免使用腹肌和(或)臀大肌力量，并在治療過程中逐步熟悉、強(qiáng)化，最終達(dá)到熟練掌握?；颊叽烹娐?lián)合治療每周3次，應(yīng)用電刺激生物反饋治療儀治療(南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司，MLD B2Plus)30 min，休息10 min后開始應(yīng)用骶神經(jīng)磁刺激治療儀(南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司 MS 080A)治療，主要選取半躺臥位刺激骶神經(jīng)(S2～S4)，治療頻率為10～15 Hz，刺激時間每次20 min,要求出現(xiàn)以下反應(yīng)：肛門牽拉感，腳趾趾屈反射，臀部風(fēng)箱運(yùn)動。電針選用1.5～3.0寸一次性針灸針和針灸治療儀(河南翔宇醫(yī)療器械廠)深刺天樞(雙側(cè))突破腹膜、不提插捻轉(zhuǎn)，接電針，調(diào)等幅2/15 Hz，電流強(qiáng)度以患者腹部肌肉輕度顫動并自覺微痛為度[5]。腹結(jié)、大橫、氣海、關(guān)元直刺2.0～2.5寸，上巨虛、足三里直刺1.5寸得氣后使用電針，電針頻率為50 Hz，疏密波，強(qiáng)度以患者能耐受、每次留針30 min，配合磁電聯(lián)合治療，每周在醫(yī)院治療3次?；颊?個療程共做30次磁電聯(lián)合加電針治療后進(jìn)行綜合評價。每個療程10次，1周治療3次，1個療程需要10周完成。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1便秘癥狀評分[6]參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組的便秘癥狀及療效評估方法進(jìn)行評分。(1)糞便性狀(便質(zhì)評分)，根據(jù)Bristol大便性狀分型計分，分值與型號對應(yīng)，4～5型為正常；(2)排便困難程度；(3)下墜、不盡、脹感；(4)腹脹，均按照無、偶爾、時有、經(jīng)常，對應(yīng)分值為0、1、2、3分；(5)排便時間分為每次短于10、10～15、15～25、>25 min；(6)排便頻率調(diào)整分為以1～3 d 1次及>3～6 d 1次。并在排便日記中記錄、分析。比較治療前、治療1、2、3個療程便秘癥狀。

1.2.2.2便秘患者生活質(zhì)量問卷(PAC-QOL)評分 采用國際便秘患者生活質(zhì)量評分表[7]，醫(yī)生根據(jù)患者治療前后身體不適、心理不適、便秘相關(guān)的焦慮和關(guān)心及對治療的滿意度4個方面進(jìn)行單項計分，計算出總分值。分值0～112分，分值越高，表示生活質(zhì)量越差。比較治療前、治療后3個月PAC-QOL評分。

1.2.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]及《中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)》[9]。臨床痊愈：主要癥狀消失，大便性狀正常，不使用任何瀉藥及開塞露，每周排便大于2 次，保持2周以上，癥狀總積分減少≥90%；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，每周使用瀉藥、開塞露少于1次，或每4～6天排便1次，癥狀總積分減少≥70%～<90%；無效：癥狀無改善，仍需要依賴刺激性瀉藥，癥狀總積分減少<30%。分別在治療結(jié)束時，治療結(jié)束后1、3個月統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1治療前后開塞露或利那洛肽使用及便質(zhì)評分情況比較 與治療前比較，不使用開塞露或利那洛肽患者治療1、2、3個療程便質(zhì)評分高分占比呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 40例患者治療前后開塞露或利那洛肽使用情況及便質(zhì)評分情況比較[n(%)]

2.2治療前后排便困難比較 與治療前比較，治療1、2、3個療程患者排便困難、過度用力排便緩解發(fā)生率逐漸降低，糞便性狀4～5型患者占比呈上升趨勢，排便時間每次短于10 min的患者占比呈上升趨勢(P<0.001)；下墜、不盡、脹感患者占比呈下降趨勢(P<0.05)；排便頻率在1～3 d 1次的患者占比呈上升趨勢(P<0.001)；排便頻率在>3～6 d 1次的患者占比呈下降趨勢(P<0.05)；腹脹無顯著變化(P>0.05)；無措施不解患者占比呈下降趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 40例患者治療前后便秘癥狀比較[n(%)]

續(xù)表2 40例患者治療前后便秘癥狀比較[n(%)]

2.3治療前后PAC-QOL評分比較 與治療前比較，治療后患者身體不適、心理不適、便秘相關(guān)的焦慮和關(guān)心、滿意度方面評分明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4療效 治療結(jié)束時臨床痊愈24例，好轉(zhuǎn)16例，無效0例；治療后1個月隨訪，臨床痊愈23例，好轉(zhuǎn)15例，無效2例；治療后3個月隨訪，臨床痊愈21例，好轉(zhuǎn)14例，無效5例，且5例患者需間斷服用刺激性瀉藥。

表3 40例患者治療前后PAC-QOL評分比較分)

