黃 靜，徐 優(yōu)，劉煒菲，林秀蓮，林秀甜，藍(lán)飛曉，黃凱薇

(1.廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院血管與整形外科，廣東 廣州 510080；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510400)

終末期腎病(ESRD)是腎臟疾病臨床第5期，此期腎臟功能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)地衰退，治療方式主要依賴腎臟代替療法，其中又以血液透析治療為主[1]。有研究表明，我國血液透析患者正以每年10萬人的速度增長，預(yù)計(jì)到2022年底將突破90萬人[2]。長期血液透析給患者帶來身心負(fù)擔(dān),其照顧者也承受著繁重的照護(hù)任務(wù)[3-6]。血液透析患者的生存率和生活質(zhì)量與照顧者的照顧能力呈正相關(guān)[7-8]。目前國內(nèi)外研究人員越來越重視慢性病家庭照顧者，但針對(duì)血液透析患者照顧者照顧能力的研究較少見，尚缺乏特異性量表測評(píng)血液透析患者照顧者的照顧能力。照顧者照顧能力量表最早由美國學(xué)者CLARK等[9]編制，2011年中國香港學(xué)者LEE等[10]將其修訂成繁體中文版家庭照顧者照顧能力量表(FCTI),并應(yīng)用在老年腦卒中患者照顧者研究中。FCTI雖已在腸造口[11]、白血病[12]、急性心肌梗死[13]等疾病照顧者中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，但在血液透析患者照顧者中的適用性尚有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究旨在修訂FCTI，并檢驗(yàn)其在我國血液透析患者照顧者中的信度與效度，從而為評(píng)估血液透析患者照顧者照顧能力提供適當(dāng)?shù)墓ぞ摺?/p>

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用方便抽樣法選取廣州2家三級(jí)甲等醫(yī)院2021年2—12月就診的血液透析患者家庭照顧者作為研究對(duì)象。樣本量遵循因素分析要求，為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍[14]。FCTI共25個(gè)條目，考慮10%的誤差，故樣本量應(yīng)為 138～275例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所照顧的患者已確診為ESRD且行血液透析治療；(2)承擔(dān)患者主要照顧任務(wù)，如同時(shí)有幾個(gè)照顧者則選擇照顧時(shí)間最長者；(3)有一定認(rèn)知讀寫能力；(4)年齡大于或等于18 周歲；(5)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在語言溝通障礙者；(2)經(jīng)研究者解釋后仍無法理解問卷含義者；(3)為雇傭性質(zhì)的照顧者，如保姆、護(hù)工等。

1.2方法

1.2.1研究工具 (1)一般情況調(diào)查表：由課題組自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括患者與照顧者兩部分，含人口學(xué)資料、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、工作狀態(tài)、患者的疾病與治療情況等。(2)FCTI：采用中國香港學(xué)者LEE等[10]修訂的繁體中文版FCTI，共5個(gè)維度，25個(gè)條目，分別為適應(yīng)照顧角色(5個(gè)條目)、應(yīng)變及提供協(xié)助(5個(gè)條目)、處理個(gè)人情緒(5個(gè)條目)、評(píng)估家人與社區(qū)資源(5個(gè)條目)、調(diào)整生活以滿足照顧需求(5個(gè)條目)。該量表采用Likert 3級(jí)計(jì)分法，得分0、1、2分分別代表不困難、困難和極困難，總分為0～50分，得分越高說明照顧能力越低。該量表的總Cronbach′sα系數(shù)為0.93，5個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.87。

1.2.2FCTI文化調(diào)適 FCTI雖在我國已有運(yùn)用，但并無統(tǒng)一版本。調(diào)查前將FCTI進(jìn)行專家評(píng)議，由專家對(duì)量表進(jìn)行文化調(diào)適及習(xí)慣性用語等轉(zhuǎn)換。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)連續(xù)從事血液透析相關(guān)工作10年以上；(2)熟悉心理學(xué)測評(píng)工具的編制；(3)本科學(xué)歷及以上；(4)副主任護(hù)師/副教授專業(yè)技術(shù)職務(wù)及以上；(5)自愿參與研究，具有較高的積極性。依據(jù)研究項(xiàng)目的規(guī)模，專家人數(shù)定為6名。另外選取照顧者12名進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，詢問其對(duì)量表問題的理解程度，最終形成修訂版FCTI。

