封在李，王明艷，徐 冉，尹兆青

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬德宏醫(yī)院 新生兒科，云南 芒市 678400)

新生兒肺部疾病較常見，如新生兒呼吸窘迫綜合征(newborn respiratory distress syndrome,NRDS)、新生兒肺炎(pneumonia of the newborn，PN)、胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)、新生兒肺出血(pulmonary hemorrhage of the newborn，PHN)等，嚴(yán)重者常并發(fā)新生兒肺不張(neonatal pulmonary atelactasis，NPA)、新生兒肺實(shí)變(neonatal pulmonary consolidation，NPC)而影響肺功能[1-2]。因肺臟超聲檢查無放射性損傷，近年來有學(xué)者研究肺臟超聲診斷肺部疾病取得一定成果[3-5]。為了更好地將肺臟超聲應(yīng)用于新生兒肺部疾病診斷中，本文對肺臟超聲的檢查基礎(chǔ)、診斷價值及臨床應(yīng)用綜述如下。

1 常見新生兒肺部疾病的診斷

NRDS、PN、MAS、PHN等常見新生兒肺部疾病的臨床特點(diǎn)見表1，臨床需要綜合患兒病例特點(diǎn)和輔助檢查進(jìn)行診斷，僅從患兒癥狀、體征難以鑒別。如：NRDS患兒常出現(xiàn)呻吟，但呻吟不是NRDS專有癥狀，當(dāng)機(jī)體為了增加呼氣末正壓通氣，在呼氣時啟動保護(hù)機(jī)制，會厭關(guān)閉，產(chǎn)生呻吟，多見于早產(chǎn)兒，可見于引起呼吸困難的相關(guān)疾??；NRDS患兒因肺不張導(dǎo)致肺充氣低下常出現(xiàn)胸廓扁平，但胸廓扁平不是NRDS專有體征，較大面積肺不張患兒均可存在；MAS患兒常出現(xiàn)胸廓飽滿，但胸廓飽滿不是MAS的專有體征，氣胸、肺氣腫、胸腔積液時可存在胸廓飽滿；濕啰音不是PN的專有體征，新生兒剛出生3天內(nèi)，肺部疾病導(dǎo)致呼吸道內(nèi)分泌物存在，或小支氣管壁因分泌物附著而陷閉，可有濕啰音，新生兒支氣管炎、新生兒肺炎時存在濕啰音。呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸衰竭，未及時好轉(zhuǎn)者可出現(xiàn)多器官衰竭。這些疾病僅從超聲影像表現(xiàn)或X線胸片表現(xiàn)也難以鑒別[6-7]，但影像學(xué)表現(xiàn)是這些疾病診斷的重要輔助依據(jù)。

表1 常見新生兒疾病的診斷與鑒別診斷

2 常用肺部疾病檢查方法

目前臨床檢查肺部疾病的常用手段有X線胸片、胸部CT、胸部核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、肺臟超聲，這些檢查手段各有優(yōu)缺點(diǎn)。X線胸片具有很強(qiáng)的穿透能力，成像為平面重疊影，它是觀察骨骼簡便、便宜的檢查方法；但X線胸片具有放射性損傷風(fēng)險，孕婦、備孕人群不建議做X線胸片檢查，需要反復(fù)檢查的新生兒、尤其是早產(chǎn)兒盡量減少和(或)避免X線胸片檢查。胸部CT檢查是利用X線對身體一層一層地拍很多張照片成像，相對于X線胸片檢查受外物干擾小，圖像分辨力更高、更清晰，對胸部骨骼、肺部組織疾病、肺部血管檢查也有很大的價值；但胸部CT輻射較X線胸片明顯增大，檢查價格明顯增高。胸部MRI檢查是利用強(qiáng)大的磁場，讓身體中的水分振動起來，利用不同組織里水分的震動差異形成影像，用以區(qū)分正常組織和患病組織；MRI檢查無輻射，對軟組織的檢查結(jié)構(gòu)更清晰，優(yōu)于X線胸片和胸部CT；但MRI檢查價格昂貴，且對肺部、骨骼、鈣化、骨折的檢查不如CT敏感度高，體內(nèi)留有金屬物品者、帶有心臟起搏器者不宜進(jìn)行MRI檢查。Liu等[3]研究提示肺臟超聲可診斷肺臟疾病，準(zhǔn)確率不低于X線胸片， Hiles等[8]建議將肺臟超聲作為肺部疾病醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的首選方法；肺臟超聲無放射性損傷、可實(shí)時檢查，適合在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)中應(yīng)用[4-5]。

