周旭平，張 麗，張百蕾，王 英，吳嘉涵

(寧波市婦女兒童醫(yī)院1.產科；2.科教科；3.病案統(tǒng)計科，浙江 寧波 315012)

產后出血是指胎兒娩出后24h內，陰道分娩者出血量≥500mL、剖宮產分娩者出血量≥1 000mL[1]。目前國內外文獻報道產后出血的發(fā)病率在5%～10%之間[1]。產后出血嚴重威脅孕產婦的生命健康，是目前世界范圍內產婦死亡的第一位原因[2-5]。造成產后出血的主要原因是子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能異常，而每種原因都有相應的高危因素或疾病如前置胎盤、胎盤早剝、高齡、巨大兒、肥胖、雙胎、產程異常、感染、凝血功能異常、全身性疾病及藥物使用等[1,6-11]。其中部分孕婦在分娩前就存在如雙胎、妊娠合并巨大兒、前置胎盤及妊娠期并發(fā)癥/合并癥等。產前識別產后出血的高危因素、評估產后出血的風險、及早預防及積極處理，對降低孕產婦病死率意義重大。經歷了5年多的“全面二孩”時期后，2021年6月我國出臺了三孩新生育政策(簡稱新政)，新政以來產科產后出血現(xiàn)狀如何，以及引起產后出血的產前高危因素有哪些，這些高危因素如何變化等相關問題急待分析。本研究擬就這些問題的研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021年6月至2022年5月在寧波市婦女兒童醫(yī)院住院分娩的孕周≥28周的11 722例產婦資料，收集胎兒娩出后24h內出血總量(均以稱重法及容積法獲得)及產后/術后24h內血色素下降資料(按血色素下降1g=失血量400mL方法估計)[12]收集產后出血資料。參考《婦產科學》第9版產后出血的診斷標準將胎兒娩出后24h內，陰道分娩出血量≥500mL、剖宮產分娩出血量≥1 000mL的產婦納入產后出血組，共1 170例；其余納入非產后出血組，共10 552例。同時收集了新政出臺前的1年5個月即2020年1月至2021年5月期間在我院分娩的產婦資料。本研究已取得寧波市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學科研倫理委員會的批準，批件號[2019]倫審字(43)號。

1.2 調查方法

本研究為回顧性研究，通過電子病歷系統(tǒng)(北京嘉和美康信息技術有限公司V6.0)收集孕婦的臨床資料，包括孕婦年齡、身體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、孕次、產次、手術史、本次妊娠受孕情況、妊娠胎數(shù)、本次妊娠期合并癥及并發(fā)癥信息(前置胎盤、胎盤植入、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、甲狀腺功能減退、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期血小板減少癥)，以及分娩方式、分娩孕周等資料。BMI的計算公式：體重(kg)/[身高(m)]2。比較產后出血組和非產后出血組的臨床特征、妊娠期并發(fā)癥及合并癥發(fā)生情況，分析影響產后出血發(fā)生風險的高危產前因素，并對新政前、后產后出血的產前高危因素進行比較。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況及產后出血的產前因素的單因素分析

產后出血發(fā)生率為9.98%(1 170/11 722)，其中陰道分娩689例(59.66%)，剖宮產472例(40.34%)。產后出血組終止孕周在(37.80±2.37)周，非產后出血組終止孕周為(38.16±19.10)周，兩組終止孕周差異有統(tǒng)計學意義(t=118.675，P<0.05)。兩組年齡、生育史、流產次數(shù)、孕前BMI、體外受精胚胎移植助孕、妊娠合并血小板減少癥、妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、合并巨大兒、前置胎盤、胎盤植入、羊水過多的比例差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般特征及產前因素的單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of general characteristics and prenatal factors of hemorrhage between the two groups[n(%)]

