楊文裕，李 哲

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科/河南省康復臨床醫(yī)學研究中心，河南 鄭州 450052)

腦卒中發(fā)病率逐年上升，遺留功能障礙者也越來越多。腦卒中偏癱后遺留的上肢功能障礙嚴重降低了患者的日常生活活動能力(ADL)[1]及生活質(zhì)量。因此，腦卒中偏癱后上肢功能的恢復顯得尤為重要。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(PNF)技術(shù)通過刺激本體感受器，誘導神經(jīng)肌肉系統(tǒng)反應(yīng)，促進肢體功能恢復[2]。功能性電刺激(FES)屬于低頻神經(jīng)肌肉電刺激，用預先設(shè)定的電刺激刺激支配肌肉的神經(jīng)，模擬正常肌肉主動收縮模式恢復肌群功能，提高肢體活動能力。功能性電刺激踏車(FES-cycling)是將智能循環(huán)踏車系統(tǒng)與FES結(jié)合，按照一定順序不斷交替、反復刺激屈伸肌群以協(xié)助患側(cè)肢體完成踏車運動。有研究表明，PNF技術(shù)可改善腦卒中患者的上肢痙攣及運動功能[3]；FES-cycling可提高早期腦卒中患者上肢主動運動功能和ADL[4]。與單一訓練比較，多種康復治療方法相結(jié)合能更有效地改善腦卒中患者上肢功能[5]。因此，本研究將PNF技術(shù)與FES-cycling聯(lián)合，觀察了腦卒中患者上肢功能的改善情況，旨在為康復治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年5月至2022年5月本院康復科收治的60例腦卒中偏癱患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為PNF組(A組)、FES-cycling組(B組)和PNF+FES-cycling組(C組)，每組20例。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會審批(倫理審查編號：KY2020014)。

表1 3組患者一般資料比較

1.1.2納入與排除標準 納入標準：(1)符合腦卒中診斷標準[6]，同時經(jīng)影像學檢查證實存在一側(cè)大腦半球器質(zhì)性損害；(2)首次發(fā)作腦血管病，均出現(xiàn)偏癱癥狀；(3)病情穩(wěn)定，病程在3個月內(nèi)；(4)可配合完成訓練任務(wù)；(5)患側(cè)上肢屈伸肌群肌張力評定在改良Ashworth分級(MAS)2級及以下；(6)簽署本研究知情同意書。排除標準：(1)偏癱側(cè)上肢存在周圍神經(jīng)損傷、皮膚破損或骨折；(2)生命體征不平穩(wěn)。

1.2方法

1.2.1治療方法 3組患者入院后均接受常規(guī)治療，包括藥物和康復治療。藥物治療為根據(jù)患者病情應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、降壓、降糖、促進腦代謝、活血化瘀等藥物，整個治療過程中未應(yīng)用對肌張力產(chǎn)生影響的藥物；康復治療為根據(jù)患者肢體功能情況使用手功能訓練、文體訓練、平衡功能訓練、關(guān)節(jié)活動訓練等，配合理療，如中頻、低頻等。每天鍛煉總時長不低于4 h，每周6次，持續(xù)鍛煉4周。A組患者在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時給予PNF技術(shù)治療。整個治療過程均由1名熟練掌握PNF技術(shù)的治療師治療。根據(jù)患者具體功能情況，靈活運用徒手接觸、言語刺激、牽拉推擠、擴散和增強、阻力、體位、視覺引導、節(jié)律及運動模式等基本技巧與手法，每次40 min，每天1次，每周6次，持續(xù)治療4周。B組患者在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時給予FES-cycling治療(RT-300,Restorative Therapies/美國，SLSA)，患者取端坐位，兩手放在上肢踏板上(可用繃帶協(xié)助固定)，將6組共12個3 cm×3 cm標準表面電極分別置于患側(cè)上肢的肱三頭肌(1組電極片)、肱二頭肌(1組電極片)、岡上肌和三角肌(1組電極片)、菱形肌和前鋸肌(1組電極片)、腕伸肌(1組電極片)、腕屈肌(1組電極片)，程序設(shè)置為交替刺激屈伸肌群，誘發(fā)肢體產(chǎn)生運動。FES頻率設(shè)置為25 Hz，脈寬設(shè)置為0.25 ms[7]，最大耐受刺激為20～30 mA，在患者無不適感、出現(xiàn)肉眼可見肌肉收縮及誘發(fā)正確肢體運動前提下調(diào)整刺激強度。將FES與智能循環(huán)運動同步進行，包括被動、助動、主動3種運動模式，根據(jù)患側(cè)上肢運動功能情況進行調(diào)節(jié)，每次30 min，每天1次，每周6次，持續(xù)治療4周。C組患者在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時給予PNF技術(shù)和FES-cycling治療，持續(xù)治療4周。

1.2.2觀察指標 康復評定師在治療前后、隨訪時(治療結(jié)束后2周)對3組患者肌張力、上肢運動功能和ADL進行評定。(1)肱二頭肌肌張力：MAS。1+級計1.5分，其余分數(shù)與等級相對應(yīng)，等級越高分數(shù)越高[8]。(2)上肢運動功能：Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)的上肢部分，最高為66分，得分越高提示上肢運動功能越好[9]。(3)ADL：改良Barthel指數(shù)(MBI)。總分為100分，得分越高提示ADL越強[7]。