3 肺臟超聲檢查基礎(chǔ)

肺臟超聲是利用聲波遇到人體組織時會產(chǎn)生反射波，利用反射波成像進(jìn)行診斷，對人體無放射性損傷，尤其對人體軟組織的探測和血管內(nèi)血流情況的觀察有其獨(dú)到之處。肺臟超聲檢查方便，可實(shí)時、多切面反復(fù)檢查，適合于不同人群，費(fèi)用與X線胸片相當(dāng)。超聲設(shè)備人工設(shè)定了超聲波傳播速度為1 540 m/s，超聲波在肺臟中傳播速度約為440 m/s，當(dāng)沒有胸膜-肺病變時，超聲波被全反射，無法進(jìn)行肺臟檢查[9]，此時的肺臟超聲影像表現(xiàn)被定義為正常肺表現(xiàn)特征，此時如果肺組織內(nèi)存在病變無法被檢查出來。當(dāng)胸膜-肺發(fā)生病變，如NPC、NPA時，肺泡內(nèi)氣體被非氣體物質(zhì)代替(NPC)或肺泡塌陷無氣(NPA)，超聲波在病變區(qū)傳播速度與在軟組織中相近，可進(jìn)入病變的肺區(qū)完成檢查。由此可見，胸膜-肺病變是肺臟超聲檢查的基礎(chǔ)，超聲可用于肺臟檢查，但存在檢查盲區(qū)，可能導(dǎo)致誤診誤判，建議結(jié)合其他影像學(xué)檢查使用[10]。新生兒肺臟超聲檢查探頭頻率范圍為5～15 MHz，9.0 MHz以上高頻探頭效果更佳，檢查時必須對整個肺區(qū)進(jìn)行連續(xù)掃描，防止遺漏[11]。

超聲下NPC、NPA區(qū)域影像呈“肝樣變”是新生兒肺實(shí)變、肺不張疾病最主要的影像特征，超聲下實(shí)變區(qū)可見支氣管充氣征或支氣管充液征提示病情嚴(yán)重，若見動態(tài)支氣管充氣征和/或肺搏動時提示病情危重[12]。肺滑提示肺呼吸運(yùn)動存在，可排除氣胸[12]。B線或“彗星尾征”隨呼吸運(yùn)動提示呼吸運(yùn)動存在，當(dāng)肺滑與B線或“彗星尾征”一起隨呼吸運(yùn)動時排除氣胸可靠性更高[12-14]。氣胸時肺臟超聲無法檢查氣胸區(qū)域深部的肺臟影像。所以，氣胸時氣胸區(qū)域深部肺組織若存在肺部病變肺臟超聲無法檢查出來。

胸膜線是超聲下胸膜-肺界表面聲阻抗差異所形成的強(qiáng)回聲反射。由于超聲物理特性、器械超聲波速度的人為假設(shè)、超聲換能器的頻率、患兒體重指數(shù)等導(dǎo)致高回聲胸膜線人為增厚。新生兒肺臟超聲下正常胸膜線厚度測量值應(yīng)<0.5 mm，NPA、NPC時胸膜線異常，如增粗、模糊、消失。胸膜線是A線存在的基礎(chǔ)，A線位于胸膜線下方，彼此間距相等[15]，A線與胸膜線、機(jī)械功率、探查深度有關(guān)。A線、胸膜線、肺滑異常反映檢查區(qū)域內(nèi)胸膜和/或肺組織(結(jié)構(gòu)/功能)異常。胸膜線、肺滑、A線是肺臟超聲正常且不可或缺的超聲影像特征之一[12]。

因新生兒胸廓、肺組織、肺氣、肺液等特殊性，正常新生兒生后7天內(nèi)可存在B線或“彗星尾征”[16],但無肺間質(zhì)綜合征(alveolar-interstitial syndrome，AIS)、胸腔積液和NPA、NPC等超聲征象[9]。其他情況出現(xiàn)B線或“彗星尾征”為病理性，提示肺液增多、肺水腫、肺內(nèi)滲出、血性液體等，若聚集呈肺積液、肺液化。超聲可以評估吸氣和呼氣運(yùn)動，彩色多普勒血流顯像(CDFI)可描述病變區(qū)血流豐富程度，評估病變的肺組織是否能夠恢復(fù)正常肺生理功能；如果病變區(qū)肺血流消失，則該區(qū)域肺組織無法恢復(fù)正常肺生理功能[12]。

