王艷軍

惡性淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。按照病理學(xué)特征可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤主要以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，以淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀的約占70%，以周圍神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的HL罕見報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道我院1例的臨床資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

病人男，68歲，因頭暈、乏力、行走不穩(wěn)3 d入院。病人入院前3 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴四肢乏力、行走不穩(wěn)。既往有高血壓、冠心病病史。入院查體：血壓150/90 mmHg，神志清，精神可，言語(yǔ)流利，記憶力、定向力正常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。顱神經(jīng)檢查正常。左上、左下肢肌力均為4級(jí)，右上肢肌力5級(jí)，右下肢肌力3-級(jí)，四肢肌張力正常。無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、快復(fù)輪替動(dòng)作笨拙，全身深、淺感覺對(duì)稱存在。雙側(cè)Hoffmann征(-)，雙側(cè)Chaddock’s sign Babin-ski’s sign未引出，腦膜刺激征(-)。入院前顱腦CT檢查：腦梗死。入院初步診斷：腦梗死、高血壓3級(jí)、冠心病。入院后完善相關(guān)檢查：顱腦MRI示雙側(cè)放射冠區(qū)、左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶；脊柱MRI提示斜坡、頸椎、胸骨骨質(zhì)信號(hào)異常，多發(fā)性骨髓瘤？胸椎椎體內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界欠清，考慮腫瘤性病變可能大；肌電圖(EMG)檢查提示四肢廣泛神經(jīng)損害(軸索合并髓鞘脫失)；腦脊液(CSF)檢查：壓力為160 mmH2O，細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化、病理及涂片檢查均未見異常。血沉：140 mm/h。血常規(guī)：血紅蛋白為87 g/L，白細(xì)胞為4.8×109/L，血小板為186×109/L。肝功能正常。乳酸脫氫酶為177 U/L。進(jìn)一步行B超檢查發(fā)現(xiàn)肝脾多發(fā)占位性病變，轉(zhuǎn)移瘤？淋巴瘤？雙側(cè)頸部低回聲結(jié)節(jié)最大者1.0 cm×1.2 cm大小。胸腹部CT提示肝內(nèi)多發(fā)病灶，肝癌？肝轉(zhuǎn)移瘤？脾臟多發(fā)腫塊，淋巴瘤？轉(zhuǎn)移？縱隔內(nèi)見腫大淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)活檢病理檢查(圖1)：送檢淋巴結(jié)部分區(qū)域散在HL樣細(xì)胞。免疫組化(IHC)示：CD3-，CD4-，CD5-，CD20-，CD21-，CD10-，CD30+，CD43-，Pax-5+，Bcl-6-，MUM-1+，CyclinD1-，ALK-，支持HL，淋巴結(jié)早期累及，分型缺乏依據(jù)。骨髓穿刺及活檢：未見異常。

圖1 淋巴結(jié)活檢病理(HE染色，×200)

病人出現(xiàn)肝臟累及，分期為Ⅳ期。給予ABVD方案(阿霉素、博來霉素、長(zhǎng)春堿、氮烯咪胺)化療1周期，病人雙下肢無(wú)力好轉(zhuǎn)，出院后四肢乏力進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。由于癥狀明顯減輕，病人3個(gè)月后再次返院治療，鞏固化療2周期。查體肢體肌力正常，行走自如。其后病人未再行化療，隨訪5個(gè)月病人去世。

2 討論

神經(jīng)淋巴瘤病(NL)是一種罕見的血液惡性腫瘤的神經(jīng)表現(xiàn)，即顱內(nèi)神經(jīng)、周圍神經(jīng)根、周圍神經(jīng)叢或神經(jīng)被淋巴瘤細(xì)胞或白血病細(xì)胞浸潤(rùn)[1]。發(fā)病率為5%～8%[2]。任何淋巴瘤都有可能引起NL，Grisariu等[3]報(bào)道，該病90%是由非霍奇金淋巴瘤引起的，其中，絕大多數(shù)為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，并且有接近1/3的病例是原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。本例病人以周圍神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)，進(jìn)一步檢查確診為HL，還沒有發(fā)現(xiàn)類似的病例報(bào)道。

