陸寧潔，陳蓓蓓，盧建雙，姚程程，葉策潔，董 亞

(1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325000；2 溫州醫(yī)科大學 外國語學院，浙江 溫州 325000 ；3.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325000)

母乳作為新生兒黃金營養(yǎng)來源已成為共識，開始母乳喂養(yǎng)(開奶)時間與新生兒的健康發(fā)展息息相關。早期開奶有助于降低新生兒死亡風險，提高母乳喂養(yǎng)率，延長母乳喂養(yǎng)時間[1]。加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南[2]建議，極低出生體重兒(very low birth wight infant, VLBWI)應在出生24 h內(nèi)即采用新鮮母乳開始母乳喂養(yǎng)，開奶時間延遲將會對嬰兒的健康狀況造成威脅[3]。然而，VLBWI各器官發(fā)育均不成熟，出生后即被轉運至新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)進行治療，母親難以在24 h內(nèi)啟動母乳喂養(yǎng)。當前VLBWI開奶時間延遲現(xiàn)象較為顯著，這會增加母親在出院后實施母乳喂養(yǎng)的難度[4-5]。本研究采用質(zhì)性研究的方法對15名VLBWI母親進行半結構式訪談，旨在了解VLBWI母親經(jīng)歷開奶時間延遲的真實體驗，為制定母乳喂養(yǎng)指導方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，選取2020年4月—2021年2月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院NICU出院1個月內(nèi)的VLBWI母親作為訪談對象。納入標準：①嬰兒出生體質(zhì)量<1 500 g，胎齡<37周，24 h內(nèi)未能攝入母乳；②嬰兒無母乳喂養(yǎng)禁忌癥；③母親有良好的語言溝通能力，能夠清晰表達出個人的感受與需求；④自愿參加本研究。排除標準：①嬰兒患有嚴重疾病，如先天畸形、遺傳性疾病等合并癥；②母親患嚴重的視聽或認知障礙。樣本量以不再出現(xiàn)新的主題為標準，最終確定訪談對象15名，并按訪談順序?qū)?5位母親依次編碼為M1～M15。母嬰一般資料見表1。

表1 母嬰一般資料(n=15)

1.2 資料收集 采用半結構式深度訪談法進行資料收集，訪談前查閱相關文獻并依據(jù)研究目的初步制定訪談提綱，結合訪談效果及專家意見最終確定訪談提綱的主要內(nèi)容：①寶寶住院期間您有沒有運送母乳至醫(yī)院？多久送一次？②您運送或沒有運送的原因是什么？③您在母乳喂養(yǎng)過程中遇到哪些困難？您是如何解決的？④您在母乳喂養(yǎng)期間有何感受？⑤您在哪些方面需要得到幫助？以什么樣的形式？訪談時間為嬰兒出院后1個月內(nèi)的任意一次復查，訪談地點為安靜的辦公室。每次訪談控制在30 ～ 50 min，訪談前向研究對象說明研究目的，征求其同意進行全程錄音。整個訪談遵循知情同意原則，研究對象有權拒絕或隨時終止訪談。承諾并遵守保密原則，所有資料僅供本次研究參考。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 資料分析 訪談結束后24 h內(nèi)將訪談錄音逐字轉錄，參考訪談筆記，形成完整的書面材料。采用Colaizzi現(xiàn)象學7步資料分析法[6]，結合Nvivo12質(zhì)性訪談分析軟件進行資料分析。具體步驟：①仔細閱讀所有訪談資料；②汲取有重要意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼；④匯總編碼后的所有觀點；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似觀點，升華主題；⑦返回至訪談者處求證內(nèi)容的真實性。

2 結果

2.1 因錯失最佳開奶時機感到自責 本研究所有母親都知道NICU可以接收母乳喂養(yǎng)孩子，但出于認知不足等母親自身原因，錯失了最佳開奶時機，她們?yōu)榇烁械阶载?。M6：“我因擔心母乳在運送路途中可能被污染，不利于寶寶康復。認為寶寶出院后開始母乳喂養(yǎng)會更安全一些，可現(xiàn)在看著孩子弱小，體質(zhì)量輕，對當初的行為感到十分內(nèi)疚?！?M9：“因當時我的情緒非常低落，對護士善言不予理睬。對此我很自責?！?M12：“因我自身體狀況不好影響寶寶的母乳喂養(yǎng)，我覺得很對不起他?！?/p>