肺臟超聲檢查中不同含氣量肺組織的聲阻抗表現(xiàn)出不同回聲響應(yīng)，其中部分影像是診斷和鑒別診斷所需的偽像，并非病變影像，如果不能正確識別超聲偽像，就會得出錯誤的超聲診斷。因成像原理不同，不能用CT、X線胸片、MRI檢查的影像特點(diǎn)與肺臟超聲影像特點(diǎn)進(jìn)行類比，否則會得出錯誤的結(jié)論[17]。

4 常見肺部疾病的肺臟超聲影像學(xué)特點(diǎn)

NRDS、PN、MAS、PHN等常見新生兒肺部疾病的超聲影像特點(diǎn)見表2，表2提示：這些疾病超聲影像特點(diǎn)除PHN以碎片征為主要征像外，都有肺實(shí)變伴支氣管充氣征，伴有胸膜線異常、A-線消失；可出現(xiàn)非實(shí)變區(qū)異常B-線、AIS樣改變、胸腔積液等表現(xiàn)?？梢?，僅從肺臟超聲影像學(xué)特點(diǎn)上很難區(qū)別這些疾病[18]。查閱文獻(xiàn)可知，僅從胸片影像表現(xiàn)同樣難以對以上疾病進(jìn)行鑒別[19]，每個疾病的診斷需要結(jié)合患兒發(fā)病年齡、起病方式、病因與誘因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療效果等進(jìn)行綜合診斷，且不能持有唯臨床論或唯影像論的片面思維。

表2 常見新生兒肺部疾病的肺臟超聲影像特點(diǎn)

5 肺臟超聲的診斷價值

新生兒肺臟疾病大多在肺周圍，導(dǎo)致胸膜-肺病變，胸膜-肺病變是肺臟超聲檢查的前提。NRDS指因肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏導(dǎo)致肺泡萎陷，肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁表面形成嗜伊紅透明膜，導(dǎo)致肺泡肺不張，臨床典型特點(diǎn)為出生后不久(12 h內(nèi)、6 h內(nèi)多見)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟、發(fā)紺和呼吸衰竭。病理上(光學(xué)顯微鏡下)主要表現(xiàn)為廣泛性肺泡萎陷和嗜伊紅透明膜形成。X線胸片改變不是NRDS診斷的必備條件,X線胸片影像可能存在滯后[17]，X線胸片具有放射性損傷風(fēng)險和誤診率高等缺點(diǎn)，肺臟超聲可減少誤診率，NRDS的肺臟超聲診斷敏感性為100%，特異性為99%，肺臟超聲對NRDS具有確切診斷價值，該疾病適合應(yīng)用肺臟超聲反復(fù)檢查評估肺是否復(fù)張，指導(dǎo)PS使用。

MAS因胎兒窘迫、宮內(nèi)缺氧，誘發(fā)胎兒排便及呼吸，導(dǎo)致在宮內(nèi)和/或分娩過程中吸入了被胎糞污染的羊水，胎糞顆粒導(dǎo)致氣道機(jī)械性堵塞、氣道化學(xué)性炎癥，可繼發(fā)性PS缺乏、肺部病原菌感染，從而導(dǎo)致患兒呼吸困難和呼吸衰竭。病理表現(xiàn)為正常肺泡、萎陷肺泡、肺不張、肺氣腫可同時存在。MAS的肺臟超聲診斷敏感性為90.0%，特異性為88.9%，肺臟超聲對MAS具有確切診斷價值[7]。該疾病適合應(yīng)用肺臟超聲反復(fù)檢查評估肺部疾病變化，指導(dǎo)PS使用，明確診斷。

PN指各種病因、誘因?qū)е碌姆尾垦装Y，病變包括終末氣道、肺泡腔、肺間質(zhì)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，可伴肺不張。病理表現(xiàn)為炎性滲出、充血和水腫、嚴(yán)重者細(xì)胞壞死，分泌多者管腔可被黏液、纖維素和細(xì)胞碎片堵塞，可發(fā)生局限性肺氣腫和肺不張。PN的肺臟超聲診斷敏感性為100%，特異性為97.2%，肺臟超聲對PN具有確切診斷價值[9,20-21]，且超聲影像學(xué)改變可早于其他影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。目前報道的PN肺臟超聲影像特點(diǎn)為肺實(shí)質(zhì)性肺臟超聲影像表現(xiàn)，尚無肺間質(zhì)性PN的肺臟超聲影像特點(diǎn)報道。

