夏晶穎 張倩

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥性反應，是ICU常見的急危重癥之一，病死率達36%～55%，早期評估膿毒癥病人病情及預后，及時給予個體化治療有重要意義[1-2]。老年營養(yǎng)風險指數(shù)(GNRI)可反映老年住院病人的營養(yǎng)狀態(tài)，與病人死亡風險有關(guān)，常用于評價病人的預后[3]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)與降鈣素原(PCT)是反映機體炎癥反應的敏感指標，在膿毒癥病人中水平升高，其中降鈣素原清除率(PCTc)對感染性疾病,如膿毒癥、肺炎等病人預后的判斷有一定價值[4-5]。GNRI、PCTc、NLR聯(lián)合用于膿毒癥病人預后的評估尚未見報道，本研究旨在探討GNRI、PCTc、NLR對老年膿毒癥病人短期預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年10月至2021年11月本院收治的97例膿毒癥病人作為觀察對象，其中男58例，女39例，年齡60～87歲，平均(70.35±5.72)歲。根據(jù)病人28 d生存情況分為死亡組(42例)和存活組(55例)。死亡組感染部位：肺部25例，腹腔12例，泌尿系統(tǒng)3例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)2例；存活組感染部位：肺部31例，腹腔15例，泌尿系統(tǒng)5例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)4例。

納入標準：(1)符合膿毒癥診斷標準[6]；(2)入院時間>72 h且臨床資料完整；(3)年齡≥60歲。排除標準:(1)合并惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病者；(2)入院前接受血鈣、維生素D治療者。

1.2 研究方法 收集病人一般資料(年齡、性別、高血壓史、冠心病史、糖尿病史)、ICU住院時間、機械通氣時間，平均動脈壓(MAP)、APACHE Ⅱ評分等。

GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(體質(zhì)量/理想體質(zhì)量)。男性理想體質(zhì)量=0.75×身高(cm)-62.5；女性理想體質(zhì)量=0.60×身高(cm)-40。

病人入院24 h內(nèi)進行PCT及血鈣等生化檢查，治療24 h后再次檢測PCT水平，計算PCTc=(PCT0 h-PCT24 h)/PCT0 h×100%。

根據(jù)病人入院24 h內(nèi)檢測血常規(guī)結(jié)果計算NLR，NLR=中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 死亡組病人APACHE Ⅱ評分顯著高于存活組(P<0.05)；2組病人年齡、性別、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、ICU住院時間、機械通氣時間、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n,%)

2.2 2組病人GNRI、PCTc、NLR比較 死亡組GNRI及PCTc顯著低于存活組病人(P<0.05)，NLR顯著高于存活組(P<0.05)，見表2。

表2 不同預后膿毒癥病人GNRI、PCTc、NLR比較

2.3 GNRI、PCTc、NLR與APACHE Ⅱ評分相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，GNRI、PCTc與APACHE Ⅱ評分呈負相關(guān)(r=-0.357、-0.401，P<0.001)，NLR與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)性(r=0.367，P<0.001)。

2.4 GNRI聯(lián)合PCTc、NLR對膿毒癥病人短期內(nèi)死亡的預測價值 GNRI聯(lián)合PCTc、NLR預測膿毒癥病人短期內(nèi)死亡的AUC為0.850(95%CI：0.763～0.914，P<0.001)，敏感度為85.71%，特異度為72.73%，均高于GNRI、PCTc、NLR單獨預測。見圖1，表3。

圖1 不同指標預測膿毒癥病人短期內(nèi)死亡的ROC曲線

表3 GNRI聯(lián)合PCTc、NLR對膿毒癥病人短期內(nèi)死亡的預測價值

3 討論

膿毒癥癥狀復雜，主要受感染類型、治療方法以及合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病等多種因素的影響，易引發(fā)膿毒性休克及多器官功能不全，導致病人死亡率增高，因此準確評估病人病情、給予合理的治療方案對于提高病人生存率具有重要意義[7]。

GNRI是通過病人體質(zhì)量與白蛋白水平就可獲得的指標，用于評價老年住院病人營養(yǎng)狀況，能夠預測住院老年人的死亡，目前GNRI對老年癌癥及放化療、心力衰竭、維持血液透析等多種疾病病人的預后評估均有一定臨床價值[8-9]。PCT是降鈣素前肽，正常狀況下，體內(nèi)含量極低，在感染性疾病如重癥肺炎、膿毒癥病人中水平升高，在病情嚴重程度、預后、療效評價方面具有較高臨床價值[10-11]。NLR是評估機體全身炎性反應的重要指標，膿毒癥發(fā)生時，在炎癥因子刺激下，中性粒細胞迅速增高，募集到炎性反應部位，而淋巴細胞凋亡使機體處于免疫抑制狀態(tài)，二者比例失衡[14-15]。本研究結(jié)果顯示，死亡組病人GNRI及PCTc顯著低于存活組病人，NLR值顯著高于存活組病人，提示GNRI、PCTc、NLR與膿毒癥病人預后有關(guān)。研究顯示，膿毒癥病人GNRI水平越低，出院后再入院的風險就越高，死亡膿毒癥病人24 h的PCTc明顯下降，PCTc對病人短期預后有一定預測價值[14-15]。本研究與報道結(jié)果類似，其可能的原因是膿毒癥病人經(jīng)歷了嚴重的炎癥反應和免疫抑制，蛋白分解代謝增加，導致病人營養(yǎng)不良，GNRI降低，膿毒癥感染產(chǎn)生的內(nèi)毒素及細胞因子使血清鈣流入細胞間隙引起PCTc降低，感染還導致病人體內(nèi)中性粒細胞增多，淋巴細胞異常凋亡，二者平衡遭到破壞。

APACHEⅡ評分是ICU內(nèi)評價疾病嚴重程度的常用指標[16]。本研究顯示，死亡組病人APACHEⅡ評分顯著高于存活組，與以往報道結(jié)果一致，表明病情嚴重的病人死亡率高。相關(guān)性分析顯示，GNRI、PCTc與APACHEⅡ評分呈負相關(guān)性，NLR與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)性，提示GNRI、PCTc、NLR可映病人病情嚴重程度，進而對其預后評估有一定指導意義。研究顯示，GNRI可用于評估膿毒癥病人預后，是膿毒癥病人28 d預后的獨立預測因素[17]。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，GNRI、PCTc、NLR對膿毒癥病人短期內(nèi)死亡有一定預測價值，但單獨診斷敏感度與特異度均不高，GNRI聯(lián)合PCTc、NLR預測膿毒癥病人短期內(nèi)死亡的AUC為0.850，敏感度為85.71%，特異度為72.73%，提示聯(lián)合GNRI、PCTc、NLR對于預測膿毒癥病人預后有一定價值，在臨床上對病人進行早期積極治療具有指導意義。本研究納入樣本量較少，GNRI、PCTc、NLR預測膿毒癥病人預后的價值仍需擴大樣本量做進一步研究。

綜上所述，老年膿毒癥病人GNRI、PCTc降低，NLR升高，三者聯(lián)合檢測對老年膿毒癥病人短期死亡有一定的預測價值。