佘春燕，代 玲，周琳琳，蘇 雪，蘇承英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400021)

宮頸上皮內(nèi)瘤變 (CIN)是宮頸癌的癌前病變，與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展息息相關(guān)。隨著宮頸癌篩查技術(shù)的成熟和推廣、癌前病變的充分管理及預(yù)防性宮頸癌疫苗的上市，宮頸癌患病率和病死率逐漸降低[1]。1973年，RICHART提出使用“宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)”這一概念,并進(jìn)一步根據(jù)細(xì)胞異常的程度和累及范圍將CIN分為CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)。CIN反映了宮頸癌前病變發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過程，國內(nèi)外學(xué)者一致傾向于將宮頸冷刀錐切(CKC)術(shù)作為該病治療的主要措施，故CKC是目前治療CINⅡ～Ⅲ級(jí)的主要手段[2-3],而術(shù)后陰道填塞紗布及留置尿管是CKC術(shù)的常規(guī)操作步驟，其目的為防止術(shù)后宮頸出血[4-5]。但美國傳染病協(xié)會(huì)專家小組建議術(shù)后盡早拔除不必要的導(dǎo)尿管[6]。尿管及陰道紗布留置時(shí)間過長(zhǎng)不僅增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)延遲患者活動(dòng)，不利于早期康復(fù)[7]；且大多留置尿管及陰道紗布的患者均出現(xiàn)相關(guān)不適癥狀[6,8]。如何降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度并保障患者安全已成為臨床護(hù)理的重點(diǎn)。因此，本研究旨在探討CKC術(shù)后不留置尿管及填塞陰道紗布的效果及安全性，為臨床工作提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源 選取 2021年1—11月在本院住院治療行CKC術(shù)的 134例 CINⅡ～Ⅲ級(jí)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18歲；(2)符合《ASCCP 2019共識(shí)指南：宮頸癌篩查和癌前病變管理》(ASCCP為美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì))中有關(guān)CIN的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]；(3)經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查和陰道鏡檢查確診為CINⅡ～Ⅲ級(jí)；(4)對(duì)本研究知情并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，如嚴(yán)重糖尿病、腎病及心臟??；(2)患有凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病等；(3)宮頸活檢為原位癌及以上患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 2組患者手術(shù)均于末次月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，絕經(jīng)后婦女不受月經(jīng)限制。常規(guī)予強(qiáng)力碘溶液(湖南康爾佳制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43022117)陰道灌洗，每天1次,術(shù)前白帶須達(dá)到清潔Ⅱ度標(biāo)準(zhǔn)，禁食、禁飲8 h。術(shù)者為2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師?；颊哽o脈麻醉后取膀胱截石位，使用常規(guī)聚維酮碘消毒外陰并鋪無菌巾,留置尿管接無菌尿袋。助手充分幫助暴露宮頸,使用聚維酮碘棉球消毒，擦拭陰道宮頸分泌物,再用棉球擦干。距宮頸病變邊緣0.5 cm外錐形切除宮頸,深度2.0～2.5 cm,予2-0可吸收線于宮頸創(chuàng)面3:00、9:00處行W、M縫合法縫合,兩邊拉緊打結(jié),探查宮頸管存在,檢查創(chuàng)面無滲血。觀察組術(shù)畢拔除尿管，陰道不予以紗布填塞；對(duì)照組常規(guī)予以碘伏紗布陰道填塞，壓迫宮頸并保留尿管。2組患者麻醉復(fù)蘇后安全返回病房，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)密觀察。2組患者術(shù)前30 min及手術(shù)當(dāng)天均預(yù)防性使用五水頭孢唑啉鈉進(jìn)行抗炎治療。術(shù)后第1天晨對(duì)照組取出陰道填塞紗布及進(jìn)行尿管拔除。術(shù)后2組患者均正常下床活動(dòng)，未進(jìn)行活動(dòng)限制。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)指標(biāo)(包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用)。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、文化程度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后感染、發(fā)熱、尿路刺激征、下腹墜脹感、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后尿潴留、陰道大出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。觀察組3例發(fā)熱患者血培養(yǎng)均呈陰性；對(duì)照組10例發(fā)熱患者中4例患者血培養(yǎng)陽性，培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性菌。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