1.2.3資料收集方法 通過電話、問卷星及現(xiàn)場填寫的方式進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問卷210份，回收201份，其中有效問卷193份，有效回收率為91.9%。

1.2.4質(zhì)量控制 課題組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，了解本研究的目的與方法，調(diào)查過程中使用統(tǒng)一的引導(dǎo)語，對(duì)所涉及的概念統(tǒng)一規(guī)定，保證調(diào)查的一致性。明確納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。問卷完成后立即收回，經(jīng)雙人逐項(xiàng)核對(duì)所收集資料的完整性。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 193例患者及其照顧者一般資料見表1。

表1 一般資料(n=193)

2.2FCTI修訂情況 根據(jù)專家咨詢意見將原量表?xiàng)l目2“在患者有制動(dòng)的情況下，協(xié)助其過正常生活”修改為“在患者行動(dòng)不便的情況下，協(xié)助其過正常生活”，條目4“增加該疾病認(rèn)識(shí)”修改為“增加對(duì)尿毒癥及血液透析的認(rèn)識(shí)”，條目8“評(píng)估患者的能力及資源”修改為“評(píng)估患者的自我照顧能力及應(yīng)對(duì)資源”，條目14“消除對(duì)個(gè)人技能不肯定的感覺”修改為“對(duì)自己的照顧技能感到自信”，條目19“長期維持家庭是作出有效決定的整體”修改為“長期保證家庭能夠做出有效決定”。

2.3條目得分與量表總分的相關(guān)性 (1)各個(gè)條目得分與量表總分的r為0.193～0.742。其中條目1、11、12、13、14、15得分與量表總得分的r<0.4，P<0.05，暫予以保留進(jìn)入下一步分析。其余19個(gè)條目得分與量表總得分的r>0.4且呈正相關(guān)，說明該19個(gè)條目對(duì)量表整體構(gòu)成均有幫助，條目與量表具有良好的同質(zhì)性，可以保留。(2)采用極端分組方法，選擇總分分?jǐn)?shù)最高的27%作為高分組，最低的27%作為低分組，高、低分組被測者各條目得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。因此，將25個(gè)條目全部保留進(jìn)行進(jìn)一步分析。

表2 高、低分組被測者各條目得分比較分)

續(xù)表2 高、低分組被測者各條目得分比較分)

組別n條目14條目15條目16條目17條目18條目19條目20高分組591.03±0.721.17±0.670.86±0.570.78±0.461.05±0.340.93±0.410.97±0.49低分組520.52±0.580.69±0.670.04±0.190.06±0.240.10±0.300.13±0.350.04±0.19t-4.1813.72710.44510.63115.68411.13911.139P-<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

組別n條目21條目22條目23條目24條目25高分組591.15±0.610.85±0.361.51±0.541.37±0.551.41±0.56低分組520.27±0.490.19±0.400.62±0.530.17±0.430.29±0.50t-8.4489.0218.80512.81811.123P-<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4修訂版FCTI信度 量表的總Cronbach′sα系數(shù)為0.886，總折半系數(shù)為0.715；各維度的Cronbach′sα系數(shù)為0.815～0.898，折半系數(shù)為0.715～0.966。見表3。

表3 Cronbach′s α系數(shù)與折半系數(shù)

2.5修訂版FCTI效度

2.5.1內(nèi)容效度 將修訂后的FCTI請(qǐng)6名專家對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容效度采用4分法，即1分表示“不相關(guān)”，2分表示“弱相關(guān)”，3分表示“較強(qiáng)相關(guān)”，4分表示“強(qiáng)相關(guān)”。各條目內(nèi)容效度(I-CVI)為0.667～1.000，總體內(nèi)容效度(S-CVI)為0.800。

