向紅，彭斌

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005

變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎又稱(chēng)為過(guò)敏性鼻炎，以發(fā)作性噴嚏、流清涕和鼻塞為特征，是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病[1]。變應(yīng)性因素刺激竇口鼻道復(fù)合體，使鼻竇黏膜水腫、滲出物增多、竇口阻塞、變窄，伴嗜酸性粒細(xì)胞及細(xì)胞因子釋放增多，甚至導(dǎo)致息肉增生[2]。西醫(yī)治療變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎主要藥物有抗組胺藥物、激素類(lèi)藥物、免疫抑制劑等[3]，但多為對(duì)癥治療，難以治愈，且復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)藥能增強(qiáng)變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎患者機(jī)體免疫力，減少發(fā)作次數(shù)。彭斌教授從事耳鼻喉科臨床及科研工作30余年，認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎的常見(jiàn)證型為肺腎虛寒證，表現(xiàn)為冬季多發(fā)，氣候驟變及受涼后加重，流清涕明顯，且反復(fù)發(fā)作，多選用經(jīng)驗(yàn)方溫陽(yáng)祛風(fēng)湯加減配合穴位貼敷溫補(bǔ)肺脾，祛風(fēng)散寒。筆者有幸侍診，現(xiàn)將彭斌教授治療變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，又有“鼽鼻”“鼽水”之稱(chēng)。歷代醫(yī)家認(rèn)為，其發(fā)病內(nèi)因?yàn)榕K腑虛損，外因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒，內(nèi)外相合而致病。《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“五氣所病……腎為欠為嚏。”腎虛是鼻鼽發(fā)病的重要因素。肺主一身之氣，鼻為肺之外竅，又是肺部經(jīng)氣流注于五官的官竅。巢元方《諸病源候論》曰：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！薄妒?jì)總錄》言：“肺臟虛寒，寒氣上達(dá)。”肺臟虛寒，若再受外寒，則津液不攝，涕流而下?！蹲C治匯補(bǔ)》言：“凡鼽淵瘡痔，久不愈者，非心血虧，則腎水少?！狈纹獠蛔?，氣損及陽(yáng)，傷及腎陽(yáng)，可致寒水上犯，見(jiàn)鼻黏膜蒼白水腫。脾為后天之本，化生水谷精微，充實(shí)肺氣。故變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎發(fā)病與腎、肺、脾均相關(guān)。張志聰注《素問(wèn)》曰：“太陽(yáng)司天，其氣在表，肺主皮毛，故受司天之客氣，即為胸中不利，出清嚏咳”“少陰司天，寒氣下臨，肺氣上從……喘嘔寒熱，鼻鼽衄鼻窒。”由上可知，變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎病機(jī)為肺、脾、腎三臟虛損，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，遇寒而發(fā)病，宜標(biāo)本兼治，補(bǔ)益肺腎，溫陽(yáng)散寒。

2 診療特色

2.1 以通為法彭斌教授認(rèn)為，肺腎虛寒型變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎須從肺腎論治，治宜補(bǔ)益肺腎，溫陽(yáng)散寒，兼以補(bǔ)脾?！鹅`樞·脈度》云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣。”鼻為肺之外竅，鼻下通于肺，鼻病首治肺。腎為氣之根，腎氣虛則氣弱，腎不納氣則氣不足，宜補(bǔ)益腎氣固根本。研究證實(shí)，補(bǔ)益肺腎法可有效改善變應(yīng)性哮喘患兒的血清和痰液指標(biāo)，提高其免疫功能[4]。在補(bǔ)益肺腎時(shí)兼顧補(bǔ)脾，補(bǔ)益中焦，健運(yùn)脾氣。脾為肺之母，脾虛則肺虛，脾健則肺氣充，故可培土生金。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》言：“中央土以灌四傍。”一切生命活動(dòng)皆賴(lài)脾之運(yùn)化，脾氣虧虛則運(yùn)化無(wú)力，營(yíng)衛(wèi)二氣不足，無(wú)力抗邪；脾運(yùn)化失司，一身之氣的升降出入失常，濕邪易犯，上達(dá)鼻則黏膜腫脹。肺為脾之母，母病及子，肺氣虛則脾氣化無(wú)力，治療應(yīng)補(bǔ)子益母。“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！蹦I為一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)虛則寒，補(bǔ)腎納氣，金水相生，肺腎互補(bǔ)，效果更佳。熊軼敏等[5]認(rèn)為，補(bǔ)腎陽(yáng)、溫少火，甘緩扶正，則元陽(yáng)之火可溫養(yǎng)他臟。