3 討 論

MC癥狀重且持續(xù)，不能停藥或藥物治療無效，多為頑固性便秘，給患者帶來極大的身心痛苦，多處于焦慮、抑郁的心理狀態(tài)。手術(shù)的評估、各種術(shù)式的選擇和術(shù)后效果的相對不穩(wěn)定性決定絕大多數(shù)MC患者迫切需要有效的綜合保守治療模式。對于MC患者，既存在結(jié)腸傳輸時間延長、腸動力不足，又存在排便障礙，且努力排便過程中存在盆底肌群矛盾運(yùn)動、不完全松弛或肛門靜息壓增高。STC和OCC可以相互影響、互為因果形成惡性循環(huán)。針對MC，既要解決腸道動力加快結(jié)腸傳輸，又要解決排便障礙問題。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，BF是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法[10]。對于MC患者的治療方案可以先予BF治療，然而在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，BF治療對部分MC患者效果有限，而對于部分高齡患者，由于理解及配合能力的下降，盆底肌力及肛門括約肌肌力極差，凱格爾運(yùn)動訓(xùn)練特別困難，因此需要結(jié)合有效的治療手段達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，盡量糾正排便機(jī)制鏈條上的異常。骶神經(jīng)磁刺激是通過植入帶導(dǎo)線的刺激裝置于骶孔后刺激S3、S4神經(jīng)，對同時有STC及OCC效果較好。骶神經(jīng)磁刺激是體外磁刺激治療，是一種新型非創(chuàng)傷性的方法，其可以達(dá)到有效地刺激S3、S4骶副交感中樞，對結(jié)腸動力，特別是排便時起重要調(diào)節(jié)作用，刺激S3、S4脊髓副交感神經(jīng)支配橫結(jié)腸左1/3以下的腸道，調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運(yùn)動應(yīng)答，提高腸道收縮活動，對STC患者有用，特別是直腸低敏感或后腸傳輸功能障礙的便秘患者[11]。針灸治療便秘歷史悠久，基于循證原則的隨機(jī)多中心臨床研究報道出現(xiàn)高質(zhì)量的臨床證據(jù)，證實(shí)針灸治療功能性便秘療效確切。結(jié)合中醫(yī)辨證施治及MC的特點(diǎn)選取脾胃經(jīng)、膀胱經(jīng)及任脈穴位，使用經(jīng)驗(yàn)證的深刺天樞穴，可直達(dá)腸壁病所,促進(jìn)腸管的收縮舒張,使腸蠕動增強(qiáng)。選擇大橫、腹結(jié)、上巨虛、足三里、關(guān)元、氣海等穴位使用電針、疏密波[12]。有文獻(xiàn)表明，針灸可以調(diào)節(jié)胃腸功能,針灸的有關(guān)經(jīng)絡(luò)、穴位刺激可傳入軀體神經(jīng)及血管神經(jīng)叢通路,經(jīng)脊神經(jīng)傳導(dǎo)至大腦相應(yīng)的神經(jīng)中樞,使之激發(fā)胃、肛腸，并與其發(fā)生聯(lián)系，經(jīng)自主神經(jīng)、體液、激素系統(tǒng)產(chǎn)生生理變化,調(diào)節(jié)患者的胃腸功能[12]，達(dá)到調(diào)神、補(bǔ)虛、促腸液分泌、增強(qiáng)腸動力促進(jìn)腸蠕動的綜合效應(yīng)。由于使用骶神經(jīng)磁刺激治療可以準(zhǔn)確有效地刺激到S3、S4神經(jīng)，故而未再使用適于骶后孔的八髎穴。八髎穴個體差異大、部位深、針刺難度大，避免假刺帶來的痛苦及治療的無效性。針灸的治療效應(yīng)在中醫(yī)整體觀及辨證論治的指導(dǎo)下有許多綜合效應(yīng)還沒有被完全認(rèn)識及闡明。然而，本研究為單中心研究，最終納入分析的病例數(shù)相對較少。最初治療階段促分泌劑利那洛肽、開塞露的使用及生活行為調(diào)節(jié)對治療也起到了較大的作用，為贏得患者的信任及提高治療依從性也起到了促進(jìn)作用。而且BF治療效果與治療師的溝通及指導(dǎo)能力，全面調(diào)動患者的配合及依從性很有關(guān)系。治療師及醫(yī)師的有效溝通及全面把握患者生理、心理變化，更好地調(diào)整及執(zhí)行治療方案也很重要。治療后1～3個月時大多數(shù)病例效果較好，說明此種治療模式維持有效率高，但是隨著時間的推移有效率下降，可能的因素有MC病理生理機(jī)制的復(fù)雜性不易糾正及患者家庭訓(xùn)練、飲食運(yùn)動管理的松懈等綜合因素。

綜上所述，磁電聯(lián)合加電針治療MC這一綜合治療模式效果確切，3種治療方式的組合協(xié)作從3個方面作用：改善腹部、肛門直腸及盆底肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動，糾正不協(xié)調(diào)的排便模式，恢復(fù)正常的排便模式；更好地提高直腸敏感性，有助于促進(jìn)直腸排空；改善了結(jié)腸動力。以上環(huán)節(jié)綜合起效，達(dá)到有效改善患者生活質(zhì)量的作用。