鄭新遠(yuǎn)

唐河縣中醫(yī)院，河南 唐河 473000

變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)為兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病，春秋季節(jié)多發(fā)，病情纏綿難愈，主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或慢性咳嗽，夜間咳嗽明顯，受冷空氣及外界刺激性物質(zhì)激發(fā)可誘發(fā)或加重，無明顯感染表現(xiàn)，經(jīng)抗生素長時(shí)間用藥效果不佳[1-3]；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CVA主要以糖皮質(zhì)激素及β2-受體激動(dòng)劑為主，治療原則為抑制氣道高反應(yīng)、對抗變態(tài)炎癥反應(yīng)，近期療效明顯，可迅速緩解癥狀，但停藥后，患者癥狀極易再次誘發(fā)，長期服用此類藥物，不但療效下降，耐藥性增加，不良反應(yīng)明顯，且影響預(yù)后及成長發(fā)育，遠(yuǎn)期使用效果明顯不佳[4-5]。

CVA屬中醫(yī)學(xué)“哮喘”范疇，《素問·五常政大論》記載：“肺病者，喘息鼻張”“肺高則上氣肩息”，提示此類“哮喘”以咳嗽、咳痰、喘息為主要臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代診療中“變異性哮喘”臨床癥狀相當(dāng)[6-7]。脾喜燥而惡濕，濕易困脾，脾升清功能失職，水液代謝紊亂，脾胃運(yùn)化失司，水濕停飲，聚而成痰，痰隨氣機(jī)升降，并阻于肺，肺氣宣發(fā)肅降不暢，氣機(jī)上逆而為咳[8-9]。CVA發(fā)病病機(jī)與“哮喘”相似，可采用“異病同治”之法，再加之臨床辨證，可實(shí)現(xiàn)“致病求本”之效。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療痰濕蘊(yùn)肺型CVA，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年11月至2022年2月唐河縣中醫(yī)院收治的80例痰濕蘊(yùn)肺型CVA患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡(7.6±2.5)歲；病程(3.6±1.6)個(gè)月。對照組男24例，女16例；年齡(7.4±2.4)歲；病程(3.8±1.9)個(gè)月。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[10]中CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)，支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)陽性；持續(xù)性咳嗽時(shí)間大于4周，且在夜間或清晨咳嗽明顯，以干咳為主；無明顯感染跡象，或長時(shí)間抗生素治療無效；采用抗哮喘藥物治療有效；排除由于其他原因?qū)е碌穆钥人浴?/p>

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[11]中痰濕蘊(yùn)肺型CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即主癥：咳嗽，痰多，色白質(zhì)??；次癥：胸悶、納差、困倦；舌質(zhì)淡紅白膩，脈滑。主癥至少兩項(xiàng)，次癥至少兩項(xiàng)，參考舌診即可辨證。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者病情處于穩(wěn)定期，無急性并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)患者有先天性呼吸系統(tǒng)疾??；近1個(gè)月服用過激素類藥物或免疫治療，可能干擾本研究藥物療效者；對該研究所采用藥物有過敏者；其他不適宜采用本治療方案者。

1.5 治療方法兩組患者給予常規(guī)宣教，保持患者周圍環(huán)境清潔，避免吸入性灰塵、花粉等刺激性刺激，堅(jiān)持鍛煉身體，注意保暖，避免感冒發(fā)生；飲食清淡，避免食用海鮮類食物[12]。

對照組給予常規(guī)西藥治療，孟魯司特鈉咀嚼片(杭州民生濱江制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20183235)，每天睡前口服1次，每次5 mg；布地奈德福英特羅粉吸入劑(Astza Zeneca AB，批號：H20140458)霧化吸入，1 mg加入9 ng·L-1生理鹽水2 mL中稀釋，注入霧化器中，將霧化器聯(lián)合輸氧管，調(diào)節(jié)氧氣流量，每次10～15 min，每天2次，連續(xù)治療30 d。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予自擬健脾化痰湯治療，具體藥物組成：半夏9 g，陳皮9 g，茯苓 9 g，白芥子6 g，萊菔子6 g，葶藶子6 g，生姜6 g，大棗9 g，炙甘草3 g。畏寒怕冷者加用桂枝6 g；咽痛者加牛蒡子、沙參各10 g；痰多者加枇杷葉20 g；咽喉癢者加蟬蛻6 g，百部10 g；持續(xù)干咳者加麥冬 10 g，玉竹15 g。以上藥味采用配方顆粒，每日1劑，開水沖服，早晚各1次，連續(xù)服用30 d。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于CVA療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。顯效：患者咳嗽等癥狀明顯減輕；有效：患者咳嗽等癥狀有所緩解；無效：患者咳嗽等癥狀無緩解，甚至加重。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間[12]記錄兩組患者治療后咳嗽、哮喘、哮鳴音等相關(guān)癥狀消失時(shí)間，并進(jìn)行組間比較。

1.7.2 肺功能采用肺功能測定儀測定兩組患者治療前后用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、1秒用力呼吸容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、FEV1/FVC。

1.7.3 生化指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者治療前后血清嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil，EOS)及C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotei，CRP)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組CAV患者臨床療效比較觀察組有效率為100%，對照組有效率為85.0%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組CAV患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組CAV患者治療前后肺功能比較兩組患者治療后FEV1、FVC、FEV1/FVC水平高于本組治療前，且治療后觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CAV患者治療前后肺功能比較

2.3 兩組CAV患者治療前后生化指標(biāo)比較兩組患者治療后血清EOS、CRP水平低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4.