2.2 竭盡全力彌補嬰兒的營養(yǎng)缺失 嬰兒在住院期間未能及時獲得母乳，出院后母親們往往會竭盡全力彌補孩子的營養(yǎng)缺失。M1：“前期因自身肝臟受損進行藥物治療，耽誤寶寶母乳喂養(yǎng)。現(xiàn)在寶寶出院了，會盡自己最大的努力堅持哺乳。雖然母乳量很少，但我仍然會堅持母乳喂他?！?M4：“因家人不在身邊，導致母乳未及時送到醫(yī)院給孩子。但我根據(jù)醫(yī)生指導堅持每天擠奶置冰箱冷藏，以確保寶寶出院后就能喝到母乳?！盡11：“因母乳喂養(yǎng)時間晚，擔心其營養(yǎng)不良，每天夜里我都會多次起床喂奶，以確保寶寶營養(yǎng)供應。” M13：“我已把工作辭了，打算專心在家哺乳。如果奶水足夠的話，想哺乳到她一歲多，希望能通過這一年多的努力讓她健康成長?！?/p>

2.3 維持泌乳存在一定難度 在經(jīng)歷嬰兒開奶時間延遲后，母親們希望能夠持續(xù)母乳喂養(yǎng)以滿足孩子的營養(yǎng)需求。然而，開奶時間延遲會導致催乳素分泌量降低從而對母乳持續(xù)分泌產(chǎn)生不良影響[7]。另外加上產(chǎn)后早期泌乳狀況不佳、母親情緒波動等因素，維持泌乳并非易事。母親們普遍反映，盡管她們積極采取措施，但維持泌乳仍存在一定難度。M2：“前期因?qū)殞毮c梗阻，不能吃母乳。一時疏忽沒有及時排空乳房，母乳驟減，后期想盡辦法但其泌乳量無明顯增加?！?M8：“因為擔心寶寶健康長期過度緊張，致使我母乳分泌量少，吃中藥都沒用?！?M10：“我的乳房內(nèi)陷，寶寶無法吸出乳汁，用吸奶器也難以將母乳排出，長此以往，母乳量已經(jīng)是微乎其微，嘗試了很多方法，但維持泌乳對我來說真的太難了?！?M15：“我產(chǎn)后身體虛弱，飲食、睡眠質(zhì)量不佳，母乳量一直很少。找催乳師按摩后母乳量增加，但效果不顯著。”

2.4 渴望包容、理解與支持 由于無法完成作為母親的使命，她們擔負沉重的心理壓力，內(nèi)心十分敏感脆弱并渴望得到家人的包容和理解。M7：“因我母乳巨細胞病毒感染，寶寶不能吃。婆婆責怪我未盡其責任，我覺得很委屈?！?M14：“我婉拒了探望我的親友，我很害怕親朋好友向我詢問孩子的情況，希望她們能夠體諒我?！背艘酝猓琕LBWI住院期間獲得母乳時間晚、頻率低，母乳喂養(yǎng)方式發(fā)生改變，阻礙了母乳喂養(yǎng)的順利實施。訪談中多位母親表示母乳喂養(yǎng)過程艱難，希望獲得專業(yè)人員的支持與指導。M3：“寶寶口腔吸吮力不足，十分抗拒吸吮乳頭，加之吸奶器使用方法不正確導致乳汁逐漸減少。此時我需要專業(yè)人員的指導避免此類情況發(fā)生。強烈建議醫(yī)院或者社區(qū)能夠提供一個平臺，讓我們這些經(jīng)驗不豐富的寶媽可以盡快發(fā)現(xiàn)問題?！?M5：“醫(yī)生建議我盡量給予母乳喂養(yǎng)，可孩子住院期間已經(jīng)習慣了奶粉喂養(yǎng)，出院后一直不愿意吃母乳，我該怎么辦??？”

3 討論

3.1 不斷完善NICU管理制度，著力推動VLBWI及時開奶 及時開奶有利于提高母乳喂養(yǎng)率，也有助于母親的母乳喂養(yǎng)信心的提升，更愿意堅持哺乳[8]。然而在本次訪談中，多種原因致使母親并未能在24 h內(nèi)運送母乳至NICU，導致建立母乳喂養(yǎng)受到延遲，這與曾靚妮等[9]研究結果相似。與此同時，無陪護的管理模式使得母親難以盡早進入NICU開展母乳喂養(yǎng)[10]，實現(xiàn)及時開奶依然艱難。針對這一問題，胡曉靜等[11]為促進NICU母嬰分離下VLBWI母乳喂養(yǎng)構建并形成了全鏈條、全閉環(huán)的母乳喂養(yǎng)管理策略，包括構建VLBWI母乳喂養(yǎng)多學科管理團隊、建立VLBWI母乳喂養(yǎng)相關制度、建立VLBWI母乳收集、儲存、喂養(yǎng)流程等。顧瓅等[12]將鏈式早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)促進方案應用于NICU中，研究表明干預組VLBWI開始母乳喂養(yǎng)時間顯著低于對照組，且出院后1個月母乳喂養(yǎng)率顯著高于對照組?？山梃b上述NICU母乳喂養(yǎng)管理方案的臨床指導作用，向VLBWI家長普及母乳采集、儲存及運送等方面的操作規(guī)程和注意事項，促使家長在及時供奶的同時保證母乳質(zhì)量符合NICU的母乳篩選標準，確保母乳喂養(yǎng)的及時性和安全性；其次，組建多學科合作的鏈式早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)管理小組，分析促進NICU母乳喂養(yǎng)的相關環(huán)節(jié)與因素并制定相應措施，注重強化各環(huán)節(jié)之間的協(xié)作，從而提高母乳喂養(yǎng)率。

