鮑恩虎 袁政 吳勇 莊懷偉 李洪偉

股骨頸骨折是老年骨折常見病，治療方法多樣，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)最為普遍。隨著材料科學(xué)的進(jìn)步，THA手術(shù)的安全性和有效性已經(jīng)被證實(shí)，被用于各類髖關(guān)節(jié)疾病。隨著年齡增加，會(huì)出現(xiàn)機(jī)體功能下降、骨質(zhì)疏松、合并心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)中和術(shù)后失血量較大的股骨頸骨折病人，需要更長(zhǎng)的時(shí)間愈合切口，恢復(fù)身體健康。置換手術(shù)中采用的氨甲環(huán)酸(TXA)可以降低纖維蛋白的結(jié)合能力和纖溶活性，有效地避免股骨頸骨折THA中失血量過高的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究指出，使用TXA會(huì)增加術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且認(rèn)為TXA的使用方式和用量存在某些問題[2-6]。本研究旨在分析老年股骨頸骨折中行THA時(shí)合理應(yīng)用TXA的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018～2021年我院治療的THA老年病人共60例，其中男30例，女30例。年齡65～82歲,平均(69.51±4.21)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)Garden 3、4型股骨頸骨折，單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換；(2)無嚴(yán)重的心肺功能障礙，且可以耐受手術(shù)治療；(3)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)髖關(guān)節(jié)及周圍手術(shù)史；(2)合并其他部位骨折；(3)術(shù)前經(jīng)靜脈彩超檢查有雙下肢血栓形成，或曾有血栓病史；(4)術(shù)前檢查凝血功能異常；(5)術(shù)前應(yīng)用其他止血藥物;(6)對(duì)TXA過敏。

根據(jù)TXA(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020565)使用情況分為3組，即對(duì)照組(A組)、1次靜脈給藥組(B組)和2次靜脈給藥組(C組)，每組各20例。3組一般資料及凝血指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病人一般資料及凝血指標(biāo)比較

1.2 治療方法 60例病人THA手術(shù)均由我院同一名關(guān)節(jié)外科高級(jí)職稱主刀醫(yī)師操刀，其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)助。A組：術(shù)前、術(shù)后均未使用TXA及其他止血類藥物；B組：術(shù)前0.5 h配置含1 g TXA鹽水100 mL快速滴注；C組：術(shù)前0.5 h配置含1 g TXA鹽水100 mL快速滴注，3 h后第2次靜脈滴注含1 g TXA鹽水100 mL。術(shù)后進(jìn)行進(jìn)一步觀察治療，并且24 h后根據(jù)實(shí)際情況確定是否拔除切口引流管，最多延長(zhǎng)48 h，同時(shí)記錄引流量。病人術(shù)后，每隔1 d，連續(xù)4次復(fù)查血常規(guī)，檢查其Hb水平。若Hb<70 g/L，則進(jìn)一步輸血以改善;若Hb為70～100 g/L，則由主治醫(yī)師根據(jù)病人身體情況進(jìn)行判斷后，再選擇是否輸注濃縮紅細(xì)胞。術(shù)后7 d，對(duì)病人進(jìn)行彩超檢查，觀察下肢靜脈是否有血栓形成；若出現(xiàn)肢體腫脹明顯、腓腸肌壓痛，即刻行雙下肢血管彩超檢查，排除血栓。

1.3 觀察指標(biāo) (1)病人入院時(shí)記錄年齡、性別、身高(H)和體質(zhì)量(M)以及術(shù)前和術(shù)后紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)水平。(2)失血量的計(jì)算：首先按照H、M和Nadler方程[8]計(jì)算病人血容量(PBV)：PBV=K1×H+K2×M+K3，(男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833)；再根據(jù)Gross方程[9]計(jì)算出總失血量，即：總失血量=1000×總紅細(xì)胞丟失量/Hct平均值，其中總紅細(xì)胞丟失量=PBV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)+輸血量，Hct平均值=(Hct術(shù)前+Hct術(shù)后)/2。術(shù)中失血量=吸引器內(nèi)總液量+紗布增加凈重量-沖洗液量，顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

2 結(jié)果

2.1 3組病人術(shù)后切口引流量、隱性失血量比較 3組病人的切口引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組病人的切口引流量和隱性失血量均明顯低于A組和B組，且B組病人明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 3組病人術(shù)后隱性失血量和切口引流量

2.2 術(shù)后下肢血栓及其他并發(fā)癥比較 在術(shù)后下肢肌肉間靜脈血栓方面，3組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組均未在術(shù)后發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓、腦栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

年齡越大越易出現(xiàn)骨強(qiáng)度下降和骨質(zhì)疏松等，因此股骨頸骨折在老年人中發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人。發(fā)病后，一般出現(xiàn)下肢縮短、外展及外旋畸形，多伴明顯疼痛、活動(dòng)限制，無法站立和行走，若不及時(shí)有效治療，易導(dǎo)致畸形愈合、長(zhǎng)期臥床甚至死亡[3]。實(shí)施THA是治療股骨頸骨折常用的方法。手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致失血，纖溶亢進(jìn)反應(yīng)，除引起顯性失血外，也會(huì)引發(fā)大量隱性失血。

有研究認(rèn)為，術(shù)前靜脈滴注TXA能夠有效提高全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的安全性[7]。靜脈或局部應(yīng)用TXA的效果優(yōu)于止血帶，如隱性失血更少，特別是在改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、腫脹率和疼痛率方面[8]。

老年病人對(duì)失血耐受較差，且自體血回輸、輸血成本較高，也存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，需采取可靠措施減少出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。臨床可采取抗纖溶藥物減少顯性失血和隱性失血[10-12]。TXA作為賴氨酸的合成衍生物，能降低纖溶活性，起到止血功效，最終減少失血量[13]。TXA有多種用藥方式，多采取1次靜脈滴注方式，與生理鹽水稀釋后靜脈滴注，可有效減少術(shù)后早期失血量。

有研究認(rèn)為，多次滴注靜脈TXA可有效減少原發(fā)性THA術(shù)后隱形失血。與單次注射相比，再次注射的病人Hb水平下降較小，術(shù)后炎癥減少，住院時(shí)間縮短[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，1次及2次靜滴TXA病人術(shù)后引流量與對(duì)照組比較均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，術(shù)前靜滴1 g TXA，3 h后再次滴注1 g TXA可以有效降低手術(shù)期隱性失血量，從而減少總失血量。本研究結(jié)果顯示，2次靜脈應(yīng)用TXA可增強(qiáng)止血效果，降低Hb損失的風(fēng)險(xiǎn)。

有數(shù)據(jù)表明，靜脈注射TXA可以減少THA病人的失血量和輸血需求，且不增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究中，A組、B組和C組病人術(shù)后靜脈血栓、心腦血管以及其他并發(fā)癥等事件發(fā)生率未明顯增加。孟慶奇等[3]也通過比對(duì)未應(yīng)用TXA和靜脈滴注TXA 2種治療方式，發(fā)現(xiàn)后者未提高血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究樣本量較少，且隨著社會(huì)高齡化，80歲以上病人納入較少，需要更多樣本來驗(yàn)證。

綜上所述，TXA在老年股骨頸骨折THA中具有一定作用，與1次靜脈應(yīng)用TXA相比，2次應(yīng)用的效果更為明顯，從而減少總失血量且不增加血栓發(fā)生率，具有一定有效性和安全性。