2.5.2探索性因子 運(yùn)用探索性因子分析來驗(yàn)證量表的結(jié)構(gòu)效度。首先對(duì)193份血液透析患者家庭照顧者照顧能力的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO與Bartlatt球形度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，KMO=0.847，Bartlatt球形度檢驗(yàn)=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，適合進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分分析法，選取特征根大于1且因子載荷大于0.4的公因子。共提取5個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為68.204%。見表4。各條目在主因子的載荷為0.549～0.891,均大于0.4,見表5。

表4 主因子分析

表5 各條目在主因子的載荷

續(xù)表5 各條目在主因子的載荷

2.5.3驗(yàn)證性因子 采用AMOS22.0軟件以結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，建立初始模型(M1)，采用最大似然數(shù)法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，得到各項(xiàng)擬合指標(biāo)。M1擬合效果欠佳。在AMOS軟件中將修正指標(biāo)的臨界比值定為4，如果修正指標(biāo)大于4則對(duì)研究數(shù)據(jù)的殘差值進(jìn)行修正[15]，建立修正模型(M2)。M2各擬合指標(biāo)多在可接受范圍內(nèi)，表明修訂版FCTI的5個(gè)維度模型擬合度較理想。見表6。

表6 模型修正前后各擬合指標(biāo)及其參考范圍

2.5.4已知族群效度 本研究根據(jù)文化程度和經(jīng)濟(jì)收入水平將照顧者分別分為4組并兩兩間比較。不同文化程度、經(jīng)濟(jì)收入水平照顧者修訂版FCTI得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 不同特征照顧者修訂版FCTI得分比較

3 討 論

3.1量表的修訂與項(xiàng)目分析 本研究對(duì)中文版FCTI進(jìn)行修訂和文化調(diào)適形成修訂版量表，使之更符合血液透析疾病特點(diǎn)和我國內(nèi)地本土文化習(xí)慣，更易于血液透析患者照顧者的閱讀和理解。項(xiàng)目分析是對(duì)量表中的每一個(gè)條目進(jìn)行質(zhì)量分析，旨在通過分析項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)量提高量表的信效度[16]。本研究采用極端分組檢驗(yàn)法和相關(guān)分析法檢驗(yàn)了條目的區(qū)分度。結(jié)果顯示，條目11、12、13、14、15得分與量表總分的r偏低，且集中在同一維度“處理個(gè)人情緒”中。其原因一方面可能與本研究納入的血液透析患者多為住院患者有關(guān)，大部分為確診ESRD后擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，其患病年限較短，照顧者的情感負(fù)擔(dān)相對(duì)較??；另一方面可能因?yàn)檠和肝龌颊哒疹櫿叽蠖鄶?shù)是伴侶或家庭的女性成員，中國人彼此之間不習(xí)慣用語言表達(dá)關(guān)懷及愛意，面對(duì)照顧患者的慢性疾病和長期的治療，她們常常默默忍受，不主動(dòng)表達(dá)自己內(nèi)心的情感，致使照顧者情感反應(yīng)較低的一方面[17-18]。故“處理個(gè)人情緒”這一維度的結(jié)果與問卷總體會(huì)產(chǎn)生較大的獨(dú)特變異性。諸多研究表明，血液透析患者照顧者大部分存在抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，這些心理問題會(huì)降低其對(duì)患者的支持及照護(hù)能力[19-23]。因此，課題組經(jīng)討論給予保留“處理個(gè)人情緒”這一維度。其余19個(gè)條目得分與量表總得分的r>0.4且呈正相關(guān)，說明條目與量表具有良好的同質(zhì)性。

