遲立巍，齊 茜，馬淑青

(1.山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，山東 威海 264200；2.山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院公共衛(wèi)生科，山東 威海 264200；3.大連醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 116044)

新型冠狀病毒感染疫情期間抗菌藥物的無(wú)序使用、醫(yī)院內(nèi)感染(院感)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的干擾及大量消毒劑的使用均有可能導(dǎo)致耐藥形勢(shì)進(jìn)一步惡化。革蘭陰性(G-)菌是引起院感的主要病原菌[1]，并且由于其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)和耐藥機(jī)制，產(chǎn)生越來(lái)越多的多重耐藥菌，給臨床治療帶來(lái)了巨大的困難和挑戰(zhàn)[2]。本研究通過(guò)分析2019、2020年各院區(qū)G-菌的分離和耐藥情況，分析新型冠狀病毒感染疫情前后威海地區(qū)臨床分離的G-菌種類(lèi)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果變化，旨在為后疫情時(shí)代探索臨床合理使用抗菌藥物的治療策略提供理論依據(jù)，以有效控制細(xì)菌耐藥的增長(zhǎng)。

1 資料與方法

1.1菌株來(lái)源 收集2019、2020年威海地區(qū)9家醫(yī)療單位(8家三級(jí)醫(yī)院和1家二級(jí)醫(yī)院)的呼吸道、分泌物、全血、尿液標(biāo)本及各類(lèi)標(biāo)本，僅分析同一側(cè)患者的第一株細(xì)菌，剔除重復(fù)菌株。

1.2儀器與試劑 儀器包括 VITEK2 Compact(法國(guó)梅里埃公司)、MicroScan Walk Away-9(德國(guó)西門(mén)子公司)、BioTyperTMMALDI-TOF(德國(guó)布魯克)等。培養(yǎng)基為血瓊脂平板、麥康凱平板和含萬(wàn)古霉素的巧克力平板(法國(guó)梅里埃公司)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ECO) ATCC 25922、銅綠假單胞菌(PAE) ATCC 27853等。

1.3檢測(cè)方法 鼻咽拭子僅接種于血平板，下呼吸道標(biāo)本分別接種于血平板、麥康凱平板、含萬(wàn)古霉素的巧克力平板，35 ℃、5%二氧化碳條件下培養(yǎng)48 h。應(yīng)用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀鑒定分離菌株，采用K-B法、MIC法或E-test法、自動(dòng)化儀器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，分別參照2018、2019年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)推薦的方法[3-4]進(jìn)行結(jié)果判定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Whonet5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1G-菌的構(gòu)成 2019年共收集G-菌9 538株，2020年共收集9 011株。居前15位者為ECO、肺炎克雷伯菌(KPN)、PAE、鮑曼不動(dòng)桿菌(ABA)、陰溝腸桿菌(ECL)。2020年ABA分離率高于2019年，ECL分離率略低于2019年，其余分離到的G-菌構(gòu)成及數(shù)量基本保持穩(wěn)定。見(jiàn)表1。

表1 2019、2020年G-菌構(gòu)成情況

2.2G-菌的耐藥情況

2.2.1ECO和KPN耐藥性 2019、2020年ECO對(duì)一些酶抑制劑復(fù)合物耐藥率有微小改變，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率略微降低，氨芐西林/舒巴坦耐藥率輕微升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2020年相較于2019年ECO對(duì)妥布霉素、復(fù)方新諾明耐藥率略微降低，對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率呈升高趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2020年KPN對(duì)頭孢唑琳、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢西丁、阿米卡星、慶大霉素、復(fù)方新諾明耐藥率均低于2019年，對(duì)呋喃妥因耐藥率與2019年比較呈升高趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2019、2020年ECO和KPN耐藥率比較(%)

續(xù)表2 2019、2020年ECO和KPN耐藥率比較(%)

2.2.2PAE和ABA耐藥性 2019、2020年P(guān)AE對(duì)哌拉西林、慶大霉素耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)慶大霉素的耐藥率呈降低趨勢(shì)。PAE對(duì)其余抗菌藥物耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且PAE對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均低于30%。2019、2020年ABA對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2020年ABA對(duì)亞胺培南耐藥率相較于2019年顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2020年ABA對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率略低于2019年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2019年與2020年P(guān)AE與ABA對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率比較(%)

續(xù)表3 2019年與2020年P(guān)AE與ABA對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率比較(%)

3 討 論

新型冠狀病毒感染疫情以來(lái)，本研究居前5位G-菌(ECO、KPN、PAE、ABA、ECL)檢出情況與全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)一致[5]。G-菌仍然是引起感染性疾病的主要病原菌。該地區(qū)2020年前5位G-菌檢出率與2019年持平。