根據(jù)受累及的神經(jīng)不同，NL臨床癥狀也不盡相同。例如周圍神經(jīng)病或神經(jīng)根病疼痛性病變多以腰骶部神經(jīng)、神經(jīng)根或整個(gè)馬尾神經(jīng)受累為主，而頸部或胸部神經(jīng)受累少見。上行感覺運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病變的首發(fā)表現(xiàn)為下肢放射性疼痛，最終可導(dǎo)致對(duì)稱性下肢或四肢癱瘓。無(wú)痛性周圍神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為早期感覺異常、麻木和腱反射消失等癥狀，隨疾病進(jìn)展繼發(fā)下肢無(wú)力[4]。由于在NL病人中也經(jīng)常觀察到脫髓鞘的電生理表現(xiàn)，因此NL與脫髓鞘神經(jīng)病的鑒別診斷比較困難。Kobayashi等[5]報(bào)道1例表現(xiàn)為格林-巴利綜合征(GBS)樣神經(jīng)病變的初診為CD5陽(yáng)性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤病人，當(dāng)時(shí)臨床考慮是由于副腫瘤性神經(jīng)病變而導(dǎo)致的脫髓鞘引起的肌無(wú)力。然而,尸檢后顯示神經(jīng)病變的原因是淋巴瘤侵及神經(jīng)導(dǎo)致的NL，這在臨床上應(yīng)引起高度的重視。

在電生理學(xué)與神經(jīng)傳導(dǎo)檢查方面，神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)和EMG檢查有助于區(qū)分軸突和脫髓鞘神經(jīng)病變，發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的病因，但缺乏特異性。

MRI主要用于檢查軟腦膜、神經(jīng)叢和神經(jīng)轉(zhuǎn)移。MRI不僅可顯示局灶性神經(jīng)增厚，而且可用于評(píng)估放射治療后繼發(fā)的神經(jīng)叢病變。然而，MRI對(duì)NL的診斷并沒有特異性。氟-2-脫氧-的結(jié)合物PET-葡萄糖(FDG)掃描結(jié)合CT(FDG/PET-CT)可用于診斷NL，但主要用于惡性淋巴瘤的分期。

由于氣體和骨骼造成的掃描范圍的障礙，外周神經(jīng)系統(tǒng)超聲檢查有一定的局限性。正常情況下，通過超聲造影，NL在縱向掃描上表現(xiàn)為明顯致密的管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部呈平行線性回聲；在橫向掃描上表現(xiàn)為橢圓形至圓形回聲，偶爾可見內(nèi)部點(diǎn)狀回聲。

CSF檢查可能對(duì)少部分NL的診斷有一定的幫助，本例病人CSF檢查均正常，可能與病人沒有出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征以及影像學(xué)的異常有關(guān)。CSF流式細(xì)胞術(shù)檢查對(duì)診斷也是有幫助的，用B細(xì)胞或T細(xì)胞受體基因檢測(cè)惡性克隆淋巴細(xì)胞的表征可以幫助確認(rèn)神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤浸潤(rùn)[6]。

神經(jīng)病理組織學(xué)檢查是診斷NL的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為位于神經(jīng)周圍、神經(jīng)外膜和神經(jīng)內(nèi)膜的惡性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。然而，周圍神經(jīng)受累是不規(guī)則的，神經(jīng)活檢有時(shí)可能不能顯示淋巴瘤浸潤(rùn)。Ramirez等[7]報(bào)道1例病人，雖然進(jìn)行了雙側(cè)連續(xù)的腓腸神經(jīng)活檢未能顯示腫瘤浸潤(rùn)，但尸檢卻發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞呈廣泛、斑片狀浸潤(rùn)多根顱神經(jīng)，雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腰骶神經(jīng)叢、臂叢神經(jīng)根及交感神經(jīng)節(jié)也受到了影響。

本例病人以周圍神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾病變、骨骼的損害，淋巴結(jié)活檢病理檢查確診為HL。該病人表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變，肌電圖及MRI檢查符合四肢廣泛神經(jīng)損害，由于需要去外院做神經(jīng)活檢，因此此例病人不足之處為沒有做神經(jīng)病理組織學(xué)檢查。另外，神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征也可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，但一般病程較長(zhǎng)，起病較緩，且神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體檢測(cè)多數(shù)是陽(yáng)性的，與此例病人情況不符，故此病人不支持神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征。

臨床工作中，對(duì)于出現(xiàn)頭暈、乏力，行走困難的老年病人，多數(shù)醫(yī)生首先想到的是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且多數(shù)病人缺乏特異性，容易誤診，醫(yī)生應(yīng)提高警惕，積極完善相關(guān)檢查，爭(zhēng)取早診早治。