2 結(jié) 果

2.13組患者不同時間點MAS評分比較 3組患者治療前MAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患者治療后、隨訪時MAS評分均低于治療前，且C組患者且均低于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者不同時間點MAS評分比較分)

2.23組患者不同時間點FMA評分比較 3組患者治療前FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患者治療后、隨訪時FMA評分均高于治療前，且C組患者均高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者不同時間點FMA評分比較分)

2.33組患者不同時間點MBI評分比較 3組患者治療前MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患者治療后、隨訪時MBI評分均高于治療前，且C組患者均高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者不同時間點MBI評分比較分)

3 討 論

腦卒中后上肢功能障礙嚴重影響患者日常生活，降低生活質(zhì)量。經(jīng)常規(guī)康復后大部分患者仍遺留上肢功能障礙。因此，腦卒中后上肢功能恢復一直是康復醫(yī)生高度關(guān)注的問題。近年來，多項研究表明，PNF技術(shù)與其他治療方法結(jié)合比單一治療方法能更有效地改善腦卒中后上肢功能，如PNF聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激技術(shù)[5]、PNF技術(shù)的拉伸訓練聯(lián)合Bobath握手訓練[10]等。本研究將PNF技術(shù)與FES-cycling結(jié)合，觀察了腦卒中偏癱患者治療后、隨訪時上肢功能恢復情況，旨在為腦卒中偏癱后上肢功能康復提供一種新的治療方案。

PNF技術(shù)是KABAT在20世紀40年代創(chuàng)立的以發(fā)育和神經(jīng)生理學原理為理論基礎(chǔ)的一種康復治療技術(shù)。PNF技術(shù)強調(diào)整體運動，其特征是軀干和肢體的螺旋和對角線運動模式，同時通過視覺及言語刺激引導運動模式，幫助患者獲得有效的運動功能。有研究表明，PNF技術(shù)對角線運動模式可在皮質(zhì)適應(yīng)和皮質(zhì)組織中發(fā)揮有益作用，可興奮運動皮質(zhì)，從而促進肢體運動功能恢復[11]。雷新華[3]研究表明，PNF技術(shù)可有效治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱，改善上肢運動功能，提高ADL。何艷霞等[12]發(fā)現(xiàn)，PNF技術(shù)肩胛骨強化訓練可提高腦卒中早期偏癱患者上肢功能及ADL。

FES在改善腦卒中偏癱上肢運動功能方面具有確切療效[13]。FES直接作用于支配肌肉的神經(jīng)，促進肌纖維由Ⅱ型轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥?，增強關(guān)節(jié)和肌肉信息傳入，提升肌肉力量，改善關(guān)節(jié)活動度，誘發(fā)患肢產(chǎn)生主動運動。此外，有研究表明,FES可增加組織血流量，改善血液循環(huán)，上調(diào)梗死側(cè)成纖維生長因子、表皮生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等水平，促進梗死側(cè)室管膜下前體細胞及神經(jīng)干細胞增殖，參與神經(jīng)重塑[14]。FES-cycling治療可引發(fā)雙側(cè)大腦半球間的交互反應(yīng)，增強患側(cè)上肢活動[15]，另外還刺激外周感覺神經(jīng)，向上傳導刺激大腦皮質(zhì)感覺區(qū)，喚醒未被使用的突觸及神經(jīng)通路[16],改善肢體運動功能。同時FES還可在脊髓和皮質(zhì)水平促進神經(jīng)功能重組，配合患者主觀參與及視覺反饋，神經(jīng)功能重組的作用會被強化，不僅能激發(fā)患者潛力，提高康復治療積極性，還能增強患者自信心，更好地促進上肢功能的恢復。

PNF技術(shù)和FES-cycling治療分別通過刺激外周感受器及神經(jīng)，配合視覺或語言刺激，促進大腦皮質(zhì)興奮，從而改善肢體運動功能。本研究將PNF技術(shù)聯(lián)合FES-cycling治療用于腦卒中后上肢功能恢復的研究，結(jié)果顯示，3組患者治療后MAS評分均較治療前降低，且C組患者均明顯低于A、B組，F(xiàn)MA、MBI評分均較治療前升高，且C組患者均明顯高于A、B組，說明2種治療方法相結(jié)合在降低肌張力、改善運動功能及提高ADL方面均優(yōu)于單一治療方法。本研究同時進行了隨訪，結(jié)果顯示，3組患者隨訪時肌張力、運動功能及ADL均較治療后有一定程度的改善，且聯(lián)合治療患者隨訪時改善效果均較單一治療患者明顯。PNF技術(shù)和FES-cycling均為無創(chuàng)治療技術(shù)，安全性高，本研究3組患者均順利完成整個治療過程，患者接受程度較高。

綜上所述，對腦卒中偏癱患者實施PNF技術(shù)聯(lián)合FES-cycling治療可有效提高上肢運動功能及ADL，改善肌張力，適合臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于樣本量偏小，且僅進行了短期隨訪研究，長期療效尚有待于進一步研究。