3.2修訂版FCTI具有較好的信度 信度是指使用某研究工具所獲得結(jié)果的一致程度或準(zhǔn)確程度，當(dāng)使用同一研究工具重復(fù)測量某一研究對(duì)象時(shí)所得結(jié)果的一致程度越高則該工具的信度越高[24]。本研究采用Cronbach′sα系數(shù)來評(píng)估量表的內(nèi)部一致性。內(nèi)部一致性的測量是信度測量中應(yīng)用最多的，且更適合于測定心理社會(huì)方面的研究工具[24]。本量表總Cronbach′sα系數(shù)及5個(gè)維度的Cronbach′sα系數(shù)均大于0.8，說明具有較好的內(nèi)部一致性。此外，驗(yàn)證量表的另一個(gè)常用指標(biāo)為折半信度，反映各題項(xiàng)間的同質(zhì)性。通常認(rèn)為折半信度大于或等于0.6為比較好[25]。本量表總折半系數(shù)及5個(gè)維度的折半系數(shù)均大于0.7，提示該量表測量結(jié)果的穩(wěn)定性較好，有較高的信度。

3.3修訂版FCTI具有較好的效度 效度是指某一研究工具能真正反映研究者所期望研究的概念程度，可以用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、已知族群效度等來評(píng)估。內(nèi)容效度是指研究工具中的項(xiàng)目能反映所測量內(nèi)容的程度，通常用內(nèi)容效度指數(shù)計(jì)算[24]，包括I-CVI和S-CVI[26]。本研究修訂版FCTI I-CVI為0.667～1.000，S-CVI為0.800,說明量表的內(nèi)容效度較好。

結(jié)構(gòu)效度反映工具與其所依據(jù)的理論或概念框架間相結(jié)合的程度，常采用探索性因子分析法進(jìn)行評(píng)價(jià)[23-24，27]。本研究修訂版FCTI的探索性因子分析共提取5個(gè)主因子，對(duì)應(yīng)量表的5個(gè)維度。因子分析結(jié)果表明條目與所測量特質(zhì)的共同性較高，各條目展示的信息可以被所對(duì)應(yīng)的公因子解釋，具有較高的結(jié)構(gòu)效度。此外，本研究還采用驗(yàn)證性因子分析進(jìn)一步檢驗(yàn)了量表的結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示，M1擬合效果不理想，M2各擬合指標(biāo)都在可接受范圍內(nèi)，只有NFI和RFI略小于理想值。鑒于NFI和RFI易受樣本量的影響，故考慮NFI和RFI偏低的原因是本研究的樣本量不足。因此，作者下一步將擴(kuò)大樣本來源范圍與樣本量，對(duì)FCTI進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

已知族群效度是為了檢驗(yàn)FCTI是否可以區(qū)分已知的不同人群之間的差別。本研究結(jié)果顯示，不同文化程度、經(jīng)濟(jì)收入水平照顧者修訂版FCTI得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明本研究修訂FCTI可以區(qū)分出不同人群的差別，已知族群效度良好。且本研究顯示，照顧者文化程度越高照顧能力越高，與多項(xiàng)研究結(jié)果相符[28-30]?？赡芘c文化程度高的照顧者更傾向于主動(dòng)尋找照護(hù)知識(shí)、學(xué)習(xí)照顧技巧,更能適應(yīng)照顧患者的工作有關(guān)。

3.4本研究的局限性 本研究樣本量尚未達(dá)到量表?xiàng)l目數(shù)的10倍，導(dǎo)致分析結(jié)果的相關(guān)性變低、準(zhǔn)確性下降。且樣本選擇集中在廣州2家三級(jí)甲等醫(yī)院中，樣本代表性存在一定的局限性。今后將擴(kuò)大樣本量及樣本范圍以進(jìn)一步驗(yàn)證量表的信效度。

綜上所述，修訂版FCTI在血液透析患者照顧者照顧能力評(píng)價(jià)方面具有較好的信效度，適合醫(yī)護(hù)人員簡單、快速地評(píng)估其照顧能力，從而進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。