PHN臨床表現(xiàn)為氣道內(nèi)如口鼻有血性液體流出，對可疑病例應(yīng)同時做氣管內(nèi)與胃內(nèi)插管加以證實(shí)。PHN不是一個獨(dú)立的疾病，常是其他疾病的并發(fā)癥，其病因復(fù)雜、起病兇險、病情進(jìn)展快，病死率高。病理為點(diǎn)狀出血、局灶性出血和彌散性出血，以肺泡出血和肺泡結(jié)構(gòu)破壞為主，也可累及肺間質(zhì)。PHN需要影像學(xué)與病因、臨床表現(xiàn)結(jié)合診斷。PHN的肺臟超聲診斷敏感性為96%，特異性為93%～100%，肺臟超聲對PHN具有確切診斷價值[22]。僅從超聲影像表現(xiàn)或X線胸片表現(xiàn)難以鑒別NRDS、MAS、PN、PHN，需結(jié)合病史及其他實(shí)驗(yàn)室檢查才能明確診斷[19]。

6 肺臟超聲的臨床應(yīng)用

肺臟超聲除了用于臨床診斷，尚可用于指導(dǎo)新生兒肺部疾病的PS應(yīng)用和新生兒肺部疾病的撤機(jī)治療等。新生兒肺部疾病常并發(fā)NPA、NPC，既影響治療效果，又影響疾病并發(fā)癥，外源性PS是治療新生兒因肺部疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸困難常用且有效的藥物[23]，肺臟超聲在評估是否存在NPA、NPC及指導(dǎo)外源性PS的應(yīng)用具有無放射性損傷和可實(shí)時評估的優(yōu)勢。恰當(dāng)?shù)耐庠葱訮S可降低MAS患兒體外膜肺(ECMO)的需要，恰當(dāng)?shù)耐庠葱訮S有利于NRDS患兒肺復(fù)張，恰當(dāng)?shù)耐庠葱訮S有利于PN和PHN患兒NPC、NPA的肺組織恢復(fù)正常生理功能[24]。隱匿性NPA時X線胸片檢查不敏感，約30%NPA無法檢查出來，常導(dǎo)致撤機(jī)失敗，肺臟超聲檢查是否存在NPA、NPC敏感，臨床工作中可用肺臟超聲評估指導(dǎo)呼吸機(jī)的撤離，當(dāng)肺臟超聲影像提示肺已復(fù)張時可嘗試撤機(jī)，在肺臟超聲指導(dǎo)下尋找撤機(jī)最適時機(jī)，提高撤機(jī)成功率[12]。

X線胸片檢查新生兒疾病及NPA和NPC等整體感強(qiáng)，典型(較大面積)的NPA與NPC可以從胸片上區(qū)別，缺點(diǎn)是存在放射性損傷，不利于反復(fù)檢查；肺臟超聲優(yōu)勢為便捷、無放射性損傷、對X線胸片不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性NPA敏感，可實(shí)時、反復(fù)檢查，但整體感不如X線胸片強(qiáng)。肺臟超聲對常見新生兒肺部疾病及NPA、NPC有確切診斷價值[6，9，25]，建議將肺臟超聲檢查作為首選方法，CT、MRI、X線胸片檢查作為肺臟超聲檢查的補(bǔ)充，但肺臟超聲不能代替X線胸片[26]，可見，部分研究結(jié)果提倡的可用肺臟超聲代替X線胸片進(jìn)行肺部疾病檢查不一定完全合理。

綜上所述， 肺臟超聲具有可實(shí)時檢查，無放射性損傷，易為患兒家屬所接受等優(yōu)勢，能恰到好處地彌補(bǔ)X線胸片的不足。肺臟超聲可應(yīng)用于NRDS、MAS、PN、PHN等新生兒疾病中。肺臟超聲可作為新生兒疾病的首選檢查方法，CT、MRI、X線胸片檢查作為肺臟超聲檢查的補(bǔ)充。