樊志強(qiáng)，李 云，蔡 波，余星亮，張霄翔

(1.江西省人民醫(yī)院骨科，江西 南昌 330006；2.九江柴桑區(qū)中醫(yī)院骨傷科，江西 九江 332000；3.江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院骨科，江西 南昌 330006)

糖尿病在我國已從少見病變成流行病，糖尿病足的患病率也明顯增加。據(jù)統(tǒng)計，全世界大約每20秒便有1例糖尿病足患者因為并發(fā)癥而經(jīng)受截肢手術(shù)[1-2]。糖尿病伴發(fā)下肢潰瘍的患者每年死亡率竟達(dá)11%，而其中患者的截肢發(fā)生率更高達(dá)22%[3-4]。國內(nèi)外研究表明，糖尿病足治療費(fèi)用巨大，并且造成身體各個系統(tǒng)的損害廣泛，嚴(yán)重影響患者的正常生活及心理健康，長期高昂的治療費(fèi)用給家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

糖尿病足的治療方法眾多，但目前仍屬醫(yī)學(xué)上的難治性疾病，尚無標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一療法[6]。飲食控制及內(nèi)科藥物干預(yù)是必不可少的治療措施，而外科干預(yù)對于潰瘍的愈合也是非常重要的措施。常規(guī)的外科療法包括清除傷口壞死組織，對有積膿積液等情況進(jìn)行充分引流，這對傷口愈合有一定的促進(jìn)作用。而介入治療及血管重建等手術(shù)可以促進(jìn)患肢血供的恢復(fù)。最近國內(nèi)外均有報道，采用脛骨橫向骨搬移技術(shù)可以改善糖尿病足的血供情況，促進(jìn)潰瘍的愈合，這一新理念繼承了Ilizarov原理，在臨床上獲得了令人滿意的效果。此外，祖國中醫(yī)藥可從機(jī)體整體水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，結(jié)合辨證論治及標(biāo)本兼顧等原則，發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)的獨特優(yōu)勢[7]。

當(dāng)歸四逆湯主治厥陰傷寒，能有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，有調(diào)和氣血的作用[8]。本研究設(shè)計的3D打印微創(chuàng)脛骨截骨術(shù)是對脛骨橫向骨搬移技術(shù)的改良，其使得手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)區(qū)域更加精準(zhǔn)化，可以最大限度地保護(hù)組織，并縮短手術(shù)時間、減少出血，從而提高手術(shù)療效。該治療原理包括張力-應(yīng)力的改變可以促進(jìn)局部骨、軟組織及血管的再生與再通，改善微細(xì)血管網(wǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9-10]。而通過將中藥當(dāng)歸四逆湯結(jié)合3D打印微創(chuàng)脛骨截骨術(shù)，可能在治療糖尿病足上會有獨特的作用。因此，本研究目的在于探討3D打印導(dǎo)板引導(dǎo)下的脛骨橫向骨搬移術(shù)結(jié)合當(dāng)歸四逆湯內(nèi)服治療糖尿病足的臨床療效，通過相關(guān)指標(biāo)的對比來評估臨床療效，探討該治療方法的可行性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月在江西省人民醫(yī)院就診的40例糖尿病足患者，將其分為截骨組及截骨聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯組。每組均為20例，其中每組男、女患者各10例。截骨組患者年齡28～70歲，平均(51.2±22.5)歲，截骨聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯組患者年齡28～72歲，平均(53.1±24.3)歲。2組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過江西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。所有患者及家屬均知情并獲得同意，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病足Wagner分級≥3級；(2)能夠耐受手術(shù)及麻醉；(3)能夠配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：有消化道疾病，不能服用當(dāng)歸四逆湯者。

1.2方法

1.2.13D導(dǎo)板的設(shè)計 所有患者的患側(cè)脛骨在手術(shù)前均經(jīng)過CT平掃獲得影像數(shù)據(jù)。隨后CT數(shù)據(jù)被導(dǎo)入Mimics軟件中，對脛骨進(jìn)行3D重建，在此過程中設(shè)計需要的截骨范圍，一般約 12 cm×2 cm。通過重建出包含皮膚3D小腿模型可以制作出貼合皮膚的蒙板。這種條件下設(shè)計的蒙板更貼合包括髕骨及脛骨的骨性標(biāo)記處。設(shè)計好的數(shù)字模型輸入3D生物打印機(jī)中，從而打印出人體1∶1的脛骨模型及相應(yīng)的導(dǎo)板。