表3 兩組CAV患者治療前后生化指標(biāo)比較

2.4 兩組CAV患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較觀察組哮喘持續(xù)時(shí)間、哮鳴音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組CAV患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CVA的發(fā)病機(jī)制尚無明確論斷，臨床研究顯示[11-12]，CVA的發(fā)病與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)型、神經(jīng)源性炎癥、遺傳等多種因素有關(guān)，因其臨床癥狀不典型，易被忽視，久之可致CVA轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫偷闹夤芟?。西醫(yī)治療CVA主要以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑，但停藥后病情易復(fù)發(fā)，不僅加重患者心理負(fù)擔(dān)，還影響其日常生活[13-14]。孟魯司特鈉咀嚼片為臨床常用的選擇性白三烯受體拮抗劑，可阻斷炎癥因子白三烯受體的合成，降低其活性，減輕其在支氣管平滑肌上的釋放及高氣道反應(yīng)。此外，孟魯司特鈉為非激素類抗炎藥，可有效緩解咳嗽急性狀態(tài)，抑制支氣管平滑肌收縮狀態(tài)，減輕黏膜水腫、氣道黏液分泌等，對CVA有積極預(yù)防和治療作用[15]。布地奈德為糖皮質(zhì)激素類藥物，可抑制免疫反應(yīng)，降低咳嗽的應(yīng)激性反應(yīng)，對局部病灶有積極的抗感染作用。采用霧化吸入的方式，可使藥物聚集在小霧滴中，經(jīng)患者吸入后到直達(dá)支氣管肺泡部位，并黏附到發(fā)病部位，對提高藥物局部濃度有積極意義。二者聯(lián)合使用可改善炎癥反應(yīng)狀態(tài)，迅速縮短咳嗽時(shí)間，緩和臨床癥狀[16]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CVA與典型哮喘發(fā)病機(jī)制相似，均是由嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥反應(yīng)，并由局部小氣管痙攣、強(qiáng)烈收縮而引發(fā)的咳嗽。EOS是機(jī)體過敏反應(yīng)及免疫反應(yīng)過程中極為重要的細(xì)胞因子，可直接導(dǎo)致哮喘患者肺組織損傷即肺功能紊亂，過度表達(dá)的EOS可黏附在肺部血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促使內(nèi)皮細(xì)胞活化為顆粒蛋白，激活炎癥因子的合成與釋放，加快肺組織損傷，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。當(dāng)患者誘發(fā)CVA后，EOS則在患者氣道上聚集、浸潤、刺激組胺釋放，并進(jìn)入氣道，誘發(fā)胸悶、咳嗽、喘息等癥狀[17]。CRP為炎癥時(shí)相蛋白，可反映機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)程度，哮喘發(fā)作時(shí)，其血清表達(dá)水平異常升高，臨床常用該指標(biāo)作為哮喘發(fā)作控制的定量指標(biāo)之一[18-19]。

肺為嬌臟，不耐寒熱，邪氣犯肺，易致肺氣上逆而咳。《素問·宣明五氣》云：“五氣所病……肺為咳?！奔粗赋鯟VA的病變部位在肺，并與脾、腎有密切關(guān)聯(lián)，常因風(fēng)邪犯肺所致[20]。痰濕蘊(yùn)肺型變異性哮喘為內(nèi)傷型咳嗽，病機(jī)主要體現(xiàn)在痰濕、脾肺虛，即脾虛運(yùn)化失司，中焦運(yùn)化濕邪受阻，水谷精微無法上養(yǎng)于肺，反聚而成痰濕，痰濕上行侵襲至肺，肺氣宣發(fā)肅降失司，故引起咳嗽[21-22]，以燥濕化痰、宣肺止咳、行氣健脾為治療原則[23-24]。自擬健脾化痰湯為筆者臨床經(jīng)驗(yàn)方，前期臨床應(yīng)用顯示，該方劑對痰濕蘊(yùn)肺型CVA有較好的療效。方中半夏、陳皮、茯苓健脾、燥濕，共為君藥，以健脾利濕為主線，半夏、陳皮二藥健脾燥濕，相須為用，以行脾氣、化滯痰而平喘；萊菔子可入肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)，降氣化痰、祛痰止咳，白芥子專入肺經(jīng)，泄肺平喘，葶藶子入肺經(jīng)、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)，泄肺降氣、利水、祛痰平喘[25-26]，三藥共為臣藥，以增強(qiáng)君藥利水、化痰、平喘之效；生姜溫中化痰、大棗益氣和中，為佐藥，以輔君臣藥健脾之效；炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥、矯味、益氣。諸藥合用，共奏健脾、化痰、平喘之功[27]。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合痰濕蘊(yùn)肺型CVA，可改善患者的臨床癥狀及生化指標(biāo)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)正常。但限于本研究所納入的樣本量偏少，未能開展多中心、大樣本對照，在后期的研究中，可考慮增加研究樣本量，從分子生物學(xué)角度闡述該聯(lián)合作用的治療機(jī)制，為深入探究中西醫(yī)結(jié)合對CVA的治療作用提供參考依據(jù)。