產前因素產后出血組(n=1170)非產后出血組(n=10552)χ2P 甲狀腺機能減退2.0340.154 是156(13.33)1256(11.90) 否1014(86.67)9296(88.10) 妊娠期肝內膽汁淤積癥1.530.216 是28(2.39)193(1.83) 否1142(97.61)10359(98.17) 自身免疫系統(tǒng)疾病4.6030.032 是28(2.39)164(1.55) 否1142(97.61)10388(98.45) 合并瘢痕子宮0.0950.758 是215(17.70)1846(17.53) 否1054(82.30)7707(82.47) 合并子宮肌瘤1.4260.232 是112(9.57)901(8.54) 否1058(90.43)9651(91.46) 合并子宮畸形0.1160.734 是9(0.77)72(0.68) 否1161(99.23)10480(99.32)胎兒、胎盤及羊水因素 多胎妊娠52.09<0.001 是104(8.89)443(4.20) 否1066(91.11)10109(95.80) 合并巨大兒60.731<0.001 是111(9.49)457(4.33) 否1059(90.51)10095(95.67) 前置胎盤689.563<0.001 是134(11.45)76(0.72) 否1036(88.55)10476(99.28) 胎盤植入566.23<0.001 是151(12.91)145(1.38) 否1019(87.09)10406(98.62) 羊水過多4.0310.038 是45(3.85)293(2.78) 否1125(96.15)10259(97.22)

2.2 產后出血的產前高危因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生產后出血為因變量，產后出血=1，無產后出血=0，將孕周、分娩方式(陰道分娩、剖宮產)、年齡、生育史、流產次數(shù)、孕前BMI、體外受精胚胎移植助孕、多胎妊娠、合并巨大兒、妊娠合并血小板減少癥、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤植入及羊水過多這些變量納入回歸模型，采用二分類Logistic回歸(Forward LR)進行分析，在調整了孕周、分娩方式后，結果顯示年齡≥35歲、初產、流產≥2次、孕前BMI≥28kg/m2、體外受精胚胎移植助孕、妊娠合并血小板減少癥、妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、合并巨大兒、前置胎盤、胎盤植入、羊水過多增加了產后出血的發(fā)生風險，OR值分別是1.259、1.453、1.240、1.680、1.663、1.439、1.502、2.832、3.154、19.045、6.152、1.433，P<0.05。見表2。

表2 產后出血的產前因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of prenatal factors for postpartum hemorrhage

2.3 新政前后產后出血的產前高危因素分布

新政出臺前的1年零5個月即2020年1月至2021年5月期間，在我院分娩的孕周≥28周的產婦共15 438例，其中有1 399例發(fā)生產后出血，占分娩人數(shù)9.06%，與新政出臺后1年時間即2021年6月至2022年5月相比較，新政后的產后出血發(fā)生率較新政前略有升高(9.98% vs 9.06%)，差異有統(tǒng)計學意義，χ2=6.573，P<0.05。通過對高危因素的分析，年齡≥35歲、初產、孕前BMI≥28kg/m2、體外受精胚胎移植助孕、多胎妊娠的比例在新政后升高，流產≥2次、合并巨大兒的比例在新政后降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 新政前后引起產后出血的產前高危因素變化比較[n(%)]Table 3 Comparison of prenatal risk factors of postpartum hemorrhage before and after the new policy[n(%)]

產前因素新政前(n=15438)新政后(n=11722)χ2P血小板減少癥3.7230.053 是752(4.87)632(5.39) 否14686(95.13)11090(94.61)妊娠期高血壓疾病0.0320.858 是1175(7.61)899(7.67) 否14263(92.39)10823(92.33)多胎妊娠10.5220.001 是597(3.83)547(4.67) 否14841(96.17)11175(95.33)合并巨大兒19.833<0.001 是941(6.10)568(4.85) 否14497(93.90)11154(95.15)前置胎盤3.5310.060 是326(2.11)210(1.79) 否15112(97.89)11512(98.21)胎盤植入0.6840.408 是367(2.37)297(2.53) 否15071(97.63)11425(97.47)羊水過多0.8020.370 是474(3.07)338(2.88) 否14964(96.93)11384(97.12)