在婦科臨床上,CIN被認(rèn)為是較易引發(fā)宮頸癌的一種癌前病變。據(jù)統(tǒng)計(jì),大約1/3的高度癌前病變患者若未給予及時(shí)治療將進(jìn)一步發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌,對(duì)患者的生命安全造成極大危害[7]。CKC是治療CINⅡ～Ⅲ級(jí)的主要方法，廣泛用于臨床，該手術(shù)具有時(shí)間短、操作便捷，且切緣清楚、術(shù)中范圍足夠?qū)?、術(shù)后切緣陽性率低等優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者損傷極輕，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但常規(guī)留置尿管及填塞陰道紗布不僅增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)不利于快速康復(fù)，且患者舒適感降低。如何降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度并保障患者安全已成為臨床護(hù)理的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，CKC術(shù)后不留置尿管及填塞陰道紗布可降低術(shù)后發(fā)熱及感染發(fā)生率、改善患者尿路相關(guān)不適癥狀、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，且并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

有研究表明，留置導(dǎo)尿會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。據(jù)估計(jì)，留置尿管可使每天發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)增加3%～10%[9]。紗布為異物，血液是細(xì)菌的培養(yǎng)基，CKC術(shù)后陰道填塞紗布是潛在的感染源。因此，不應(yīng)盲目為患者留置尿管或填塞紗布，應(yīng)充分評(píng)估患者病情及利弊后再做出臨床選擇。但目前關(guān)于CKC術(shù)后不予以紗布填塞的相關(guān)研究還較少見，后續(xù)仍需進(jìn)一步審慎觀察此操作的臨床效果和風(fēng)險(xiǎn)。

CKC術(shù)后不留置尿管可改善患者尿路相關(guān)不適癥狀。尿路感染是留置導(dǎo)尿的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急和排尿痛等癥狀[9]。術(shù)畢即刻拔除尿管可在一定程度上減輕患者尿路感染癥狀，患者接受程度較好。說明患者生理上反對(duì)留置尿管，且《ASCCP2019共識(shí)指南：宮頸癌篩查和癌前病變管理》中也提出減少導(dǎo)尿管使用可更有效地降低尿路感染發(fā)生率[10]?？蓢L試將CKC術(shù)后不留置尿管引入臨床實(shí)踐，在降低尿路感染發(fā)生率的同時(shí)給患者提供更舒適的術(shù)后恢復(fù)體驗(yàn)。

CKC術(shù)后不常規(guī)填塞陰道紗布可能不會(huì)增加患者大出血風(fēng)險(xiǎn)。大出血是CKC術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，許多醫(yī)師常規(guī)為患者進(jìn)行陰道紗布填塞，從而避免大出血并發(fā)癥的發(fā)生，而由此給患者帶來下腹強(qiáng)烈的墜脹感，嚴(yán)重影響其舒適度及生活質(zhì)量仍不容忽視。不填塞紗布的前提是宮頸縫合良好。有研究表明，良好的縫合技術(shù)可降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[7,11]。因此，醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)提高臨床操作能力，為患者提供精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。此外，患者術(shù)后合理的活動(dòng)計(jì)劃也可避免CKC術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，有效的健康宣教行為可明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)術(shù)后健康宣教，囑患者適量活動(dòng)，避免久站、久坐及增加負(fù)壓活動(dòng)等，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

CKC術(shù)后不留置尿管及填塞陰道紗布使患者住院時(shí)間縮短，降低了住院費(fèi)用。有研究表明，早期活動(dòng)與術(shù)后早期恢復(fù)有關(guān)[13]。2019年加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)婦科快速康復(fù)指南也提出了早期拔除尿管的建議[14]。一方面，術(shù)后不填塞紗布及留置尿管使患者的舒適度提升，同時(shí)患者主動(dòng)下床排尿行為使下床活動(dòng)時(shí)間提前，且在本研究中尚未觀察到跌倒墜床等護(hù)理不良事件的發(fā)生；另一方面，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不填塞紗布及留置尿管可降低感染和發(fā)熱發(fā)生率，可能由此縮短了患者的住院時(shí)間、降低了部分住院費(fèi)用，有利于臨床床位周轉(zhuǎn)及疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)的實(shí)施。但本研究樣本量較少，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證CKC術(shù)后不留置尿管及填塞陰道紗布的經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，CKC術(shù)后不留置尿管及填塞陰道紗布可減少術(shù)后尿路相關(guān)并發(fā)癥、提升患者舒適度，且安全、經(jīng)濟(jì)。但本研究為單中心小樣本研究，結(jié)果可能存在一定的偏倚，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。