1.2.2Ilizarov外固定架脛骨橫向骨搬移術(shù) 糖尿病足患者在術(shù)前需要嚴(yán)格控制血糖值，通過藥物治療可以改善循環(huán)功能，此外還需要給予支持性治療，這些治療可以為手術(shù)做好準(zhǔn)備?？股氐氖褂迷诩?xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果未出來前通常采用廣譜抗生素，而藥敏試驗結(jié)果出來后，需根據(jù)結(jié)果使用敏感抗生素。采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。根據(jù)導(dǎo)板的形態(tài)，在長截骨窗做一長約12 cm的弧形切口，分離并顯露至骨膜層。置入導(dǎo)板后，在其設(shè)計孔道處擬進(jìn)行游離處理的骨塊中植入 2 枚螺釘及其遠(yuǎn)近端各植入2枚螺釘，其螺釘直徑分別為3 mm和4 mm。在導(dǎo)板處對截骨范圍進(jìn)行標(biāo)記后，利用電鉆或電鋸對骨塊進(jìn)行逐步截除，但并不取出，而是在此時安裝脛骨的Ilizarov外固定架。術(shù)后紗布包扎傷口，通常術(shù)后2～3 d對傷口進(jìn)行消毒，并更換敷料。手術(shù)后1周開始進(jìn)行骨搬移操作，每天往外搬移1 mm左右，如果患者難以忍受疼痛，可以使用鎮(zhèn)痛藥或調(diào)整搬移距離。在搬移5～8次完成往外的過程后往回進(jìn)行搬移操作，往回搬移過程一般也持續(xù)2周，整個過程一般需4周左右，具體可以適當(dāng)調(diào)整。搬移過程結(jié)束后6～8周常規(guī)復(fù)查X線片，待骨折愈合、骨折線完全消失后，拆除外固定架，該手術(shù)可以在局部麻醉下進(jìn)行。Ilizarov外固定架脛骨橫向骨搬移術(shù)的示意圖見圖1。

注：左圖是手術(shù)切口的位置；右圖是安裝外固定支架的示意圖。

1.2.3當(dāng)歸四逆湯內(nèi)服方法 根據(jù)患者所屬證型確定糖尿病足內(nèi)服處方，即炙甘草6 g，大棗8枚，通草6 g，細(xì)辛3 g，芍藥9 g，桂枝9 g，當(dāng)歸12 g。當(dāng)歸四逆湯服用方法為水煎服，一連20劑，每日1劑，分早晚餐后服用，方藥可根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.2.4其他診療及術(shù)后評估 所有患者接受常規(guī)的基礎(chǔ)治療，包括飲食、內(nèi)科藥物治療、外科換藥等治療。記錄患者治療后的傷口愈合時間，如果患者出現(xiàn)感染擴(kuò)散及截肢，可單獨列出患者情況后單獨分析。

1.2.4.1療效性指標(biāo) (1)創(chuàng)面的總面積：采用專門的標(biāo)尺對創(chuàng)面內(nèi)最長距離進(jìn)行測量，以此作為長度，對創(chuàng)面內(nèi)最寬距離進(jìn)行測量作為寬度,創(chuàng)面的總面積(cm2) =創(chuàng)面長度×創(chuàng)面寬度；當(dāng)創(chuàng)面總數(shù)大于1處時，記錄其中最大創(chuàng)面的面積。(2)創(chuàng)面的深度：采用無菌棉簽在創(chuàng)面最深處垂直置入，標(biāo)記埋入的長度，然后用標(biāo)尺測量埋入棉簽的距離作為創(chuàng)面深度。(3)創(chuàng)面的皮溫：以非接觸式紅外線測溫儀對創(chuàng)面中心及邊緣的4個不同方向點進(jìn)行溫度測量,在測量時將體溫儀與創(chuàng)面保持3 cm距離，在此距離停頓5 s作為測量的溫度。計算 5個點的平均溫度并記錄。(4)創(chuàng)面情況評分:根據(jù)《Bates-Jensen傷口評分標(biāo)準(zhǔn)》,采用貝茨-詹森標(biāo)準(zhǔn)傷口評估工具對肉芽組織、周圍皮膚顏色、滲液量、滲液類型、壞死組織量、壞死組織類型、傷口潛行、邊緣表皮等進(jìn)行評估,根據(jù)病損嚴(yán)重程度分為5個評分標(biāo)準(zhǔn),1～5分表示由輕到重的嚴(yán)重程度。

1.2.4.2創(chuàng)面下肢缺血指標(biāo) 主要包括冷感覺評分及疼痛評分兩部分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 下肢的冷感覺評分及疼痛評分