本研究結(jié)果顯示，腸桿菌科G-菌主要包括ECO和KPN，與全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的檢出情況一致[5]。新型冠狀病毒感染疫情前后ECO對(duì)青霉素類(lèi)的耐藥率均在40%以上，臨床要慎重用藥；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦等均呈現(xiàn)低耐藥性，耐藥率低于20%，與國(guó)內(nèi)的一些報(bào)道基本一致[6-7]。2019、2020年KPN對(duì)抗菌藥物的耐藥性略低于ECO的耐藥性，并且KPN在2019年對(duì)大部分臨床常用抗菌藥物的敏感性較好，其敏感率超過(guò)60%。2019、2020年ECO對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率略微降低，氨芐西林/舒巴坦耐藥率輕微升高；另外，2020年ECO對(duì)妥布霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率相較于2019年也略降低。分析其原因可能為新型冠狀病毒感染疫情防控期間醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展了合理、有效的耐藥防控工作，病房實(shí)施更為嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施、衛(wèi)生環(huán)境管理及更為科學(xué)的工作安排。對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率呈升高趨勢(shì)，其原因可能為基礎(chǔ)疾病多、病情嚴(yán)重復(fù)雜、侵襲性操作較多、用藥時(shí)間長(zhǎng)、免疫功能低下者占比增多[8-9]，增加了耐藥株比率。KPN是肺炎、血液感染等醫(yī)院獲得性感染的主要原因[10-11]。KPN在引起呼吸道感染方面的成功致病性可能歸因于其形成生物膜的能力。耐藥KPN中普遍存在一種毒力因子——耶爾森桿菌素，通過(guò)逃避天然免疫蛋白的特異性結(jié)合促進(jìn)呼吸道感染[12]。本研究結(jié)果顯示，2019年與2020年分離的KPN對(duì)常用抗菌藥物耐藥率比較，同樣發(fā)現(xiàn)個(gè)別抗菌藥物的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2020年KPN對(duì)頭孢菌類(lèi)抗菌藥物——頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢西丁耐藥率均低于2019年，對(duì)阿米卡星、慶大霉素耐藥率與2019年比較，也表現(xiàn)出降低趨勢(shì)。因此，有必要繼續(xù)加強(qiáng)院感管理,積極采取有效的消毒隔離措施以減少交叉感染。

本研究結(jié)果顯示，非發(fā)酵菌主要包括PAE、ABA，與全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的分析結(jié)果一致[5]。非發(fā)酵菌中，ABA的耐藥情況仍較嚴(yán)重，并且PAE對(duì)頭孢菌素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(亞胺培南等)的耐藥率均呈緩慢增高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與曾哲等[13]研究結(jié)果一致。2019、2020年威海地區(qū)耐碳青霉烯類(lèi)PAE檢出率有所下降，而耐碳青霉烯類(lèi)ABA檢出率有逐漸增高的趨勢(shì)。非發(fā)酵菌是院感的主要病原菌，而且對(duì)多種抗菌藥物高度耐藥且多重耐藥[14-15]，給臨床抗感染治療增加了難度。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥，有效控制耐藥菌感染。

另外，新型冠狀病毒感染疫情防控期間抗菌藥物的無(wú)序使用有可能導(dǎo)致耐藥形勢(shì)進(jìn)一步惡化。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)99例病例的早期研究結(jié)果顯示，超過(guò)70%的新型冠狀病毒感染患者接受了抗菌藥物治療[16]；國(guó)外的一項(xiàng)研究表明，新型冠狀病毒感染疫情防控期間72.1%(1 450/2 010)的住院新型冠狀病毒感染患者接受了抗菌藥物治療[17]，而這個(gè)數(shù)據(jù)在患有嚴(yán)重疾病的患者中可能更高。表明在新型冠狀病毒感染疫情防控期間濫用抗菌藥物治療的情況十分普遍。雖然疫情發(fā)生后威海地區(qū)醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展了合理、有效的耐藥防控工作，病房實(shí)施更為嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施、衛(wèi)生環(huán)境管理及更為科學(xué)的工作安排，部分G-菌對(duì)一些抗菌藥物的耐藥率有所下降，但總體上，該地區(qū)G-菌的耐藥形勢(shì)仍然十分嚴(yán)峻，還需要進(jìn)一步強(qiáng)化臨床抗菌藥物應(yīng)用管理。在疫情常態(tài)化的大背景下應(yīng)采取抗菌藥物分級(jí)管理，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和相關(guān)規(guī)范及本院病原菌流行病學(xué)資料制定本地區(qū)醫(yī)院內(nèi)抗菌治療指南，定期進(jìn)行抗菌藥物監(jiān)測(cè)并指出不合理的用藥情況，促進(jìn)各臨床醫(yī)生及時(shí)糾正不規(guī)范用藥，定期公布各病區(qū)病原菌分布的流行病學(xué)分析結(jié)果以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥，定期公布抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果以指導(dǎo)各臨床醫(yī)生合理用藥等。