3 討論

3.1 產后出血的產前高危因素

隨著婦幼保健工作及助產水平的不斷提高，我國孕產婦死亡率在進行性下降，但是產后出血導致孕產婦死因構成比在近10 年來依然維持在較高水平，因此，做好產后出血的防治工作對進一步降低全國孕產婦死亡率的意義重大[5]。根據(jù)2016年我國產科出血的死因構成分析顯示，宮縮乏力占40.6%，子宮破裂占15.9%，胎盤早剝占11.6%，其他因素占7.3%，產道裂傷占5.8%，胎盤滯留占5.8%，前置胎盤占4.3%[5]，2021年1月發(fā)布的全國婦幼健康監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2019年我國產科出血的死因構成宮縮乏力占50.0%[4]，從以上數(shù)據(jù)可以看出，這些都是直接引起出血的產時產后原因，其中宮縮乏力占首要位置。產前諸多因素可以導致分娩過程中的出血的發(fā)生：高齡不僅是妊娠期并發(fā)癥及合并癥及不良妊娠結局的高危因素[13-15]，另一方面高齡孕婦的子宮肌纖維彈性下降，引起宮縮乏力可增加產后出血的發(fā)生[12,15]；肥胖可導致孕婦體內激素、代謝異常，也使得子宮肌肉收縮性能和對縮宮素的敏感性降低，引起宮縮乏力增加產后出血的風險[12,16]；巨大兒、多胎妊娠、羊水過多等均因子宮過度膨脹可導致宮縮乏力；前置胎盤、胎盤植入可出現(xiàn)胎盤滯留引起產后出血；另外巨大兒分娩可增加產道裂傷的風險；妊娠期高血壓疾病可增加胎盤早剝及凝血功能異常的發(fā)生。因此，了解產前高危因素可以在分娩前針對產后出血的風險做出評估，減少產后出血的產前高危因素可以降低產時產后出血發(fā)生，對于防治產后出血至關重要。美國婦產科醫(yī)師學會列出產前的高危因素如子癇前期可造成凝血功能異常，胎盤植入造成胎盤滯留，多胎和巨大兒可造成肌纖維過度拉伸造成宮縮乏力，并提出可應用風險評估工具來預測產后出血的發(fā)生[17]。昆士蘭臨床指南中同樣詳細例舉了針對原發(fā)性產后出血的產前危險因素，包括孕婦年齡≥35歲、肥胖、多次妊娠、血小板減少癥等，以及多胎、輔助生殖助孕及巨大兒[10]。本研究結果顯示，年齡≥35歲、孕前BMI≥28kg/m2、體外受精胚胎移植助孕、多胎妊娠、合并巨大兒、合并血小板減少癥、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤植入、羊水過多是產后出血的產前高危因素，結果與既往研究一致[18-20]。本研究還顯示初產是產后出血的產前危險因素，這與以往國內研究中報道有所不同，如茍紅娟等人2019年研究發(fā)現(xiàn)初產婦產后出血的發(fā)生風險高于經產婦，但該項研究中，經產婦組的高齡比例顯著高于初產組，眾所周知，高齡可顯著增加妊娠不良結局如產后出血等，而在本研究中排除高齡等其他混雜因素后發(fā)現(xiàn)初產也是產后出血的獨立危險因素(OR=1.453，95%CI：1.252～1.678)，考慮與經產婦相比，初產婦子宮催產素受體數(shù)量低、宮縮差、產道順應性差等相關，具體原因有待研究證實。本研究首次對流產次數(shù)與產后出血的關系進行分析，結果發(fā)現(xiàn)流產≥2次是產后出血的高危因素，推測多次流產可引起子宮、子宮內膜損傷、胎盤附著異常甚至胎盤植入風險增加，但具體原因需進一步研究。妊娠合并瘢痕子宮能增加前置胎盤、胎盤植入等發(fā)生風險，可造成子宮破裂、產后出血等諸多不良結局，但在本研究中瘢痕子宮未增加產后出血的發(fā)生風險，考慮與近幾年不斷提高的手術及縫合技術、產科醫(yī)生及母嬰保健人員對瘢痕子宮再生育人群管理的加強有關；另一方面，妊娠合并瘢痕子宮目前基本上仍以剖宮產分娩為主。因此妊娠合并疤痕子宮的產科出血風險仍需引起重視。