2 結(jié) 果

所有患者均無感染擴(kuò)散截肢，截骨組患者傷口完全愈合的平均時間[(26.6±13.5)d]長于截骨聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯組[(18.5±10.3)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.133，P=0.039)。術(shù)后14 d，截骨聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯組患者創(chuàng)面面積減少值、創(chuàng)面皮溫增加值、創(chuàng)面情況評分降低值、創(chuàng)面下肢缺血指標(biāo)評分降低值較截骨組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。截骨聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯組患者創(chuàng)面深度減少值較截骨組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。典型案例見圖2。

注：A.患者術(shù)前左踝關(guān)節(jié)外側(cè)糖尿病足潰瘍，已換藥、清創(chuàng)、負(fù)壓吸引3個月未能愈合；B.實施了3D導(dǎo)板引導(dǎo)的脛骨橫向骨搬移技術(shù)，并配合當(dāng)歸四逆湯內(nèi)服；C.打開負(fù)壓封閉引流后，看到創(chuàng)面較前明顯好轉(zhuǎn)；D、E.創(chuàng)面肉芽新鮮，植皮后傷口完全愈合。

表2 2組患者術(shù)后下肢評估指標(biāo)相對于術(shù)前的變化值比較

3 討 論

糖尿病足治療棘手，治療周期長，且容易復(fù)發(fā)，因此對于患者及社會均是非常大的壓力[11-12]。糖尿病足不僅會影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，而且高昂的醫(yī)療費(fèi)用還會增加患者家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。因此，通過改進(jìn)糖尿病足治療方法，進(jìn)一步提高糖尿病足臨床療效，造福于廣大患者，有著良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

當(dāng)歸四逆湯主治厥陰傷寒，風(fēng)寒中于血脈，手足厥寒，脈細(xì)欲絕之證，當(dāng)歸四逆湯所治以養(yǎng)血通脈為主，有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的作用，促進(jìn)局部骨、軟組織及血管的再生與再通，改善微細(xì)血管網(wǎng)，恢復(fù)肢體供血與供氧，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[14-15]。3D打印技術(shù)飛速發(fā)展，因其定位精準(zhǔn)、三維立體及虛擬可視等獨特的優(yōu)勢而在臨床工作中受到醫(yī)務(wù)工作者的青睞。而脛骨截骨搬移手術(shù)治療糖尿病足在既往研究中也有報道[16]。本研究希望將高端的3D打印技術(shù)應(yīng)用于該手術(shù)中，對既往的手術(shù)進(jìn)行改良，從而可能會獲得更好的臨床療效。本研究應(yīng)用改良后的3D打印技術(shù)輔助脛骨截骨，并在導(dǎo)板的輔助下植入搬移螺釘，而后安裝脛骨橫向搬移架。這種改良設(shè)計能夠精準(zhǔn)定位、減少出血、創(chuàng)傷小，可以更大限度地保護(hù)骨膜以免影響骨愈合。并且在3D導(dǎo)板的輔助下，可以使得骨搬移螺釘較好地垂直于斷骨平面，這可以確保手術(shù)后重要的骨搬移操作中可以沿著截骨面垂直進(jìn)行，這無疑增強(qiáng)了手術(shù)的療效。Ilizarov外固定脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足，理論基礎(chǔ)是“張力-應(yīng)力”法則，進(jìn)行微循環(huán)重建，從而達(dá)到修復(fù)足部創(chuàng)面。該手術(shù)操作相對簡便、創(chuàng)傷較小，并且不良反應(yīng)較少，因此可較好地減輕患者痛苦及降低截肢率，從而提高患者的生活能力[17-18]。本研究首次運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯內(nèi)服結(jié)合3D導(dǎo)板引導(dǎo)的Ilizarov外固定架脛骨橫向骨搬移術(shù)來改善糖尿病足局部微循環(huán)，從而達(dá)到治療糖尿病足潰瘍的目的，進(jìn)而避免截肢。

本研究的理論依據(jù)可靠，當(dāng)歸四逆湯所治以養(yǎng)血通脈為主，有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的作用。3D打印技術(shù)有著虛擬可視、三維立體及定位精準(zhǔn)的獨特優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于臨床工作中；Ilizarov外固定架脛骨橫向骨搬移術(shù)可改善微循環(huán)，從而達(dá)到促進(jìn)足部血運(yùn)的目的，均單獨運(yùn)用于臨床，取得了較好效果，但兩者結(jié)合的治療效果尚鮮見報道。

本研究提出的當(dāng)歸四逆湯結(jié)合3D導(dǎo)板引導(dǎo)的脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足，可以比單獨采用3D導(dǎo)板引導(dǎo)的脛骨橫向骨搬移技術(shù)獲得更好的臨床療效，因此該治療方式值得關(guān)注，未來的研究可以對其機(jī)制進(jìn)一步探索。