2.2 診療方藥溫陽(yáng)祛風(fēng)湯為我院專(zhuān)家譚敬書(shū)教授創(chuàng)立的經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：淫羊藿、鎖陽(yáng)、蛇床子、白蒺藜、白芷、烏梅、枸杞、桑椹、白芍、細(xì)辛，方中淫羊藿、鎖陽(yáng)、蛇床子溫腎壯陽(yáng)，陽(yáng)氣盛則正氣旺，可祛邪外出，桑椹補(bǔ)益肝腎，白蒺藜祛風(fēng)止嚏，白芷、細(xì)辛散寒通竅，烏梅斂肺澀津止涕，白芍養(yǎng)血。全方可溫補(bǔ)脾腎，祛風(fēng)散寒。若伴咳嗽，可加桔梗、紫菀止咳化痰，降逆肺氣；若睡眠不佳，可加酸棗仁、茯神安神助眠；若頭痛頭暈，可加磁石、龍骨、天麻平肝抑陽(yáng)；若自汗出，加黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣固表止汗?，F(xiàn)代研究表明，白芷具有緩解過(guò)敏性癥狀、減輕鼻黏膜損傷的作用[6-7]。穴位貼敷藥物主要成分為炮附子、黃芪、細(xì)辛、桂枝、延胡索、白芥子、甘遂、生姜汁，具有補(bǔ)益肺腎、散寒通竅的作用，且在三伏天穴位貼敷可以增強(qiáng)療效[8-9]。《靈樞·經(jīng)脈》言：“足太陽(yáng)之別……實(shí)則鼽衄頭背痛，虛則鼽衄，取之所別也?！倍噙x大椎、雙肺俞、雙膏肓、雙腎俞、檀中、大椎等穴位[10-12]。7 d貼敷1次，4～6次為1個(gè)療程。

另外，自然界的過(guò)敏介質(zhì)、天氣變化、空氣質(zhì)量等均影響該病的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸，應(yīng)盡量避免接觸過(guò)敏介質(zhì)，勤換衣被，佩戴口罩。素體陽(yáng)虛者注意保暖，順天應(yīng)時(shí)，還需放松心情，配合治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥。

3 驗(yàn)案舉隅

何某，男，18歲，2020年11月27日初診。主訴：反復(fù)噴嚏、流清涕3年，加重6 d。現(xiàn)病史：患者家屬訴3年前因受寒后咳嗽咳痰，伴鼻塞、流清涕、噴嚏，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作。6 d前因受寒出現(xiàn)噴嚏、流清涕加重，伴鼻塞，夜間較重，影響睡眠，晨起鼻癢，頭暈頭痛，精神欠佳，無(wú)惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、汗出等不適，無(wú)口苦口干，學(xué)習(xí)時(shí)注意力難以集中，食欲不佳，寐差，夜間易醒，打鼾，張口呼吸，大便溏，每日2 次，小便正常，平素畏寒。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈弱。既往有“鼻竇炎”“中耳炎”病史。中醫(yī)診斷：鼻鼽，肺腎陽(yáng)虛證；西醫(yī)診斷：變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎；鼻中隔偏曲；腺樣體增生。應(yīng)用中藥內(nèi)服結(jié)合穴位貼敷治療，藥物組成：淫羊藿15 g，鎖陽(yáng)15 g，白蒺藜9 g，白芷9 g，烏梅15 g，枸杞子20 g，桑椹 20 g，白芍9 g，細(xì)辛5 g，白術(shù)20 g，防風(fēng)9 g，黃芪 30 g，天麻9 g，炮附子5 g，山楂9 g，甘草6 g。5劑，水煎服，早晚分服。穴位貼敷：取藥粉加入麻油、凡士林，調(diào)和至適當(dāng)濕度，取桂圓核大小于輔料中心位置，貼于大椎、雙肺俞、雙膏肓、雙腎俞、檀中、大椎穴位上，貼1～2 h，若有不適，可提前取下，7 d后復(fù)診并再次行貼敷治療。

2020年12月4日二診：患者自訴噴嚏、流清涕較前好轉(zhuǎn)，鼻塞、鼻癢明顯好轉(zhuǎn)，仍有頭暈頭痛，精神尚可，學(xué)習(xí)時(shí)注意力有所改善，食欲一般，寐一般，大小便正常。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)。在原方基礎(chǔ)上，減黃芪為20 g，減桑椹為10 g，去山楂，余不變，7劑，煎服法同前，貼敷藥物及穴位同前。

2020年12月11日三診：噴嚏、流清涕明顯好轉(zhuǎn)，鼻塞、睡眠及鼻癢好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈頭痛，精神可，學(xué)習(xí)時(shí)注意力集中，食寐可，大小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩。在二診方基礎(chǔ)上，加人參10 g，減淫羊藿為10 g，鎖陽(yáng)為10 g，烏梅為10 g，去天麻、白芍、防風(fēng)，余不變，7劑，貼敷藥物及穴位同前。后又復(fù)診三次，續(xù)以前方加穴位貼敷鞏固治療，后隨診3個(gè)月后癥狀消失，囑患者每年三伏天、三九天均行一個(gè)療程的穴位貼敷，以預(yù)防發(fā)作。

按：患者表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎的典型癥狀：噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻癢，結(jié)合患者素體畏寒及其母親有過(guò)敏性鼻炎的病史，可診斷為鼻鼽，變態(tài)反應(yīng)性鼻-鼻竇炎，辨證屬肺腎虛寒證。一診以溫陽(yáng)祛風(fēng)湯去蛇床子加白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、天麻、炮附子、山楂、甘草治療，方中附子溫陽(yáng)，白術(shù)、黃芪補(bǔ)肺脾之氣，防風(fēng)、天麻祛風(fēng)散寒止痛，山楂開(kāi)胃消食，諸藥共用，溫陽(yáng)與補(bǔ)益肺腎并重，兼以散寒補(bǔ)脾。二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，黃芪減為20 g，桑椹減為10 g，去山楂。三診在二診基礎(chǔ)上，加人參補(bǔ)益本虛，減淫羊藿、鎖陽(yáng)、烏梅用量，去天麻、白芍、防風(fēng)等。諸藥共用，補(bǔ)益肺腎，扶正固本。