3.2 產后出血的產前高危因素分布變化及原因

隨著生育政策的調整，孕產婦臨床特點也在變化，產后出血的病因構成在變遷，實時了解孕產婦產后出血的發(fā)生情況及其病因或高危因素的變化特點，對于指導母嬰助產機構優(yōu)化資源配置，降低孕產婦死亡率意義重大。孕產婦年齡及孕產次結構改變在政策變革前后最為顯著，全國婦幼衛(wèi)生健康報顯示2017年全國高齡孕產婦比例(≥35歲)上升至17.13%[21]。對“全面二胎”生育政策調整后孕產婦人群的研究發(fā)現(xiàn)，高齡產婦的構成比增加并伴隨產后出血率的顯著升高[22]。本研究通過對三孩政策前后進行比較顯示，產后出血發(fā)生率在新政后略有升高，產前高危因素構成也存在變化，高齡孕婦的比例較新政前增加。因此，高齡及高齡帶來的孕產婦風險問題仍然是現(xiàn)階段孕產婦保健及產科工作的關注重點。本研究中初產婦較政策變更前有所升高，說明在經歷5年多的“全面二孩”時期后，經產婦在分娩人群中占比逐漸趨于緩和，但初產增加了產后出血的發(fā)生風險，在陰道分娩病例中尤為明顯(發(fā)生產后出血的689例陰道分娩患者中，初產婦497例，占72.13%；經產婦192例，占27.87%)，在初產婦陰道分娩過程中應當提高警惕，管理好產程、密切關注陰道出血情況，減少產后出血發(fā)生。多次流產史(流產≥2次)孕婦比例較前下降，在一定程度上緩解了產后出血風險，同時說明政策在轉變，社會因素流產在減少。合并巨大兒的比例較新政前減少，說明人群觀念在改變，孕婦及保健人員對于孕前體重管理及胎兒體重的管理更加重視。除此之外，體外受精胚胎移植助孕及多胎妊娠較新政前增加，提示需要輔助生殖助孕的生育問題仍為嚴峻。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生產后出血的患者中陰道分娩占59.66%，占比高于剖宮產分娩，考慮不同分娩方式其產后出血診斷標準不同，但仍值得提醒產科工作者注意陰道分娩發(fā)生產后出血的風險，盡量做好產前評估、產時緩解疏導緊張情緒、管理好產程、減少會陰側切等降低出血風險[23]。

3.3 產后出血“關口”前移防控經驗淺談

幾乎所有產婦均有發(fā)生產后出血的風險，但絕大部分的產后出血是可以避免的，其關鍵在于早期預防、預測。本研究顯示年齡≥35歲、初產、流產≥2次、孕前BMI≥28kg/m2、體外受精胚胎移植助孕、妊娠合并血小板減少癥、妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、合并巨大兒、前置胎盤、胎盤植入、羊水過多是現(xiàn)階段產后出血的產前高危因素。應通過加強全面系統(tǒng)的孕前及圍產保健工作，識別高危人群，并針對產后出血高危人群提前把好“關口”：如孕前加強宣教，肥胖婦女應適當減重后受孕，提倡適齡生育，減少社會因素流產；孕期加強體重管理避免巨大兒發(fā)生，妊娠期高血壓患者應規(guī)范治療、加強血壓監(jiān)測以減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善并糾正血小板減少，及早識別異常胎盤并轉診至三級醫(yī)療單位就診并分娩，同時應增加高危人群的鐵儲備、提高其血紅蛋白水平；產前針對可能引起出血的危險因素制定個性化診療方案及應急預案，高危人群應盡量轉診至有條件的醫(yī)療單位分娩并備血甚至配備多學科協(xié)作團隊。

3.4 本研究的創(chuàng)新及不足

本研究首次對三孩生育政策后1年內產科產后出血發(fā)病現(xiàn)狀及造成產后出血的產前高危因素進行分析，并對高危因素構成在政策變更前后進行比較，探索產前高危因素的變化特點，這對本地區(qū)圍產期保健及提高孕產婦結局有重要的指導意義。本研究不足在于研究中獲得的所有臨床數(shù)據(jù)來自于一家醫(yī)療機構，不足以代表我國產婦的總體情況。其次，影響產科出血的因素繁多，仍有潛在的混雜因素未納入分析中。再次，因三孩生育政策推行時間尚短，所有現(xiàn)象或因素隨著時間推移將再次出現(xiàn)變遷，需要實時分析總結。

綜上所述，諸多產前因素可增加產后出血的發(fā)生風險，這些因素的分布結構在政策變更過程中存在變化，故臨床上應關注高危因素變化，重視產后出血潛在危險因素的篩查，對有高危因素的孕婦加強管理，及早發(fā)現(xiàn)并及時處理。本研究結果為在全面“三孩”時代下做好減少產后出血、改善母兒結局的婦幼保健及助產工作提供了一定的參考依據(jù)。