3.2 及時解決阻礙母乳分泌的影響因素，持續(xù)跟蹤母親的泌乳情況 早產(chǎn)兒母親的催乳素生物活性低，合成及分泌乳汁的功能差，決定了VLBWI母親在出院后將會面臨難以維持泌乳的困境[13]。本研究中，開奶時間延遲加劇了VLBWI母親維持泌乳的難度。這與開奶時間延遲干擾了母性行為發(fā)展，母親排空乳房的積極性降低，進而導致泌乳量減少有關。此外，維持泌乳難度還受到母親情緒低落、乳房先天條件不足、吸奶器使用不當?shù)戎骺陀^因素的影響。這與Bianca等[14]、Michel等[15]、Lussier等[16]的研究結果一致。究其原因可能與下列因素有關：①消極情緒會通過大腦皮質(zhì)干擾下丘腦及垂體功能，泌乳素分泌受到抑制，引發(fā)泌乳量減少；②乳房凹陷使得嬰兒無法銜接乳頭，造成乳汁淤積、乳腺管不通暢，影響母乳分泌；③吸奶器使用不當使得乳腺暴露于不良刺激，使得孕激素下降，抑制激活因子分泌，造成泌乳量減少[17]。有研究證實，若不能及時使母乳量恢復至標準的最低水平，將會引起泌乳量長期不足[18-19]。這提示醫(yī)護人員應及時解決阻礙泌乳的危險因素，持續(xù)追蹤母親出院后的泌乳情況，提高母親堅持泌乳的意愿。

3.3 關注VLBWI母親的育兒生活，提供多方協(xié)同的護理支持 VLBWI母親在住院期間均接受過喂哺教育，但由于不良情緒的影響以及對醫(yī)護人員的依賴，母親在出院后仍缺乏相關知識，對延續(xù)護理的期待較高，這與Larsson等[20]的研究結果一致。因此，醫(yī)護人員應關注開奶時間延遲給母親帶來的挑戰(zhàn)，將母乳喂養(yǎng)指導從醫(yī)院延伸至家庭。建議開設母乳喂養(yǎng)門診，向母親提供乳房檢查、哺乳實踐指導、哺乳過程問題解決等一系列服務，使其掌握科學的喂養(yǎng)知識與技能[21]；開設專屬網(wǎng)絡信息平臺，為母親提供專家在線服務；發(fā)揮社區(qū)訪視人員的能動作用，針對母親哺乳的薄弱環(huán)節(jié)展開多對一、手把手的現(xiàn)場示范。同時，通過面對面溝通，傾聽母親的內(nèi)心需求，提供個性化心理支持。值得注意的是，開奶時間延遲會造成VLBWI母親生活質(zhì)量下降。體現(xiàn)在母親對嬰兒心存愧疚，心理負擔重；哺乳任務繁重，母親得不到充足的休息；辭職導致的母親社會角色缺失等。這就要求醫(yī)護人員除了要扮演好照顧者、教育者等角色外，還應主動了解母親出院后的育兒生活，并予以及時支持。此外，動員家庭成員積極參與嬰兒的日常照顧，這有助于培養(yǎng)他們的育兒能力，積累育兒經(jīng)驗，幫助母親分擔壓力。同時，在育兒過程中感知母親的艱辛，多體諒她們并給予理解與關愛；建立同伴互助支持網(wǎng)絡，鼓勵具有相同經(jīng)歷的母親彼此分享喂養(yǎng)經(jīng)驗、傾訴情感困擾，從而提高哺乳技能，調(diào)節(jié)負面情緒[22]。

4 小結

本研究聚焦于VLBWI母親開奶時間延遲的情感體驗，研究結果提示VLBWI開奶時間延遲問題較為嚴峻，母親均需要專業(yè)支持與情感關懷，這也折射出當前醫(yī)護人員對這一特殊人群缺乏關注。建議在NICU制度、強化隨訪等多個環(huán)節(jié)加以完善，提供更加系統(tǒng)、全面的健康服務，以推動VLBWI及時開奶、協(xié)助母親克服維持泌乳困難。與此同時，重視母親的內(nèi)心感受，滿足其情感需求，從而促進母親的身心健康發(fā)展。